三级综合医院护理安全管理指标体系的研究

【 摘要 】   目的 研 制一套适合 医院 内部使用的护理安全管理指标体 系。 方法 在科 学界 定护理 安全相 关概念 的基础上 ， 通过文献 回顾 和 安 全 管 理 理 论 分 析 ， 按 照层 次 分析 法 ， 以Vi n c e n t 医 学框 架为 基 础 ， 识别 影 响 护 理 安 全 的 各级 因素 ， 通 过 小范 围专 家讨 论 认 证 ， 建 立 指 标 体 系初 步 方案 。采 用德 尔 斐 ( D e l p h i ) 法组 织 两轮 专 家 函询 ， 汇 总 专 家意 见 ， 确 定 指 标 命 名 和权 重 ， 建 立护 理 安 全管理 指 标 体 系。 结 果 研 制 了一 套 由组 织 管理 因素 、 背 景 环境 因素 、 护 理 人 员 因 素 、 患 者 因素 、 陪伴 因素 5 项 一 级 指 标 、 l 3 项 二级指 标 和5 O 项 三 级 指 标 构 成 的 护 理 安 全 管理 指 标 体 系 。 结 论 建 立 护 理 安 全 管 理指 标 体 系 ， 确 立 了 医院 内部 影 响护 理 安全 的各级 因素 ， 体 现 了 系统 管理 的安 全 理 念 ， 优 化 了护 理 安 全 管理 模 式 ， 为 建 立 患 者 安 全 保 障体 系提 供 了管 理 工 具 ， 也 为今 后 构 建 “ 以患者 安 全 为 核 心 ” 的 医 院护 理 质量 评 审标 准提 供 了 内容依 据 和 量 化 标 准 。

【 关键词 】 护理 ；   安全 管理 ；   指标体 系

护 理 安 全 是 指 患者 在 接 受 护 理 的 全 过 程 中 。 不 发 生 法 律和 法 定 的 规 章 制 度 允 许 范 围 以外 的心 理 、 机 体 结 构 或 功 能 上的损 害 、 障碍 、 缺 陷 或 死 亡 [ 1 ]。 近 年 来 ， 随 着 护 理 安 全 管 理 新 理念 的 不 断 深入 [ 2 ]， 如 何 尽 可 能 地 降 低 护 理 不 良 事件 的 发 生 率 ，构 建 科 学 有 效 的患 者安 全 保 障 体 系 ． 已成 为 护 理 管 理 者研 究的 重 要 课 题 [ 3 ] 。 本研 究 旨在通 过 确 立 影 响 医 院护 理安 全 的 各级 因素 ， 建 立 一 套 完 善 的 护 理 安 全 管 理 指 标 体 系 ． 以 规 范 护理 安 全 管 理 的 内容 和要 素 ， 为 建 立 患 者 安 全 保 障 体 系 提供 管理 工 具 ． 也 为 综 合 评 价 医 院 的护 理 安 全 管 理 水 平 提 供 内容 依据 和 量 化 标 准 。

1 对 象 与 方 法

1 ． 1 对 象

根 据 研 究 目的 ， 为 保 证 咨 询 结 果 的 权 威 性 和 可 信 度 ， 专家遴选标准按照知识结构合理 、 专 业特长互补的原则[ 4 ] ， 参与专 家 的规 模 根 据 数 理 统计 原 理 [ 5 ] 。 遴 选 出全 国1 O 所 三 级 甲等综 合 医院 的5 5 名 专 家 作 为 咨 询 对 象 ， 其 中北 京 市 2 所 ， 福 建 省1 所 ， 广 东 省 1 所 ， 四 川 I 省 1 所 ， 浙 江 省 5 所 。5 5 名 专 家 中 ， 3 O 一 3 9岁 1 0 名 ， 4 0 — 4 9 岁 3 7 名 ， 5 0 岁 及 以 上 8 名 ； 学 历 ： 专 科 5 名 ， 本 科4 5 名 ， 硕 士 及 以 上 5 名 ； 职 称 ： 中 级 8 名 ， 副 高 级 4 2 名 ， 正 高 级 5名 ； 在 临 床 护 理 岗位 工 作 的有 1 6 名 ， 在 护 理 管 理 岗 位 3 7 名 ， 在医 疗 管 理 岗 位 2 名 ； 5 5 名 专 家 平 均 在 护 理 管 理 岗 位 上 工 作( 2 1 ． 6 + 1 0 ． 2 ) 年 ， 在 临 床 护 理 岗位 工 作 ( 1 9 ． 9 + 1 0 ． 7 ) 年 ， 在 医 疗管 理 岗位 工 作 ( 5 ． 0 0 ~ 0 ． 0 0 ) 年 。

