基于可及性视角的我国医药卫生资源区域分布差异研究

    【摘要】  目的  通过对我国医药卫生资源区域空间分布的研究，以期为政府优化配置卫生资源提供政策依据。方法 将我国划分为3大经济和地理区域，选取6类医药卫生资源指标，依据2009年国家公布的31个省区的相关统计数据，应用变异系数、基尼系数、泰尔指数评价我国医药卫生资源区域空间分布的差异性。结果 每万人口生物制药企业拥有量区域问的分布差异最大，而医疗机构床位数的配置分布差异相对最小。生物制药企业和三级医院万人口拥有量的区域问极差排在前2位。东部地区是6项资源在3大地理区域间或区域内的差异贡献的最大者，经济相对落后地区是形成执业(助理)医师、床位、三级医院和药品生产企业分布区域内差异的主要贡献者，而经济发达地区对地区政府人均医疗卫生支出和生物制药企业区域间分布差异的贡献最大。总体上，经济发展水平高的地区，其人口资源拥有率也相对更高。但是，两者之间并不完全呈正比关系。结论 6类资源在我国区域间的分布均未表现出“相对合理”的状态。为更好地满足地区人群的卫生需求，政府应加大对经济不发达的西部地区生物制药产业和三级医院建设的投入，提高经济发达地区资源的有效利用和防止低水平重复建设，持续关注人均医药卫生的支出比例和执业医师的数量与质量。

   【关键词】  医药卫生资源； 变异系数； 基尼系数；  泰尔指数； 差异性

    新医改政策中一个亮点就是提出要解决“看病难”、“看病贵”的问题。现阶段要想突破医疗改革的瓶颈，就必须解决群众的“看病难”、“看病贵”问题，其根本在于公平地配置卫生资源的问题。解决卫生资源配置公平性问题首先考虑人群医药卫生需求资

源利用的可能性和组合模式。因此，本研究对我国31个省、自治区和直辖市(简称为”省区”)医药卫生资源区域空间分布的差异性展开研究，以期为政府优化资源配置提供政策参考。

对象与方法

    一、 数据来源

   我国2002年和2009年各省区的人口数、三级医院统计数、执业(助理)医师数、医疗机构床位数来自《中国卫生统计年鉴2010))，2009年各地区生产总值、地区政府医疗卫生支出来自《中国统计年鉴2010))，药品生产企业数、生物制药企业数来自2009年国家食品药品监督管理局公布的数据库，由本研究组统计获得。

   二、医药卫生资源的评价指标

   (一)医药卫生资源：一般是指社会投入到医药卫生服务中的人力、财力和物力的统称，包括医药卫生的人力、费用、设施、装备、药品、信息、知识和技术等类别_1]。Arden Handler等[2]提出，公共卫生系统组织能力是指系统为保证重要公共卫生实践活动的开展而蓄积的必备资源与关系的能力，资源包括信息资源、组织资源、人力、物力和财力资源等。

   (二)卫生服务可及性：卫生服务可及性目前国际上还没有统一的定义。澳大利亚政府对卫生服务可及性定义为在不考虑其收入、居住地和文化背景的情况下，人们在适当的地点和时间获取医疗卫生服务的能力[引。梁万年等[ ]研究表明，卫生服务可及性主要表现在地域上的接近、使用上的方便、关系上的亲切和价格上的公平合理等方面。邢海燕等[ ]的研究认为，不同地区的经济发展水平、人口集中程度、地理位置等因素的差异使得调查省不同地区卫生服务可及性存在一定程度的差异性。由此可见，经济因素和地理因素是影响人群医药卫生服务可及性的两大重要因素。本研究假设区域医药资源配置分布的差异将影响区域中人群医药卫生服务潜在的可及程度。结合数据的可获得性，本研究将医药卫生资源界定为人、财、物和组织资源。其中，人力资源测量指标选取每万人口的执业(助理)医师数；财力资源测量指标选取地区政府人均卫生支出额；物力资源测量指标选取每万人口的医疗机构床位数；组织资源测量指标选取每万人口药品生产企业、生物制药企业拥有数和三级医院拥有数，以反映各省区潜在的药品供应能力和人群获得优质医疗资源潜

在的机会大小。

   三、研究方法

   (一)分析方法：评价组间人群收入分配的差异性和公平性，国际上常采用变异系数(coefficient ofvariation，CV)、基尼系数(gini coefficient)、泰尔指数(theil Index)等计量方法。其中，基尼系数(简称“G系数”)计算公式见(1)式，泰尔指数(简称为“T指数”)计算公式见(2)，区域间差距T 指数计算公式见(3)，区域内差距T2指数计算公式见(4)[引。

n  什1

G一∑  +2∑ (1一 )一1  (1)

t一1  i= 1

其中：w 是分组排序后各组的人口数占总人口数的比重；  是分组排序后后，各组医药资源占总医药资源的比重；Vi是从i一1到i的累计比重，

=

Y1+ Y2+ Y3⋯+ Yi。

G系数值在0和1之间，系数值低于0．2表示分配“绝对平均”；0．2～0．3之间为分配“比较平均”；0．3～O．4之间表示分配“相对合理”；0．4～0．5之间表示分配“差距较大”；0．5以上为分配“差距悬殊”。

