彩色多普勒超声检测亚临床肝肾综合征的临床价值

【摘要】目的探讨彩色多普勒超声检查在诊断亚临床肝肾综合征(p r e c l i n i c a l h e p a t o r e n a l s y n d r o me，HR S)中的应用价值。方法应用多普勒超声检测肾功能正常的肝硬化代偿期患者和肝硬化失代偿期患者的肾动脉(主肾动脉、段动脉、叶间动脉)血流动力学指标，并检测尿中N一乙酰一B—D氨基葡萄糖苷酶(NA G)活性，与正常健康者对照。结果代偿组各节段动脉收缩期峰值流速(P S V)、舒张期流速(E D V)、阻力指数(R 1)与对照组比较无统计学差异(P>0．0 5)。失代偿组以上各血流指标与对照组和代偿组比较有明显差异(P(O．0 5)。失代偿组尿NA G值与其他两组比较差异显著(P．0 5)。以尿NA G值大于对照组±3 S为亚临床肝肾综合征的诊断标准，失代偿组中7 0％可诊断为亚临床肝肾综合征，并RI值均大于0．7；而R I>O．7的患者中6 3．6可诊断为亚临床肝肾综合征。结论肝硬化病程进展中，肾血流动力学逐渐发生变化，失代偿组中有许多亚临床HR S患者。多普勒超声能敏感、客观地反应肾脏血流动力学的改变，对亚临床HR S的诊断有重要价值。

【关键词】  彩色多普勒超声   亚临床肝肾综合征   尿N一乙酰一口一D氨基葡萄糖苷酶

肝硬化患者在血肌酐、尿素氮升高之前(即临床诊断为肝肾综合征之前)，就已经存在。肾小球滤过率和肾血流量的下降，称为亚临床肝肾综合征(HR S)，常规的肾功能检查不能识别。亚临床HR S在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱因下，很快发展成H R S_1_。 R S肾损害是功能性的，早期识别和恰当治疗，可能逆转所引起的肾功能衰竭。本研究通过多普勒超声能无创地监测肝硬化患者肾血流的情况，来评估彩色多普勒超声对于亚I临床HR S的诊断价值。

资料与方法

1．研究对象

选取2 0 0 8年8月～2 0 0 9年8月我院门诊健康体检者及住院患者共9 O例。其中对照组3 O例，男女各1 5例，均为门诊健康体检者，年龄2 8～6 O岁，平均4 2．5岁。肝硬化代偿组及肝硬化失代偿组各为3 O例，男女各1 5例，均来源于住院患者，前组年龄3 O～6 2岁，平均4 5．1岁，后组年龄3 2～6 4岁，平均4 5．8岁。所有肝硬化患者尿常规及肾功能正常，并经实验室及临床确诊为乙肝后肝硬化，排除高血压、糖尿病、肾病病史。

2．仪器与方法

采用惠普HD1 1与I U2 2彩色超声诊断仪，探头频率3．5 MHz，检查者取侧卧位，取冠状切面，清晰显示各级肾动脉，脉冲多普勒取样框分别置于动脉内(主肾动脉、段动脉、叶间动脉)，取样容积2mm，声柬与血管夹角<6 O。，测量收缩期峰值流速(P S V)、舒张末期流速(E D V)，计算阻力指数RI(P S V—E DV／P S V)。测量3个多普勒频谱，取其均值。将左右肾动脉血流参数合并计算，取其均值代表每例。肾动脉血流参数。尿N一乙酰一B—D氨基葡萄糖苷酶(N A G)活性测定在患者入院当E t禁荤食，停用药物后次日留尿。试剂氨硝基氨基苯基葡萄糖苷由天津药品研究所提供。速率法测定尿中N A G活性。

3．统计学处理

所有计测数据以均数±标准差表示，应用S P S S1 2．0统计软件进行统计学分析。计量资料组间比较采用成组设计多个样本比较的秩和检验。P％0．0 5为差异有统计学意义。

