<摘要> 目的 探讨颈动脉手术围术期的护理方法。方法 对27例颈动脉手术患者手术前做好心理护理及手术野的皮肤准备护理;术后做好体位护理、生命体征尤其是血压的监测、呼吸道的护理,注意引流液情况,严密观察患者神志、发音及肢体感觉运动功能的变化,尤其做好脑部并发症的观察。结果 本组无死亡。1例颅底巨大颈内动脉瘤术后第2天发生脑梗死,4例术后出现舌下神经损伤症状,无手术后出血及切口并发症。结论 颈动脉手术的成功除取决于手术医师娴熟的手术技巧外,围术期的护理尤其是术后体位护理、血压的监测、呼吸道的护理及脑部并发症的观察是患者顺利康复的保证。

    <关键词> 颈动脉;手术;护理

    颈动脉是供应颅内血供的主要动脉,因其特殊的解剖生理学特点,颈动脉手术具有较高的风险,围术期护理有其特殊性。我院2002年5月到2010年7月共收治颈动脉疾病患者27例,我科护理组配合手术精心护理,取得良好的临床效果。现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共27例患者,男23例,女4例,年龄9~84岁(平均48岁)。颈动脉外伤2例,颈部先天性动静脉瘘3例,颈动脉瘤4例,颈动脉体瘤4例,颈部肿瘤侵犯颈动脉7例,颈动脉粥样硬化狭窄7例。均手术治疗,手术方式有:颈动脉修补/吻合、颈外动脉结扎加血管瘤切除术、颈动脉瘤切除动脉重建术、肿瘤和颈动脉切除颈内动脉重建术、颈动脉体瘤剥除术、颈动脉内膜剥脱术。

    1.2 结果 本组无死亡; 1例术后脑梗死。为一84岁女性患者,颅底巨大颈内动脉瘤压迫咽部气道,行动脉瘤切除/移植自体静脉重建颈内动脉,术后第2天出现对侧肢体偏瘫。4例术后舌下神经损伤:均为颈部恶性肿瘤侵犯颈动脉,行肿瘤及颈动脉切除/颈内动脉重建,术后出现伸舌向术侧偏斜。

    2 护理

    2.1 术前护理

    2.1.1 心理护理 良好的心态和稳定的情绪对手术的成功和术后的康复至关重要[2]。颈动脉疾病种类较多,有的是颈动脉本身的疾病所致,如:颈动脉外伤、颈动脉先天发育异常、颈动脉瘤、颈动脉狭窄等;有的是肿瘤性疾病累及到颈动脉,如颈动脉体瘤、颈部肿瘤侵犯颈动脉等,这些都是致命或致残的疾病,手术难度大,危险性高,尤其术后可能出现致死或致残的脑部并发症。因此患者对手术存在恐惧感,担心费用高等因素,所以责任护士要耐心的与患者沟通给予安慰,讲解有关知识及注意事项,说明手术的必要性,对患者沟通时应避免将术后并发症及死亡情况过分强调,并向患者多列举我科成功的病例,以减轻患者的心理压力,正确认识疾病并积极配合治疗及护理,为手术的成功创造良好条件。

    2.1.2 做好术前准备 完善各项相关检查,充分了解患者的心肺肝肾的功能,了解颈动脉的情况,行颈动脉彩超、CT和/(或)CT血管造影(CTA)检查,特殊病例行磁共振血管造影(MRA)检查。有高血压或糖尿病患者,要控制血压及血糖,达到手术的要求;吸烟者要戒烟。术前1 d备血并做好面颈部及耳后的备皮,包括剃毛、清洗。术晨留置尿管。

    2.2 术后护理

    2.2.1 体位 全麻术后患者未清醒应去枕平卧位,术后头稍偏向患侧减少血管吻合口的张力,降低术后并发症,如出血、吻合口血栓。清醒后给予半卧位,有利于伤口引流及减轻颅内高灌注[1]。颈部适当制动,避免过度活动,导致伤口出血。保持引流管引流通畅,防止脱落,注意观察引流液的颜色、量及性质。鼓励早期活动,有助于减少肺部并发症和下肢血栓的发生。早期鼓励患者在床上活动四肢,变化体位,根据患者术后情况提早下床活动。

    2.2.2 监测生命体征 术后患者入监护室监护,给予心电监护,吸氧,观察患者的体温、心率、呼吸、血压、瞳孔的变化,术后应早期加强意识瞳孔的观察,瞳孔是反映意识的窗口,瞳孔小、对光反应灵敏度是及时了解患者有无颅内出血的有效手段。若患者术后4 h意识未见好转,应立即报告医生进一步检查[2]。血压控制尤其重要,收缩压控制在100~120mm Hg,舒张压控制在60~90 mm Hg,术后血压高可以使用硝酸甘油或硝普钠等降血压药物泵入控制血压,患者能进食后可改用口服降血压药物治疗。术后24 h~48 h血压常有波动,是神经系统并发症的好发时间,血压过高易引起脑出血,血压偏低可造成脑灌注不足并易发颈动脉吻合口血栓,导致脑缺血[3]。患者清醒后注意观察患者的神志、肢体活动及语言情况,以便早期发现术后有无出现脑梗死、脑出血等并发症,有1例患者术后出现兴奋、失眠、多语等症状, 1周后自行缓解,为术后脑过度灌注综合征,这种患者不需特殊治疗, 1~2个周多能自行缓解。

    2.2.3 药物治疗的护理 术后静脉点滴甘露醇125 m,l 2次/d, 3~5 d,降低颅内压,防止脑水肿。天气冷时可有结晶析出,应先溶解冷却后使用, 20~30 min内输入。术后酌情用抗血栓形成药物治疗,如低分子肝素钠(速碧林)014 ml或低分子肝素钙(赛博利)5000u皮下注射2次/d或Q12 h,静脉点滴低分子右旋糖酐、丹参川芎嗪注射液(血通)。用药期间,尤其使用肝素时,要注意观察患者有无出血倾向,如观察患者的皮肤、口腔黏膜,切口局部有无渗血及血肿,注射后针眼处,有无血尿、胃肠道出血,特别是引流管口周围及引流液的量、颜色,并抽血检测出凝血时间,调整抗凝药物的量或停用。

    2.2.4 预防感染 保持呼吸道通畅对预防肺部感染起重要因素。床边备气管切开包及吸引器,观察患者的呼吸频率、深度及血氧饱和度的变化。伤口敷料包扎不宜过紧,保持呼吸通畅。卧床患者协助翻身拍背,鼓励患者有效咳嗽、咳痰,痰液粘稠不易咳出时可行雾化吸入和/(或)静脉点滴化痰药物治疗,做好口腔护理并合理使用抗生素治疗。对于术后未清醒的患者或昏迷患者,听诊肺部呼吸音尤为重要,及时吸痰,保持呼吸道通畅。保持伤口敷料外观干燥清洁,及时更换敷料,引流管根据引流量的多少来决定拔除,一般2~3 d。