居家协议护理对提高血液透析患者液体摄入依从性的有效性研究

【摘要】 目的探讨以协议护理理论为指导的居家护理对提高血液透析(HD)患者液体摄人依从性的效果。方法将48例液体摄入不依从的血液透析患者随机分为观察组和对照组各24例。对照组予以常规护理；观察组在此基础上实施以协议护理理论为指导的居家护理指导1个月。指导结束后对2组患者随访3个月。评价2组患者干预前后的液体摄人依从性；家庭支持与透析间期体质量增长相对值(即体质量增长与干体重的比值)关系。结果干预后观察组患者体质量增长相对值显著低于对照组；依从程度显著高于对照组；家庭支持水平显著高于对照组；家庭支持与体质量增长相对值呈负相关。干预后观察组患者体质量增长相对值、家庭支持水平及液体摄入依从程度均较干预前有显著改善。结论以协议护理理论为指导的居家护理指导有利于指导家属向患者提供有效的家庭支持，提高患者液体摄人依从性，使透析间期体质量增加控制在理想范围。

【关键词】协议护理；居家护理；液体摄人；依从性

控制液体摄入一直是困扰血液透析(HD)患者及护理者的问题，有研究[1,2]报道，有54．50％～68．00％的血液透析患者不能依从控制液体摄入的要求。将透析患者透析间期体质量增长控制在允许范围，是降低HD患者病死率和透析相关性低血压等透析过程中并发症的重要措施，但其效果在很大程度上取决于患者的液体摄入依从性[1.3.4]。本研究旨在探讨以协议护理理论为指导的居家护理对提高维持性血液透析患者家庭支持和液体摄入依从性的可行性和效果，客观地认识居家协议护理指导对维持性血液透析患者液体摄入依从性的影响，建立合理的液体控制行为，将透析间期体质量增长控制在理想范围，现报道如下。

资料与方法

1．一般资料。选取本院血液透析室2006年5月一2007年12月筛选出的液体摄入不依从患者，即透析间期体质量增加值与干体重比值I>5．00％者48例，男24例，女24例，年龄19—60岁，平均年龄(51．95±13．63)岁。初中及以下文化程度20例，高中及以上文化程度28例。入选患者开始透析治疗时间均在3个月以上，血液透析2～3次／周，能读懂问卷并愿意参加本项研究，无严重精神障碍和恶性肿瘤等慢性病患者。按随机数字表将入选患者随机分为观察组和对照组各24例，2组患者年龄、性别、文化程度、经济状况、在职情况、透析龄和残余尿量比较，差异无统计学意义，P>0．05，具有可比性。

2．方法。对照组予以常规护理及健康教育。观察组在此基础上以协议护理理念为指导对患者实施居家护理指导。协议护理即与患者或家属共同协商治疗方案、商讨教育计划、协议具体措施【5】。居家协议护理指导1次／周，60。90 min／次，持续4周。指导结束后随访1次，月，进行个别指导，随访持续3个月。随访结束后采用家庭支持自评量表【6】、客观依从性评价指标测评干预前及干预结束3个月后2组患者家庭支持评分和依从程度及干预效果。观察组的居家护理指导措施具体如下：(1)建立健康档案。编制个人健康档案调查表对患者的一般情况及对家庭照顾的需求进行客观评估，并将评估结果录入电脑，建立电子档案。(2)家庭教育。根据评估结果与家属共同协商家庭干预的具体内容和制订可行措施，通过家庭教育让家属共同参与制订家庭护理计划。目的是提高家属的照顾技能。帮助患者与家属建立良好的家庭关系，充分发挥家属的作用。(3)与患者、家属共同制订液体摄入计划，并严格落实，将液体入量控制在合理范围，即前l d尿量+500 ml。并教会患者解渴小窍门，如：13含柠檬汁冰块，嚼口香糖，用定量的水瓶装水等。指导解决控制液体摄入的困难，如餐桌上、水源边放温馨提示牌，正餐尽量少用汤和粥，将有限的水量分配在自我感觉最渴的时段等。(4)编制每日膳食记录表，指导患者自我记录饮食，同时记录每日血压、体质量、尿量、透析的次数及应用药物情况，家属予以检查，护士逐一核对并及时修正，与患者达成共识。(5)随访：在不违背治疗原则的前提下，采用患者建议且易于实施的方式进行不定期随访，如：电话随访提问透析记录内容，短信提醒透析时间、服药、饮食注意、限盐限水等，透析过程中评估，检查患者日记及家属的记录，了解患者及家属对所教知识的掌握情况，对存在问题及时沟通、反馈。

