舒芬太尼复合右美托咪定妇科腔镜手术术后镇痛效果观察

【摘 要】  目的观察舒芬太尼复合右美托咪啶在妇科腔镜手术术后镇痛的效果。方法选择A S A I或Ⅱ级择期行妇科腔镜手术患者6 0例，随机均分三组：I组术后镇痛给予舒芬太尼1．5g·k g·d～，Ⅱ组舒芬太尼1．0 f i g·k g·d，Ⅲ组舒芬太尼l，0 g·k g·d一+右美托咪定1．0g·k g_。·d～。三组术后镇痛持续量2 m l／h，单次负荷剂量2 m l，锁定时间1 5 m i n，总容量1 0 0 m l。采用疼痛V A S评分评价三组术毕(T)及术后6 h(T)、1 2 h(T。)、2 4 h(T)与4 8 h(T s)疼痛程度及各时段自控镇痛按压次数，记录不良反应发生率。结果三组术后各时点疼痛V A S评分均<4分，T z-T s时Ⅱ组疼痛V A S评分显著高于I、Ⅲ组(P．0 5)；O～6 h、6～1 2 h、1 2-2 4 h时Ⅱ组自控按压次数明显多于I、Ⅲ组(P．0 5)。I组恶心呕吐发生率高于Ⅱ、Ⅲ组(P％0．0 5)。结论右美托咪定妇科腔镜手术术后镇痛可减少舒芬太尼使用量，同时降低其恶心呕吐的发生率，但心动过缓发生率增高。

【关键词】  右美托咪定  妇科腔镜手术  术后镇痛

右美托咪定是一种高选择性a肾上腺素能受体激动药，其选择性是可乐定的8倍Ⅲ，可用于I C U患者的镇静或麻醉辅助用药。本研究将其与舒芬太尼复合应用于妇科腔镜手术的术后镇痛，主要观察其减少舒芬太尼使用剂量以及不良反应发生率。

资料与方法

一般资料选择A S A I或Ⅱ级择期行妇科腔镜手术患者6 O例，年龄4 2~6 5岁，体重5 2~6 8 k g。排除标准：严重心肺功能障碍，心脏传导阻滞患者。随机均分为三组：舒芬太尼高剂量组(I组)，舒芬太尼低剂量组(Ⅱ组)和低剂量舒芬太尼+右美托咪定组(Ⅲ组)。

方法  人室后开放静脉通路，监测B P、H R、S p和P盯C 0 2；采用A 2 0 0 0型A s p e c t脑电监测仪，监测脑电双频指数(B I S)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0．0 5 m g／k g、舒芬太尼0．4／~g／k g、顺苯磺阿曲库铵0．2 m g／k g和丙泊酚2 m g／k g，行气管插管麻醉后机械通气，潮气量8 ml／k g，呼吸频率1 2次／分，吸呼比1：2，吸人氧浓度5 O，P盯C O维持在3 O～4 0m m Hg。麻醉维持：靶控输注丙白酚，血浆靶浓度3～4 t t g／m l，瑞芬太尼血浆靶浓度4～8 n g／ml，维持B I S 4 0~5 0。皮肤缝合结束时停止输注并连接镇痛泵开始镇痛，工组术后镇痛采用舒芬太尼1．5t t g'k g·d+格拉司琼6 mg／1 0 0 ml，1 I组采用舒芬太尼1．0 t t g·k g·d+格拉司琼6 mg／1 0 0 ml，Ⅲ组采用舒芬太尼1．0 t t g·k g·d+右美托咪定(批号：0 9 0 8 1 2 3 2，江苏恒瑞医药股份有限公司)1．0g·k g_。·d+格拉司琼6 m g／1 0 0 ml。三组镇痛泵持续量2 ml，单次负荷剂量2 ml，锁定时间1 5 m l‘n。

