脑性瘫痪伴临床下癫痫样放电临床特征分析

[摘要] 目的探讨脑性瘫痪患儿伴发临床下癫痫样放电的临床特征及相关危险因素。方法对2004年1月一2007年12月期间在青岛市残疾儿童医疗康复中心治疗的279例脑瘫患儿进行详细的病史采集、脑电图及影像学检查，认知功能评定，分析不同类型脑瘫患儿临床下癫疴样放电的伴发率及脑电图表现，采用Lo西stic逐步回归分析显示认知水平、影像学改变、新生儿期惊厥史、出生胎龄及合并症等因素，对脑瘫伴发临床下癫疴样放电的影响。结果18．64％(52／279)的脑瘫患儿伴发了临床下癫疴样放电，痉挛型偏瘫患儿的发生率最高(36．36％)，四肢瘫患儿最低(6．25％)。所有脑瘫类型均以局灶性或多灶性放电占多数。不同DQ／IQ水平局灶性与全面性放电的比例差异无统计学意义。皮层损伤及存在合并症是脑瘫伴发临床下疴样放电的危险因素，而认知水平、新生儿期惊厥史及出生胎龄与之无明显关系。结论脑性瘫痪常伴发临床下癫疴样放电，尤其见于痉挛型偏瘫，以局灶性或多灶性放电多见。皮层受损及存在合并症对脑瘫伴发临床下疴样放电有预测价值。

[关键词]   脑性瘫痪； 临床下癫疴样放电； 相关危险因素； 预测

 临床下痫样放电(subclinical epileptiformdischarges，’SEDs)是指仅有脑电图上的癫痫样放电而不引起临床可见的癫痫发作。脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿常伴发SEDs，SEDs会导致皮层神经元死亡【n，从而加重基础脑损伤，影响脑瘫患儿运动、认知等功能的恢复，导致预后不良。由此，我们就脑瘫患儿伴发SEDs的l临床特征及相关危险因素进行了初步探讨，并和脑瘫伴发癫痫相比较，为脑瘫患儿伴发SEDs的早期预测和预防、及时诊断并有效地干预治疗提供参考。

1资料和方法

1．1 一般资料2004年1月至2007年12月在我院康复中心治疗的脑瘫患儿，根据我国脑瘫分类标准12J，279例诊断与分型明确者为研究对象，其中男198例，女8l例；年龄6个月～10岁，平均(24．85±19．62)个月。痉挛型脑瘫182例(65．23％)，其中双瘫112例(61．54％)，四肢瘫48例(26．37％)，偏瘫22例(12．09％)，不随意运动型58例(20．79％)，混合型29例(10．39％)，失调型10例(3．58％)。伴发SEDs52例，男31例，女21例，年龄6个月～lO岁(中位值2岁5个月)；伴发癫痫57例，男41例，女16例，年龄6个月～9岁(中位值2岁4个月)。既SEDs又无癫痫者为对照组，共170例，男126例，女44例，年龄7个月～10岁，平均为(25．15±19．87)个月。SEDs组、癫痫组与对照组性别及年龄构成比差异无统计学意义(P>0．05)。合并症包括小头畸形、皮质肓、听觉障碍、言语障碍、染色体核型异常等。

1．2癫痫和SEDs的诊断 由神经康复专、lk医师对所有患儿进行完整的病史资料询问，包括围产期病史、癫痫发作史、运动及智能发育状况等，并进行全面的神经发育学评定。所有患儿均进行1次或1次以上常规脑电|冬l(EEG)检查，采用自然睡眠或10％水合氯醛药物睡眠两种状态描汜，由同一位脑电专职陕师进行脑电图分析，记录癫痫样放电(尖波、棘波、棘慢波、多棘慢、尖慢波等)检出情况，并根据分布特点分为局灶性或多灶性、全面性和高度失律癫痫样放电i类。癫痫的诊断标准：至少具有2次及2次以上的临床发作，不包括新生儿期的发作。SEDs的诊断标准：仅有脑电图上的癫痫样放电而不引起临床可见的癫痢发作。

1．3影像学检查与诊断所有患儿至少有过1次脑CT和(或)脑MRI检查，收集影像学检查原片，由影像学和脑瘫专家共同进行影像学诊断。根据病变分布特点，将影像学异常分为皮层区受损、白质区或深部灰质受损、皮层区合并白质区或深部灰质受损三种情况。

1．4认知功能评定对4岁以内的脑瘫患儿采用Gesell发育量表，评价发育商(DQ)，4岁以上的患儿采用中国修订版韦氏儿童智力量表(ChineseModification of Wechsler Intelligence Scale for Chil．dren，WISC．RC)评测患儿的智商(IQ)，DQ／IQ水平分级标准：正常DQ≥85分或IQ≥80分；边缘DQ=75～84分或IQ=70—79分；轻度低下DQ=55～74分或IQ=55—69分；中一重度低下DQ(IQ)<55。