3．判定标准。(1)家庭支持量表共15个条目，按2分法评分，回答“是”评1分，“不是”评0分，总分15分，得分越高，提示家庭支持程度越好。将得分≥10分者视为高家庭支持，而<10分者为低家庭支持。(2)以透析间期体质量增加相对值(体质量增加值与干体重的比值)作为评价干预效果的客观指标。透析间期体质量增加值指本次透析前体质量与上次透析结束时体质量的差值，该比值≥5．00％为液体摄入不依从的界值【l.4】，比值≥5．00％为液体摄入依从性差；比值<5．00％为液体摄入依从性好。

4．数据处理。所有数据均输入SPsS 11．0统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用r检验，并进行相关性分析，P<0．05为差异有统计学意义。

结果

1．2组干预前后体质量增加值，干体重的比较情况见表l，2组干预前后家庭支持评分情况比较见表2。

2．观察组干预后家庭支持与液体摄入依从性的相关性分析。观察组干预后家庭支持与血液透析患者透析间期体质量增长相对值之间显著相关，r=-O．486。P<0．05。

讨论

饮食习惯的改变通常是十分困难的，许多血液透析患者将控制液体摄入视为其透析生活中最艰难的部分。患者对医嘱依从性的多少直接影响疾病的治疗与转l归[7]，而依从性的问题不只是患者的问题，医务人员也应考虑到自己的态度、言行及专业上的要求在患者的遵医行为中所起的作用和产生的反应，要考虑到患者的愿望和主动性的调动，找到两者的平衡点，患者才能达到最好的依从[5,8]。协议护理注重人的社会性，促进患者、家属的积极参与，并达成伙伴关系；充分培养和发挥患者的自我护理能力，有效地促使患者建立合理的液体控制行为。本研究以协议护理模式理念为指导，制订了提高透析患者液体摄入依从性的具体方案和内容，并通过家庭促进HD患者液体摄入依从性得以提高和巩固。研究结果显示，协议护理在改善家庭功能的同时，降低了患者透析间期的体质量增长，提高了透析患者对液体摄入的依从性，变被动遵从为主动依从，使透析间期体质量增加控制在理想的范围。

家庭支持在我国血液透析患者中占重要地位，基于我国目前的现状，绝大多数维持性血液透析患者的照顾责任由其亲属承担，家属的情绪、行为对患者的护理及预后都具有直接影响，与患者的生活质量密切相关[9]。本研究结果显示，开展家庭护理指导对HD患者饮食结构、进水量、日常行为等进行干预，可改善家庭功能，提高家庭的支持度，能控制HD患者的病情进展，降低HD患者透析间期的体质量增长，提高患者生存质量。有研究[10]也发现，通过实施家属健康教育能提高HD患者的远期生活质量。但研究发现，家庭支持尚存在的不足：家庭支持度不高，家庭成员关心患者的心理感受较少，不知道如何创造良好的家庭环境及合理安排患者的生活；透析治疗的费用高昂，给家庭经济造成一定影响，家庭支持无法改变经济现状。因此，医护人员有责任对患者家属进行有效家庭支持的教育，同时呼吁社会的支持，并在教育过程中使患者和家属均受益，如家庭关系融洽；患者情绪稳定，能切实领悟到家人的关爱，积极主动配合治疗；护理人员与患者及家属能密切配合，对治疗和护理计划能达成共识，求得协调一致。

总之，运用协议护理模式进行居家护理指导能提高HD患者液体摄入依从性、降低体质量增加值。更重要的是通过协议护理，使医患互动参与到治疗当中来，患者和家属在协议式和互动式的治疗中真正掌握了液体控制的方法，建立了合理的液体控制行为，使HD患者透析间期体质量增长控制在理想范围。但其对减少透析相关低血压等并发症，增加干体重，长期维持良好的家庭功能，减少治疗费用等远期效果尚有待进一步跟踪研究。