监测采用疼痛VA S评分记录三组术毕(T)及术后6 h(T 2)、1 2 h(T 3)、2 4 h(T 4)、4 8 h(T 5)疼痛程度，记录术后O～6 h、6～1 2 h、1 2~2 4 h、2 4~4 8 h的患者自控镇痛按压次数，并记录恶心呕吐、嗜睡、心动过缓、呼吸抑制等不良反应发生率。统计分析采用S P S S 1 1．0统计软件包进行统计分析，三组V A S评分比较采用单因素方差分析，患者自控镇痛按压总次数比较采用秩和检验，不良反应发生率比较采用F i s h e r确切率检验。

结果

三组患者一般资料差异无统计学意义。三组患者术后各时点V A S评分均小于4分，工、Ⅲ组各时点V A S评分组间组内差异无统计学意义。T z～T s时Ⅱ组V A S评分明显高于工、Ⅲ组(P<0．0 5)(表1)。O～6 h、6～1 2 h、1 2～2 4 h时Ⅱ组自控镇痛按压次数明显高于I、Ⅲ组(P．0 5)。

三组患者均未发生呼吸抑制。三组患者嗜睡发生率差异无统计学意义。I组恶心呕吐发生率明显高于Ⅱ、Ⅲ组(P．0 5)，Ⅲ组心动过缓的发生率明显高于工、Ⅱ组(P．0 5)(表2)。

讨论

妇科腔镜手术虽然切口小，但仍存在一定程度的术后疼痛，良好的术后镇痛能减轻应激反应。右美托咪定是一种高选择性肾上腺素能受体激动药，选择性与z、a肾上腺素能受体结合的比例为1 6 0 0：1，与z A R的亲和力为可乐定的8倍_1]，其半衰期也较可乐定短，分布半衰期大约为6 mi n，消除半衰期大约为2 h，药代动力学方面的可预测性更强。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感且无呼吸抑制，还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用。这可解释为什么在众多I临床研究中发现，围术期使用右美托咪定，能够减少阿片类药物的用量l_2]。

右美托咪定的镇痛作用主要是因为其作用于脑和脊髓的a z A R，抑制神经元放电，a A R激动药具有镇痛作用，有研究表明[4]脊髓及脊髓上、甚至外周的a z AA R及a。C A R均参与镇痛作用。一项对志愿者的研究提示右美托咪定有中度的镇痛作用，但其镇痛作用不是剂量依赖性的，在0．5#g／k g时，可达到明显的封顶效应[。A r a i n等l 8．。]的研究也得到类似的结果。但是对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究发现l 1，即使达到深度镇静程度，右美托咪定也不会产生镇痛作用。所以有人认为，虽然右美托咪定不能减轻疼痛强度；但能够减轻疼痛引起的不愉快情感。此外，镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等，在临床疼痛的治疗中，都起到一定作用。

本研究中Ⅲ组在术后各时点的V A S评分与工组相当，且两组各时点的V A S评分均低于Ⅱ组，说明两组的镇痛效果优于后者，同时说明右美托咪定能够减少阿片类药物的用量。

另据报道，大剂量的短效镇痛药如瑞芬太尼的使

表1三组患者各时点V A S评分(分，±s)

表 2 三组患者术后不 良反应[ 例 (   ) ]

用可引起痛觉过敏或痛觉耐受u卜]，而瑞芬太尼以其镇痛效果强，作用时间短而广泛应用于腔镜手术的麻醉。由于其诱发的痛觉过敏或痛觉耐受，使得术后阿片类药物的镇痛效果减弱。依靠加大阿片类药物的剂量不仅不能加强镇痛的效果，反而会增加不良反应的发生率，甚至是呼吸抑制。右美托咪定可能更适合应用于此类患者。

右美托咪定的应用减少了阿片类药物的用量，有报道应用右美托咪定可以降低术后恶4…2 1 8_吐的发生率口。在本研究中Ⅲ组基本无恶心呕吐的发生，但其嗜睡及心动过缓的发生率有所增加，尤其是心动过缓的发生率增加明显，其原因可能是本研究中所采用的右美托咪定的剂量并不是术后镇痛的最佳剂量。

综上所述，右美托眯定复合舒芬太尼应用于妇科腔镜术后镇痛，可以减少阿片类药物使用剂量，同时降低其恶心呕吐的发生率，但应用于术后镇痛的最佳剂量目前尚未明确。