1 ． 2 方 法

1 ． 2 ． 1 指 标 体 系 方 案 的 初 步 拟 制

在 对 护 理 安 全 相 关 概念 明 确 界 定 的基 础 上 ， 通 过 文 献 回顾 和 安 全 管 理 理 论 分 析 ，结 合 目前 我 国 医 院 护 理 工 作 特 点 ，按 照 层 次分 析 法 。 以V i n c e n t 医 学框 架 [ 6 ] 为基 础 ． 识 别 影 响 护 理安 全 的各 级 因 素 ， 建 立 指 标 体 系 的 初 步 方 案 并 设 置 权 重 。组织 1 O 名专 家进 行 讨 论 认 证 ， 专 家涉 及 医 院 管 理 、 护理 管 理 、 临床 护 理 、 院 感 防 控 、 应 用 心 理 、 医学 统计 专 业 。经 讨 论 建 立 了由组 织 管 理 因 素 、 背 景 环 境 因素 、 护 理 人 员 因素 、 患 者 因 素 和陪伴 因 素5 项 一 级 指 标 、 1 3 项 二 级 指 标 和 4 8 项 三 级 指 标 构 成的指 标体 系初 步 方 案 。

1 ． 2 ． 2 专 家 咨 询

本 研 究 按 照德 尔 菲 ( D e l p h i ) 法[7]调 查 要 求 ， 将 指 标 体 系 初步方 案设 计 为 半 开放 式 调 查 问 卷 ， 请 专 家确 定 “ 表 中所 列 指 标作 为 护理 安 全 管理 指 标 体 系 是 否 同意 ， 命 名 是 否 规 范 ， 权 重 是否 客观 ” ， 并 将指 标修 改 原 因及修 正方 案填 写 在 问卷上 。咨询 活动以专家“ 背对背” 填写方式进行 ， 每轮咨询都有详细的填写说明 ， 然 后 将上 一 轮 的应答 情 况 反馈 给 参加 者 。 同时 通过 现 场访谈和电话沟通 、 电 子邮件等方式与专家进行深入沟通 。

1 ． 2 ． 3 统 计 学分 析

遵 循 同一 指 标 专 家认 同率 < 9 5 ％的情 况 下 ， 则 根 据 专 家 意见 ， 对 指 标 进 行 修 改 。 同时 ， 对 调 查 所 得 权 重 进 行 汇 总 ， 所 有数 据 运 用E x c e l   2 0 0 3 建 立 数 据 库 ， 使 用 S P s S   1 6 ． 0 软 件 进 行 数据统 计 处 理 ， 计 算 修 均权 重 、 标 准差 及 变 异 系 数 。根 据前 一 轮咨询 结 果 意 见 分 歧 及 修 均 权 重 变 异 程 度 ． 决 定 是 否 需 要 下 一轮 咨 询 。 如 专 家对 指 标 认 同率 均 已 达 到9 5 ％以上 ， 权 重 变 异 系数 均< O ． 2 [ 8 ] ， 则不 再 进 行 下 一 轮 函询 。

2 结 果

2 ． 1 咨询 结 果 的 可 靠 性

本 次 研 究 共 组 织 两 轮 专 家 函询 。第 一 轮 发 放 问卷 6 5 份 。有 效 回 收5 9 份 ， 有 效 回收 率 为9 0 ． 8 ％ ； 第 二 轮 发 放 问卷 5 9 份 ，有 效 回收5 5 份 ， 有效 回收 率 为9 3 ． 2 ％ ， 均 大 于7 0 ％[9]。 根 据 专 家自我 评 价对 本 研 究 的 熟 悉程 度 ， 两 轮 函询 结 果 见 表 l 。结果 显示 ： 绝 大 多 数 专 家 熟 悉 程 度 都 在 比较 熟 悉 以上 ． 说 明 专 家 的权威 程 度 较 高 ， 从 而 保证 了咨 询 结 果 的 可 靠性[ 1 0 ] 。

2 ． 2 咨 询 结 果

第 一 轮 函 询 调 查 中 ， 专 家 对 一 级 指 标 的 认 同率 为 9 8 ． 3 ％ ，

因此 ， 未 对 5 项 ～ 级 指 标 进行 修 改 。二 级 指 标 中有 l 1 项 认 同 率在 9 5 ％一 1 o 0 ％ ， 另 2 项 指标 认 同率 < 9 5 ％， 根 据 专 家 提 出修 改 意见 ， 经 课 题 组 讨 论 对 指 标 命 名 进 行 了修 改 。在 三 级 指 标 及 对该指 标 的说 明 中有4 4 项 认 同 率在 9 5 ％一 1 0 0 ％ ， 另4 项 指 标 的 认同率 为9 3 ． 2 ％一 9 4 ． 9 ％ ， 根 据 专 家 建 议 ， 经 汇 总 整 理 后 ， 将 1 项 指

