慢性乙型肝炎临床和肝组织学诊断的对比分析

【 关键词】   肝炎 ，乙型 ， 慢性 ； 诊断； 病理学 ， 临床

目前 ，我 国对于慢性 乙型肝炎 ( C HB )的诊 断仍兼顾2 0 0 0 年病 毒性肝炎 防治方案[1]，临床上 将慢 性肝 炎分为轻、中、重 3 度 ， 对于治疗前全面地 评估 病 睛、判 断预后并合理选择抗病毒药物有一定的指导意义 ，但临床上依据 C   H   B分度结果常与病理学诊 断不相符合。我们对 1 3 7 例住 院的 C H B患者临床及病理学 资料进行 了比较分析 ， 旨在进一步加强治疗 前对病情的正确评估 。

一、 资料 与方法

1 ．病例选择及剔除标准 ： 2 0 0 6 年 3 月 一 2 0 0 7 年 5 月以“ C HB ”诊断人住我院、并经过肝脏 活体组织检查确诊的患者 共 1   3 7 例 。人院前均未接受抗病 毒治疗 ，3 月内未接 受降酶治疗 。剔 除病例为同时或重叠感染其他 嗜肝病毒者、 应用损害肝脏药物者 、长期酗酒者 、肝穿刺标本不足 1 ． 5   c m 者。诊断符 合 2 0 0 5 年《慢性 乙型肝炎防治指南》[2]。

2 ． 肝功能检查 ： 入 院后即行肝功能及病毒学检查 ，生物化学检查采用美国 A b b o t t 公司生产的全 自动生物化学分析仪 ；蛋 白电泳采用 琼脂糖 电泳法 ， 应用 He l e n a 全 自动电泳  凝血酶原时问 ( P T ) 采用凝固法 ， 应用 日 本 S y s me x C A 一5 5 0 血凝仪 ； HB V标志物采用 E L I S A法 ， 仪器为 K H B S T 3 6 0酶标仪；H B V   D N A定量采用 P C R法 ，仪器为美 国MJ 公司生产的 O P T I C O N基因扩增仪 ，试剂为深圳 匹基公司提供 。

3 ．组织学检查 ：全部病例同时行肝 穿刺检查 ，术前均无穿刺禁忌证 、经 B超定位并确定穿刺深度 ，采用 1 6 G穿刺针 ( 德国 B r a u n 公司产品 )负压 吸引获取肝组织 ，经 4 ％甲醛 固定 ， 石蜡包埋， 做 5   m连续切片 ， H E 及 Ma s s o n 染色 ，内部结构至少包含 3 个汇管区 ，经 由同一病理 医生 阅片 。诊断遵循 2 0 0 0 年 西安 会议修定的病毒性肝炎防治方案… ，炎症分级 G O ～G 4 、 纤维化分期 s 0 ～ s 4 。 C H B 活动度： 轻度 G l ～G2 、S O ～S 2 ， 中度 G3 、S 1 ～S 3 ，重 度 G 4 、S 2 ～S 4 。

4 ． 影像学检查 ：全部病例均行腹部超声检查 ，采用美国 A T L公司生产的 3 5 0 0 彩色多普勒超声仪 。

5 ．统计学处理 ： 采用 S P S S t 3 ． 0 软件 ： 计量资料符合正态分布的以 2 - ±   表示 ，多组 比较采用单 因素方差分析 ；不符合正态分布 的以中位数 ( 范 围) 表示 ， 采用 K r u s k a l — Wa l l i s检验方法分析 。

二 、结 果

1 ．一般资料 ： 男性 1 0 9 例 ， 女性 2 8 例 ， 年龄 1 0 - 5 5 岁 ，平均年龄 ( 2 8 ． 7± 1 0 ． 0 )岁 ，男女之 间的年龄无明显差异。有明确乙型肝 炎病 史者 9 5 例 ( 6 9 ． 3 ％) 。有 明确 乙型肝炎家族史者 5 1例 ( 3 7 ． 2 ％) 。

2 ． 组织病理学资料 ： 全部病例肝 穿术后均无并发症 。获取肝组织标本长度 1 ． 5 ～4 ． 0   c m。组 织病理学诊断 ： C H B1 3 5 例 、肝硬化 2 例 。1 3 5 例 C HB中， 轻度 l 1 2 例 ( 8 3 ． 0 ％ ) 、中度 2 1 例 ( 1 5 ． 6 ％) 、重度 2 例 ( 1 ． 5 ％) 。

3 ．临床资料： 1 3 7 例患者 中有明显症状者 5 8 例 ( 4 2 ． 3 ％ ) ，有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病体征者 6 O 例 ( 4 3 ． 8 ％) 。1 3 l 例患者 A L T增高 ， 平均 ( 2 0 2 ． 0 ±1 9 9 ) U ／ L ； l 1 4 例患者 A S T增高 ， 平均 ( 1 1 8 ． 4 ±8 8 ． o )U ／ L ； 3 3 例患者总胆 红素增高 ，平均 ( 3 2 ． 8 8±l 3 ． 6 5 )u m o l ／ L ；l 1 0 例患者 H B e A g阳性( 8 0 ． 3 ％) ； 1 2 7 例 患者 HB V   D N A阳性 ( 9 2 ． 7 ％) ， 为 ( 4 ． 0 2 ～8 ． 6 9 ) l o g 1 0 拷贝 ／ m r ，平均 ( 6 ． 8 9± 1 ． 0 9 ) 1 O g l O 拷贝 ／ m l 。严格依据西安会议所修订的病毒性肝炎 防治方案 【 l 】 ，综合症状体征、实验室及影像学资料 ， 临床诊 断：C H B   1 3 4 例 、 肝硬化 3 例。C HB l 3 4 例 中，轻度 7 8 例 ( 5 8 ． 2 ％ ) 、中度 5 4 例( 4 0 ． 3 ％) 、重度 2 例 ( 1 ． 5 ％) 。