1．5统计学分析采用SPSS 13．0统计软件进行数据分析，卡方检验进行组间的差异比较。采用Logistic逐步回归分析出生胎龄、新生儿期惊厥史、DQ／IQ水平、影像学改变、合并症对伴发SEDs及合并癫痫的影响效应。

2结果

2．1 脑瘫伴发SEDs及合并癫痫的发生率279例中伴发SEDs 52例，发生率为18．64％，在无癫痢发作的腩瘫患儿中占23．42％(52／222)。不同类型脑瘫患JLSEDs的发生率差异有统计学意义，痉挛型偏瘫患儿最高，四肢瘫患儿最低(x2=21．255，P<0．01)。279例中合并癫痫57例，发生率为20．43％．不同类型脑瘫患儿癫痫的发病率差异亦有统计学意义，四肢瘫患儿最高，不随意运动型脑瘫患儿最低(x2=21．040，P<0．01)。见表1。

2．2脑电图、影像学改变及认知功能测查结果279例脑瘫患儿中EEG表现为癫痫样放电97例(占34．77％)。伴癫痢的57例脑瘫患儿中，EEG癫痫样放电45例(占78．95％)，在这45例患儿中，痉挛型四肢瘫、双瘫、偏瘫、不随意运动型、混合型、失调型脑瘫局灶或多灶性放电占本型涧样放电比例依次为10／22、8／12、4／4、2／3、3／3、1／1．除痉挛型四肢瘫局灶性或多灶性放电与高度失律同样多外，其他脑瘫类型局灶性或多灶性放电占多数。不伴癫痫的222例脑瘫患儿中，EEG癫痫样放电52例(占23．42％)，明显低于伴发癫痫患儿的脑电图痢样放电率(x2=61．652，P<0．001)。在这52例患儿中，痉挛型双瘫、偏瘫、四肢瘫、不随意运动型、混合型、失调型脑瘫局灶或多灶性放电占本型痢样放电比例依次为23／3l、8／8、2／3、3／4、4／5、1／1，所有脑瘫类型均表现为局灶或多灶性放电。

279例脑瘫患儿中，颅脑影像学异常236例(占84．59％)，伴SEDs 47例(47／52，90．38％)，伴癫痫52例(52／57，91．23％)，两者均无异常者137例(137／170，80．59％)，三组患儿颅脑影像学异常率差异无统计学意义(x2=5．354，P>0．05)。根据影像学异常分布特点，伴癫痫组皮层伴／不伴皮层下损伤38例，单纯皮层下损伤14例；伴SEDs组皮层伴／不伴皮层下损伤21例，单纯皮层下损伤26例；对照组皮层伴／不伴皮层下损伤35例，单纯皮层下损伤102例。与对照组相比，皮层伴／不伴皮层下受损的脑瘫患儿较单纯皮层下

受累者更易伴发癫痫(x2=35．920，P>0．001)，亦更易伴发SEDs(x2=6．051，P<0．05)。

DQ／IQ测验结果显示，279例脑瘫患儿中，正常一边缘水平者138例，其中10例(7．25％)伴发癫痫，25例(18．12％)伴发SEDs；轻度低下者70例，其中15例(21A3％)伴发癫痫，14例(20．00％)伴发SEDs；中～重度低下者7l例，其中32例(45．07％)伴发癫痢，13例(18．31％)伴发SEDs。DQ／IQ低下患儿更易伴发癫痫(X2=44．174，P<0．001)，且中～重度低下者较轻度低下者癫痢伴发率更高(x2=9．591，P<0．01)。不同DQ／IQ水平的脑瘫患儿SEDs的发生率差异无统计学意义(X2=3．434，P>0．05)。222例不伴癫痫的脑瘫患儿中，DQ／IQ为正常～边缘水平128例，其中25例(19．53％)伴发SEDs；轻度低下55例，其中14例(25．45％)伴发SEDs；中～重度低下39例，其中13例(33．33％)伴发SEDs，不同的DQ／IQ水平SEDs的发生率差异无统计学意义(x2=3．343，P>0．05)。但本组资料显示，随着DQ／IQ水平的下降，SEDs发生率有逐渐升高趋势。不同DQ／IQ水平组SEDs均为局灶或多灶性放电占多数，正常一边缘水平者、轻度低下者、中一重度低下者局灶或多灶性放电与全面性放电包括高度失律的比例依次为20／5、1l／3、10／3，三者差异无统计学意义(X2=0．049，P>0．05)。

2．3脑瘫伴发临床下痫样放电和癫痫的危险因素单因素Logistic逐步回归分析脑瘫伴发SEDs的危险因素见表2。皮层损伤、存在合并症是脑瘫伴发SEDs的危险因子(P<0．05，OR>1)。DQ／IQ水平、新生儿期惊厥史、出生胎龄与伴发SEDs无明显关系(P>0．05)。

同样的方法分析脑瘫伴癫痫的危险因素，OQ／IQ水平低下、皮层损伤、新生儿期惊厥史、存在合并症是脑瘫伴发癫痫的危险因子(尸<0．05，OR>1)，而出生胎龄与伴发癫痫无明显关系(P>0．05)。