标 予 以删 除 。 3 项 指 标 命 名 进 行 了 修 改 ； 同时 增 设 3 项 三 级 指标 ， 总数增至5 O 项 。在本轮 咨询中指标权重 符合正 态分布 ，计 算 修 均 权 重 及 变 异 系 数 ， 各 指 标 的变 异 系 数 分 布 于 0 ． o 2 —0 ． 2 1 。 说 明权 重 分 布 集 中 程 度 较 高 ， 同 时 也 存 在 一 定 程 度 的离 散 。

第 二轮 函询 过 程 中 ， 专 家对 一 级 指标 和二 级 指标 的认 同率均为1 0 0 ％， 未对上述1 8 项指标进行修改。三级指标中， 4 6 项指标 的专 家认 同率 达 到 了1 0 0 ％ ， 3 项 指 标 的专 家 认 同率 在9 6 ． 4 ％一9 8 ． 2 ％， 因此 未 对上 述4 9 项 指 标进 行 修改 。另有 1 项 指标 专 家认同率为9 2 ． 7 ％。 根据专家意见 。 对指标命名进行修正。本轮权重咨 询 结 果满 意 ， 计 算 修 均 权重 及 变 异 系 数 。 各 指 标 的 变异 系数分布于0 ． 0 0 - 0 ． 0 8 ， 说明权重分布集 中 程度较高 ， 离散程度较低。

经过两 轮咨 询显示 ： 专家对指标体 系的命名及权 重设 置明 显趋 于集 中 ， 不 需 要 再 进 行 新一 轮 的专 家 咨 询 。

2 ． 3 护 理 安 全 管 理 指 标体 系确 定 方 案

根 据 两 轮 专 家 函 询 ， 最 终 确 立 了 由5 项一 级 指 标 、 1 3 项 二级 指标 和5 0 项 三级 指标 组 成 的护理 安 全管 理指 标体 系 ( 表2 ) 。

3 讨 论

3 ． 1 确 立影 响 医院 护 理 安 全 的 各级 因素 。 体 现 系 统 管 理 的 安全理 念

患 者 安 全 是 医 院 生 存 发 展 的前 提 和基 础 ， 护 理 安 全 管 理是 保 障 患 者 安 全 ，提 高 医 院 经 济 效 益 和 社 会 效 益 的有 利 途径 。 近 几 年 的 文 献 资 料 显 示 [ 11 - 1 3 ] ： 在 个 体 犯 错 的 背后 。 往 往 存在某 种产 生错 误 的条 件 或 环 境 ， 而 这 种 条 件 或环 境 主要 是 由于整 个 医疗 系统 缺 陷所 造 成 的 ， 只 有 采 取 积 极 的行 动 来 解 决和维 护这 些 问题 ， 才 能 将 差 错 事 故 降 到 最 低 点 。本 研 究 经 过文 献 评 阅 和 安 全 管 理 理 论 研 究 ，经 专 家 咨 询 建 立 了 由5 项 一级 指 标 ， 即组 织 管 理 因素 、 背 景 环 境 因 素 、 护 理 人 员 因 素 、 患者 因 素 和 陪 伴 因 素 。 以及 1 3 项 二 级 指 标 和5 0 项 三级 指 标 组成的护 理 安 全 管 理 指标 体 系 。组 织 管 理 因 素 及下 设 指 标 是 指护理安全管理组织建设及所包含 的工作 内容 ； 背景环境 因素及下 设 指标 是 体 现 护 理 人 员 达 到对 患 者 实 施 安 全 、 及 时 、 高 效护 理 行 为 所 需 要 的 临 床 支 持 条 件 ； 护 理 人 员 因 素 及 下 设 指 标是反映护理人员个体为保证患者安全应具备 的能力素质 ： 患者 因 素 及 下 设 指 标是 指 患 者 的 生 理 、 心理 等 因 素对 护理 安 全的影响 ； 陪伴 因素及下设指标是体现陪伴 ( 家属或陪护 ) 作 为与 患者 密 切 接 触 者 ． 应 纳入 安 全 管 理 的 指 标 。与 传 统 的安 全管 理 相 比 ． 新 的 指 标体 系 系 统识 别 了 影 响 医 院 护 理 安 全 的各级 因素 ，客 观 全 面 地 归 纳 了护 理 安 全 管 理 的范 畴 和要 素 。 明确 了管理 内容和标准 ， 体现 了系统管理 的安全理念 。 为有效开 展 护理 安 全 管 理 提 供 了信 息 支 持 。