4 ．病理诊断与临床诊 断的符合率 ：( 1 )C HB的临床、病理诊断符合率：临床诊断 C H B   1 3 4 例 ，l 例经超声检查确诊为肝硬化 ， 病理诊断 C H B 为 1 3 5 例 ， 诊断符合率为9 9 ． 3 ％ ；临床诊 断为肝硬化的 3 例 中，病理诊断肝硬化 2 例 ，另 l 例病理诊断为 中度 C H B 。 ( 2 )C HB临床分度与病理 的诊断符合率 ：临床诊断 C H B轻度 7 8 例 中， 病理诊断符 合 7 5 例 ， 其余 3 例诊断为 C HB中度 ，C H B临床诊断轻度与病理诊 断符合率为 9 6 ． 2 ％；临床诊断 C HB中度 5 4 例 中，病理诊断符合1 6 例 ，其余 3 7 例诊断为 C H B轻度、l 例诊断为 C H B重度 ，C H B临床诊 断中度 与病理诊断符合率为 2 9 ． 6 ％；临床诊断C H B重度 2 例 中，病理诊断符合 1 例 ，另 l 例诊断为 C HB中度。临床病理总体诊断符 合率为 6 8 ． 7 ％ ( 9 2 ／ 1 3 4 ) 。临床诊断 C HB中度患者与病理诊断符合最低。

5 ． 病理学炎症分级与生物化学指标的关系 ： 对 l   3 4 例C H B患者按病理学 G1 ～G 3 分 3 组 ( G 4 组仅 3 例 ， 未进行统计分析 ) 。A S T、Y 谷氨酰转肽酶 、Y 球 蛋白在 G l ～G 3组逐渐增高 ，白蛋 白逐渐降低 ，A L T在 G 2 及 G 3 组均明显高于 G 1 组 。各组 间碱性磷酸酶 、总胆红素、胆碱 酯酶 、凝血酶原时间差异 无统计学意义 ， 见表 l 。

6 ．病理学纤维化分期与生物化学指标的关系 ： 对 1 3 4 例C H B 患者按病理学S 0 - $ 3 分4 组 ( s 4 组仅2 例未进入统计 ) 。AL T、AS T在 S 0 -$ 3 组 逐 渐增 高 ，自蛋 白逐 渐 降低 ， Y 谷氨酰转肽酶在 S 2 及 S 3 组均高于s 0 组，白蛋 白、 Y 球蛋 白在S 3 组与其他比较 ，差异均有统计学意义。各组间碱性磷酸酶、 总胆红素 、 胆碱酯酶 、 凝血酶原时问差异无统计学意义 ，见表 2 。

三 、讨 论

C H B临床分度是医生临床诊断和治疗 的重要依据。但是 ，由于 C H B患者 的症状、体征、检验及影像学资料的复杂和不一致性 ，使得 C   HB的临床分度有 时难 以准确判定 。本组病例年龄较轻， 男性居多， 有明确症状体征者不足半数。肝 功能损害 以酶学增 高为 主要临床表现 ，绝大多数患者呈H B V的活跃复制状态。患者均以 C H B 人院 ， 人 院后临床确定诊断 C H B   1 3 4 例，组织学诊断 C H B  1 3 5 例 ， 提示 CHB临床诊断与病理学诊断符合率较高。另 3 例临床明确诊断为肝硬化的患者 ，病理诊断肝硬化者 2 例 ，另 l 例病理诊断为中度 C HB ，考虑为取样误差导致的肝硬化漏诊 。在 C H B的临床分度方面 ，病理与临床 的诊断总的符合率为 6 8 ． 7 ％，临床诊断 C H B中度患者与病理诊断符合最低 ， 仅为 2 9 ． 6 ％ 。黄海辉等口 ’ 的研究结果显示 ，临床诊断轻度的例数明显少于病理诊 断 ，临床诊断 中度 的例数明显 多于病 理诊断 ，与我们的研 究结 果相 似。C HB的临床分度为反映肝功能的损害程 度 ，除考虑生 物化学 指标之 外 尚需 综合影像 学等指 标 ，而病理学分度则主要依据炎症活动度 ( G)为主I l 1 ，两者 不一致可 能造成两者诊 断的差异性 。 目前各国慢性乙型肝炎防治指南『 2 ，   I 中均提到肝组织学有肝炎病变 ( ≥G 2 或 ／ 和≥s 2 ) ， 需用抗病毒治疗。C H B中度患者与病理诊断符合低，给临床医师在 C H B 治疗 ( 尤其是抗病毒)中带来困惑 ，建议在修改新指 南时 充分考虑这个 因素。

对于病理学 “ G 、 S ”与I 缶 床生物化学指标表现出了良好的相关性 ，但多数表现在 G≥2 及 S≥2 组与 G l 、S 0 或 S l组的 比较 ，因此 ，“ G 2 、S 2 ”除作为公认的抗病毒治疗指征外 ， 是否 也应考虑作为 “ C H B中度”的病理学界定标准?如此可能更符合临床方面的综合诊断 ，也符合 目 前国际最新指南提 出抗病毒治疗指征为组织学 “ ≥A 2 及 ( 或)F 2   的中重度 炎症及纤维化标准b 1 。