3讨论

国内外学者研究分析脑瘫的脑电图表现，癫痫样放电占30％～60％t3)，痉挛型偏瘫患儿癫痫样放电更多见(50．82％)141，在无癫痫发作的脑瘫患儿中SEDs的发生率为19．57％～38．6％，局灶或多灶性放电占多数【跏。本组患儿中EEG表现为癫痫样放电占34．77％(97／279)，在不伴癫痢的脑瘫患儿中，SEDs占23．42％(52／222)，与文献报道一致。痉挛型偏瘫患儿SEDs的发生率最高，双瘫次之，四肢瘫患儿最低。而痉挛型四肢瘫患儿癫痫的发病率最高，不随意运动型最低。痉挛型四肢瘫脑损伤较重，多合并小头畸形、智力低下等，在各型脑瘫中癫痫首发年龄最早，癫痫合并率亦最高川，故本组中其合并癫痫者多，伴发SEDs者相对较少。伴癫痢组除痉挛型四肢瘫局灶性或多灶性放电与高度失律同样多外，其他脑瘫类型均显示局灶性或多灶性放电多见。此与痉挛型四肢瘫合并癫痫者脑损伤更重，发作类型多为痉挛发作，脑电图多表现为高度失律有关。伴SEDs组所有脑瘫类型均以局灶或多灶性放电占多数，不同DQ／IQ水平亦表现为局灶或多灶性放电占多数，且不同DQ／IQ水平局灶或多灶性放电与全面性放电的比值差异无统计学意义。SEDs虽无临床可见的发作，但应加强此类患儿的临床追踪。Jasejalll认为，痫样放电的皮层神经元中Ca2+浓度升高，对兴奋毒性谷氨酸盐(excitotoxic glutamate)有非正常反应，导致了这些神经元的死亡。这种损害进一步加重了脑瘫患儿已经存在的皮层损伤，导致预后不良。国外学者做了一些临床试验，旨在治疗或抑制脑瘫患儿发作间期的痴样放电，结果他们的认知和行为问题有了明显的改善，提出把抑制痫样放电作为改善脑瘫患儿预后的综合管理计划中的重要一项[sl。故对脑瘫患儿应常规进行EEG评价，对脑电图有频繁癫痫样放电者，应进行仔细的神经心理学评估，最好在录像脑电图监测下进行，若存在持续或大量癫痫样放电引起明显的认知损伤，则不论

临床是否有癫痫发作，均应考虑以抑制癫痫样放电为目的的治疗[31。国外研究报道，脑瘫患儿伴发癫痫的高危相关因素是低出生体重、新生儿期惊厥史、1岁内首次发作情况、癫痫家族史、脑瘫严重程度、智力低下和影像学脑结构异常情况【9。1”。国内学者报道分娩时病理因素、新生儿期惊厥史、智力低下、影像学显示皮层受损是伴发癫痫的高危因素m。本组资料显示影像学有皮层受损、存在合并症是伴发临床下痢样放电的危险因素，而新生儿期惊厥史、认知水平低下、皮层受损、存在合并症是伴发癫痫的危险冈素。伴发癫痫组较SEDs组有更多的预测因素。．

本研究中脑瘫伴发SEDs患儿的影像学检查的异常率高于对照组(90．38％VS 80．59％)，尽管两组间的差异无统计学意义，但是伴SEDs组显示了更多的影像学异常表现。而皮层损伤比皮层下损伤明显增加r SEDs的风险，提示影像学检查对脑瘫伴发SEDs，有一定的预测价值。脑瘫患儿易合并小头畸形、言语障碍、皮质盲、听觉障碍等，这些均提示脑损伤较重，本组研究显示，存在合并症能增)JIISEDs的风险。SEDs可导致皮层神经元死亡。并引起认识和行为问题引，从而加重基础脑损伤，使脑瘫患儿预后不良。本组资料显示，不伴癫痫的脑瘫患儿中随着DQ／IQ水平下降，SEDs发生率逐渐升高，伴SEDs组DQ／ID水平中～重度低下者高于对照组(25．oo％vs 15．29％)，尽管差异无统计学意义，但伴SEDs组存在更多的中～重度认知水平低下。伴癫痫组患儿认知水平普遍低下，中～重度低下者占半数以一H32／57，56．14％)，严重的认知功能障碍更常见于痉挛型四肢瘫的患儿，DQ／IQ低下预示其伴发癫痫的危险性增高，与文献报道一致。本研究提示，脑性瘫痪常伴有SEDs，尤其见于痉挛型偏瘫和双瘫，以局灶性或多灶性放电多见。不同DQ／IQ水平局灶性与全面性放电的比例差异无统计学意义。皮层受损及存在合并症，对脑瘫伴发SEDs有预测价值。脑瘫患)LSEDs的预后、治疗药物的选择、治疗效果等问题，国内外还缺乏大样本的跟踪调查研究，临床研究者还有很多工作要做。