结果

1．彩色多普勒超声检查结果(表1)肝硬化失代偿组肾内血流稀疏，与肝硬化代偿组和对照组比较，不同节段肾动脉各血流参数值均有显著性差异(P<0．0 5)，动脉阻力指数(R I)显著高于肝硬化代偿组和对照组。

2．尿NAG检查结果肝硬化失代偿组尿NAG值(3 7．8±2 6．3)U／L，明显高于对照组(6．4±3．2)U／L与代偿组(1 1．9±5．6)U／L，失代偿组与对照组和代偿组比较差异显著(P．o 1)。肝硬化代偿组尿N A G值高于对照组，但两者间比较无明显统计学差异(P>o．0 5)。以大于对照组r±3 S为异常，作为早期。肾损害指标，诊断亚临床肝肾综合征，则尿NAG异常者肝硬化代偿组3例(1 0)，失代偿组2 1例(7 O)。

3．肾血流动力学与尿NAG关系(图1)肝硬化失代偿组2 1例尿NAG异常的主肾动脉R I均大于0．7。R I大于0．7以上病例共3 3例，其中肝硬化代偿组8例(2 4．2％)，失代偿组2 5例(7 5．8)，而失代偿组2 5例病例中2 1例(8 4)尿NAG异常。上I骞1：肝硬化代偿组主肾动脉RI一0．6 5，NAG值1 2．6 U／I；下图：肝硬化失代偿组主肾动脉RI一0．7 1，NAG值3 0．2 U／I图l肝硬化代偿组与失代偿组主肾动脉脉冲多普勒超声图

讨论

肝肾综合征是慢性肝病和晚期肝功能衰竭患者的严重并发症，以肾功能衰竭、动脉循环显著差异和内源性血管活性系统激活，肾动脉显著收缩导致肾小球滤过率降低为特征。An g e l i P等认为HRS是全身血流动力学障碍的极端表现和最严重后果。一旦发生肝肾综合征，治疗相当困难，预后差，3个月病死率8 O～1 0 0％。故利用各种敏感指标检测肾功能的轻微改变，及早识别亚临床肝肾综合征，可为肝肾综合征的早期预防和治疗提供依据一。

本研究结果表明，随着肝硬化程度的增加，肾内血流稀疏，各节段肾动脉的R I值升高，肾血管收缩明显，肾脏血流阻力增加，肾脏血流灌注明显减少。尿NAG是反映肝硬化患者早期肾损害的敏感指标J，当尿常规、血肌酐和尿素氮正常时即可出现增高表现。本组病例中，代偿组尿NAG较正常组有所升高，但两者间无统计学差异。失代偿组尿N A G值明显升高，

与其他两组比较差异有显著性，且7 o的病例可诊断为亚临床HR S。由此可见，在失代偿期中有许多亚临床HR S患者。彩色多普勒超声血流动力学显示，尿N A G异常者均有R I的增高，随着肝硬化由代偿期至失代偿期的发展，RI值逐渐增高，失代偿组8 3．3的患者肾动脉R I>0．7，其中8 4的患者可诊断为亚临床HRS，而R I>0．7的患者中6 3．6％可诊断为亚临床HRS。本研究结果表明，RI的升高与亚临床HRS的诊断存在良好的相关性。测定肾动脉R I可以直接而真实反映肾小球滤过率和肾血流量的状态。本研究结果与肝肾综合症的病理生理改变一致，表明多普勒超声对肝硬化患者肾脏血流的检测和分析可以客观、

敏感地评价肾血流动力学紊乱情况。本研究确定了生化指标与肾动脉血流动力学参数的相关性，也进一步明确了彩色多普勒超声对亚临床HRS诊断的重要意义，为临床医师早期识别、采取恰当的治疗措施提供了敏感性指标，对控制病情及改善预后十分重要。

结论

随着肝硬化由代偿期至失代偿期的发展，肾动脉阻力指数R I逐渐增高。测定肾动脉R I可以直接真实反映肾小球滤过率和肾血流量的状态，为亚临床HR S的早期诊断与治疗提供依据。