⋯ f  ]

T一∑∑( )L f南l  l J

∑( )∑ (YO L Yi  Nij

Ni

+∑( )L y  Ni

N

(2)

其中，Nij为地区j：省的人口数，为i地区的人口总数，N为所有省的人口总数；  为地区J省的医药卫生资源量(如医疗床位数、执业医师数等)，Yi为i地区的医药卫生资源总量，y为所有省的医药卫生资源总量。

丁1一∑( )L

y：

y

N i

N

一

( )  (  )L

yij

Yi

Nij

．

Ni

丁为总体差距，T 为区域间差距，丁2为区域内差距。泰尔指数的大小表明所研究要素在各省区问分布的差异大小，泰尔指数越小，说明差异越小，反之则越大。T ／丁为区域间差异对总体差异的贡献率，丁2／T为区域内差异对总体差异的贡献率。贡献率的大小反映了该因素对总体差异的影响程度。如果将31个省区看作“政府家长”，那么对“家

长”间所拥有的人力、财力、物力和组织资源量的差距研究，可采用上述的3个系数模型。

   (二)分析工具：采用Excel2003建立数据库，并运用函数模型对3类系数进行统计分析。

结 果

   一、 我国医药卫生资源的一般概况

   2009年我国人口约13．16亿人，全国国内生产总值365 303．7亿元。2009年全国执业和助理医师数总数232．9万人，医疗机构床位总数441．66万张，三级医院1 233家，药品生产企业7 158家，其中化学制药企业3 700多家，生物制药企业388家。我国各省区社会经济和医药卫生资源情况原始数据，见表1。

   二、我国医药卫生资源总体的分布情况采用变异系数、基尼系数从总体水平上评价省

际间资源配置的差异度 ]。各省区间医药卫生资源分布的变异情况见表2。G系数的计算结果与数据排序方式相关，选择2种方式对31个省区数据进行排序。第1种按各省区2009年人均GDP值升序排序；第2种按我国对西部、中部、东部的省区划分排

序，每个区域内再按各省区人均GDP升序排序。2

种方式计算的资源分布的G系数见表3。

    三、我国医药卫生资源的垂直分布情况通过T指数从垂直维度分析区域间资源配置

的差异度[7]。划分经济区域和地理区域分别计算T指数。经济区域的划分，以各省区2009年人均GDP平均值和省际间人均GDP变异系数≤0．25作为划分标准，将31个省区分为经济发达地区(人均GDP~2倍平均值)、中等发达地区(2倍平均值>人均GDP>1倍平均值)和相对落后地区(人均GDP<平均值)3部分。其中，发达地区为上海、北京和天津；中等发达地区为浙江、江苏、广东、山东、内蒙古、辽宁、福建省；相对落后地区为吉林、河北、

黑龙江、山西、湖北、新疆、河南、陕西、重庆、宁夏、青海、海南、湖南、四川、江西、安徽、广西、西藏、云南、甘肃和贵州省。地理区域按东、中、西部划分。我国

三大区域医药卫生资源区域分布的T指数、贡献率和区域资源量占有率、人口资源拥有量情况，分别见表4和表5。

表6显示我国2002年~2009年间医药卫生资

源人口拥有量的增长情况。其中政府人均医疗卫生

支出增长最快，超过了人均GDP的增长速度。我国

药品生产企业由于1998年开始的GMP改造，2004

年淘汰了部分未达标企业，其人口资源比呈现负增

长状态，但其中的生物制药企业发展较快。

结  论

    一、 我国医药卫生资源区域分布差异情况分析表2可见省际间6类医药卫生资源人口拥有量的CV值均大于0．2，其中变异最大的为生物制药企业，其次为三级医院、药品生产企业和地区政府人均医疗卫生支出(元)。每万人口拥有三级医院最多的省区是最小省区数日的7'．5倍，药品生产企业这一数值接近7倍。医疗机构床位配置省际间分布变

异相对最小。

从表3和表4可知省际间6类医药卫生资源人口拥有量的分布呈现两种极端状态，即生物制药企业省际间和3大区域间配置分布差异大，而其他5类资源差异较小，G系数和T指数均小于0．2，其他5类资源省际问的分布均表现出“绝对平均”的状态，总体均未表现出“相对合理”的状态。表4可见东部地区对6项资源在3大地理区域间或区域内的差异贡献最大；经济相对落后地区是形成执业(助理)医师、床位、三级医院和药品生产企业分布区域内差异的主要贡献者，而经济发达地区对地区政府人均医疗卫生支出和生物制药企业区域