3 ． 2 实施 护 理 安 全 综 合 量化 管 理 。 优 化 护 理 安 全 管 理模 式现 代 护 理 安 全 管 理 强 调 实 施 前 瞻 性 管 理 和 全 程 动 态 管理 ， 这 对 降 低 护 理 缺 陷 发 生 率 、 提 高 临 床 护 理 质 量 和 节 约 卫生 资 源 具 有 重 要 意义 ．也 体 现 了 护 理 质 量 管 理 预 防 为 主 的原 则 [ 1 4 ] 。 原 有 的 护 理 安 全 管 理 模 式 即 单 纯 被 动 处 理 差 错 事 

故 的 事 后 管 理 模 式 ． 逐 步 向预 警 防 范 与 积 极 干 预 的前 馈 控 制管 理 模 式 转 变 ， 而 目前 我 国 尚未 建 立科 学 规 范 的 护 理 安 全 管理机制。 本研 究建立的指标 体系在规范护理安 全管 理内容 和要素 的基 础上 ，确立 了各 要素在保 障患者 安全 中的重要程度 ， 量化 了管理标准 ， 明确 了管理重点 ， 体现 了全程控制与重点 控 制 相 结 合 、 个 体 控 制 与 组 织 控 制 相 结 合 、 科 级 控 制 与 院级 控 制 相 结 合 的 特 点 ， 优 化 了 护 理 安 全 管 理 模 式 ， 为 建 立 完善 的 患 者 安 全 保 障体 系 ， 提 高 护 理 安 全 管 理 的综 合 效 益 提 供了管理工具 。 进一步推动 了前馈控制管理机制的形成 。

3 I 3 构 建 护 理 安 全 管 理 指 标 体 系 。 为 建 立 医 院 护 理质 量 评 审标 准 奠 定 基 础

近 年 来 ． 如 何 保 证 患 者 安 全 已 受 到 世 界 卫 生 组 织 和 各 国的 广 泛 关 注 ， 美 国 医疗 机 构评 鉴 联 合 会 ( J C A H O) 在 促 进 患 者安 全 方 面 有 更 具 体 明 确 的 做 法 [15]。国际 医 院 认 证 联 合 委 员会( J C I ) 作 为 J C A H O— F属 的 一 个 分 支 机 构 ， 一 直 致 力 于 医 院 质量 认 证 标 准 的 制 订 ， 其 组 织 开 展 的 国 际 医 院评 审得 到 了世 界各 国 的广 泛 认 可 。J C I 评 审 标 准 的 理 念 是 最 大 限度 地 实 现 “ 医疗 服 务 以患 者 为 中 心 ” 。要 求 医 疗 机 构 必 须 建 立 连 续 监 测 患者 安 全 的系 统 ， 以构 建零 风 险 的 就 医 环 境 为 最 终 目标[16] 。 在J C 1 的评 审标 准 中有 5 0 ％以 上都 与 患 者 安 全 有 关 ，通 过J C 1 认证 的 医 院 护 理 质 量 患 者 安 全 及 都 有 显 著 地 提 高 ， 而 目前 我 国尚未 建 立 “ 以患 者 安 全 ” 为核 心 的护 理 质 量 评 审 标 准 。 护 理 安全 管 理 指标 体 系 的 建 立 ， 明 确 了 在 保 障患 者 安 全 中 护理 质 量管 理 应 纳 入 的 指 标 和 内涵 ， 为 综 合 评 价 医 院 的 护 理 安 全 管 理水 平 提 供 内 容 依 据 和 量 化 标 准 。 为 建 立 符 合 我 国 国情 的 医 院护 理 质 量 评 审标 准 奠 定 了理 论 基 础 。 但 具 体 的 测 量 要 素 和 方法 还 有 待 于进 一 步研 究 和完 善 。

4 结 论

本 研 究 通 过 系 统 地 分 析 影 响 临 床 护理 安 全 的 相 关 因素 ，进 行 定 性 、 定 量 分 析 和 综 合 评 定 。 建 立 了一 套 护 理 安 全 管 理指 标 体 系 ， 可 以运 用 于 医 院 的 院 级 管 理 ， 也 可 运 用 于 科 级 管理 。同时 在 实 际运 用 中应 结 合 医 院护 理 工 作 实 际 和 开 展 安 全管 理现 状 ， 既 要 通 盘 考 虑 ． 也要 同 时抓 住 管 理 重 点 。

护 理安 全 管 理 几 乎 涉 及 到 医 院工 作 的各 个 方 面 。 本 研 究的 结果 尚属 理 论 研 究 ， 还 需 要 在 医 院 护 理 管 理 的 实 践 中进 一步 验证 ，体 系 指 标 的 内涵 和外 延 还 需 要 进 一 步 规 范 和 完 善 ，各 要 素 的分 类 还 有待 进 一 步 细化 研 究 。