间分布差异的贡献最大。

    二、地区人口资源拥有率与地区经济发展水平的关系表5显示总体上我国经济发展水平高的区域，其人口资源拥有量也相对更高。约占全国人口4的经济发达地区人群对6类资源的拥有量远远超过了相对落后地区人群的拥有量。约占45 人口的东部地区6类资源占全国资源总量的比例均高于其他所有区域，包括经济发达地区。其中，特别是生物制药企业、三级医院拥有量在最高省区和区域与最低省区和区域中的最大值与最小值之问的极差大，分列前2位。医疗机构床位在省际间和区域间的配置分布差异相对最小。本研究还发现，经济相对落后地区并不是所有资源的人群拥有量都低于经济更为发达的地区。如中等发达地区，地区政府人均医疗卫生支出却低于相对落后地区，而中部地区，人均GDP高于西部地区，除生物制药企业外，其他5项资源的人口拥有量均低于西部地区。如新疆每万人口医疗机构床位拥有量、海南省每万人口生物制药企业拥有量和西藏地区政府人均医疗卫生支出额却分列于全国第3位、第3位和第2位。而相反的是，如内蒙古每万人口生物制药企业拥有率和山东省地区政府人均医疗生支出额均位居全国的最后1位，河南省三级医院拥有率、地区政府人均医疗卫生支出额分别位于倒数第1位和第2位。而2009年内蒙古、山东和河南省地区人均GDP分列全国的第7位、第8位和第19位。可见，每项资源的配置投入大小不仅与各省区的经济发展水平相关而且与各地政府对资源的认识与重视程度密切相关。近年来，随着我国经济的高速发展，我国人群的平均期望寿命也不断增高，从1990年的68．6岁到2008年74岁。

   三、我国各省区药品供应能力的差异性分析表5显示我国药品生产企业主要集中在东部地区，约占总数的55 ；生物制药行业的发展存在严重的地区间不平衡，如青海、宁夏和西藏没有1家生物制药企业，整个西部的12个省区的生物制药企业数仅约占全国11  ，13个东部省区占77 。2008年5月和2010年4月我国西部的四川汶川和青海玉树发生两次大地震，在地震救援过程中，一些生物制品的短缺问题十分突出。在玉树地震救援中，药品欠缺就成为影响救援工作的最大障碍之一。2009年青海省共有40家制药企业，其中9家化学制药企业，无生物制药企业，24家中药及中药饮片企业，其他13家。可见，我国各省区在药品的产能储备和供应能力上存在差异，特别是在生物药品方面。因此，国家和地区政府应高度重视应急药品品种的确定和区域战略保障布局问题。差异性的产生与国家和地方的药品产业激励政策相关联。尽管31个省区都有“十一五”高新技术产业规划，但侧重点却有不同。如东部地区把生物医药作为发展重点。而西部省市则主要依托当地资源优势，把民族药业作为发展重点，如四川、广西、贵州、江西、云南、重庆、湖南、甘肃、内蒙古及新疆等省区中药工业在当地医药行业利润和利税总额中所占的比重均在50 9，6以上。青海省的医药行业“十一五”规划中就确定优先发展中藏药材的GAP种植、特有中藏药材生物工程关键技术突破等方面，内蒙古、新疆侧重于特色中蒙药材和独特的维吾尔医药的开发等。

    四、政府应充分重视区域间相对配置差异大的资源类型各省区政府各类医药卫生资源的配置投入大小各省区经济发展水平和政府的认识重视程度密切相关。地区政府医药卫生资源投入的类型与当地人群卫生需求的一致性存在差异，从而影响了让更多人群公平可及地获得优质医药资源的机会。因此，为提高不同区域中人群医药卫生服务可及性，政府应充分重视区域间相对配置差异大的资源类型。当前国家首先应加大对经济不发达的西部地区生物制药产业和三级医院建设的投入；对于经济相对发达的地区政府应侧重于资源的有效利用和防止浪费与低水平重复投入的政策设计。地区政府应建立促进政府医药卫生支出水平与地区经济发展水平相适应的常规化机制，并持续保证对执业(助理)医师的数量与质量的投入。

    本研究引入收入差距指数分析模型，对我国医药卫生资源区域分布的相对差异进行了初步探讨。但是，有资源也并不意味着人们都能使用得上，我国目前存在的流动人口医疗保障、医疗服务质量等问题，使得这类研究还需进一步考虑相关制度的影响并进行更为深人地微观解析。