摘要：目的评价3个核苷类药物(扭米夫定、阿德福韦和恩替卡韦)治疗慢性乙型肝炎的成表．效果。方法运用药物经济学成本一效果分析方法对151例慢性乙型肝炎的3个治疗组(A组：拉米夫定治疗；B组：阿德福韦治疗；C组：恩替卡韦治疗)进行回顾性分析评价。结果从肝组织学改善率、ALT复常率、I-te，eng消失率、rmeAg血清转换率和HBVDNA转阴率的百分比中评定3组药物的疗效。恩替卡韦效果最佳，而扛米夫定的成本一效果比最低。结论在慢性乙型肝炎患者治疗方案选择上应优先考虑拉束夫定或阿德福韦。并根据患者临床指标的差异具体选择某一治疗方案。当患者经济条件许可、上述疗效不佳时可选用恩替卡韦。

    关键词：拉米夫定；阿德福韦；恩替卡韦；慢性乙型肝炎；成本一效果分析；药物经济学

    乙型肝炎病毒(HBV)感染已成为影响全世界3．5亿～4亿人的严重健康问题【1t2】。而我国属高流行地区，估计1．1亿人为慢性HBV感染者。慢性HBV感染患者死亡率及其进展为肝硬化、肝硬化失代偿和肝细胞肝癌的发生率明显增JJH C33。因此针对HBV的抗病毒治疗受到广泛重视，随着对HBV聚合酶结构和功能的深入认识。一些有效抑制HBVDNA复制的核苷类药物如：拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦(Adefovir)和恩替卡韦(Entecavir)等逐步成为抗HBV治疗的新选择。为了能以最小的成本获得最好的治疗效果，减轻患者和社会的经济负担，运用药物经济学成本．效果分析方法对拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦治疗151例慢性乙型肝炎进行了回顾性分析评价。以期为临床有效、经济和合理用药提供参考。

1资料与方法

1．1病例选择151例患者均为我院传染科2007年1月～12月门诊病例。诊断均符合2000年全国传染病与寄生虫病分会、肝病学分会修订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准【4】，排除合并HCV、HDV感染．失代偿性肝病、肝硬化和肝癌患者，近6个月内未使用抗病毒药物及对免疫功能有影响的治疗。

1．2方法

1．2．1分组：A组(拉米夫定)：91例(男60例，女31例)，年龄7～71岁，平均(32．4±7．41)岁；B组(阿德福韦)：42例(男3l例，女10例)，年龄17～56岁．平均(35．2±3．27)岁；C组(恩替卡韦)：18例(男12例，女6例)。年龄28～47岁，平均(39．6±3．18)岁。各组性别、年龄和病程无显著性差异。

1．2．2治疗方案：A组：拉米夫定片(Lamivudine Tablets，商品名：贺普丁，葛兰素史克制药(苏州)有限公司。国药准字H20030581．14片／盒。每片100mg)。口服剂量为1次1粒。1日1次．治疗48周。B组：阿德福韦酯片(Adefovir DipivoxilTablets。商品名：贺维力，葛兰素史克(天津)有限公司，国药准字H20050651，14片／瓶，每片10mg)。口服剂量1次1粒，1日1次．治疗48周。C组：恩替卡韦片(Entecavir Tablets，商品名：博路定，中美上海施贵宝制药有限公司。国药准字H20052237，7片／盒，每片0．5mg)121服剂量为1次1粒，1日1次，治疗48周。

1．2．3疗效评价：根据患者治疗结束后的临床症状、肝功能√uJ复常率、HBeAg和HBV DNA转阴率等指标结合疗效标准综合评价。

1．2．4统计学方法，使用SPSSll．5统计软件进行数据处理。

2 成本一效果分析与结果

2．1成本的确定药物经济学的成本不仅指药物的成本，还包括治疗成本、给药成本、检查成本和时问成本等。由于病例均为门诊患者，时间成本等隐形的计算具有不确定性，故只计算直接成本，包括药品费用和检查费用。其他的费用暂不计。为使成本分析的结果有一定的参考意义，药物的成本参照本院2007年的价格计算。血常规1次20元、尿常规1次8元。肝功能1次47元、乙肝全套26元、腹部B超1次60元、HBVDNA检测1次80元。根据以上标准。A组平均每个病例1疗程的药费5203．2元，检测费482元，总费用为5685．2元；B组平均每个病例1疗程的药费6772．8元。检测费482元，总费用为7254．8元；C组平均每个病例1疗程的药费12288元，检测费482元，总费用为12770元。

2．2效果的确定效果是指所关注的特定的治疗方案的临床效果。以某一临庆治疗目的为衡量指标，本文以肝组织学改善率、ALT复常率、HBeAg消失率、HBeAg血清转换率和FIB—VDNA转阴率作为衡量疗效的指标(见表1)。

    A与B在肝组织学改善率、HBeAg消失率、HBeAg血清转换率均无统计学意义(P>0．05)；在HBeAg消失率方面，AB C 3组无差别(P>0．05)；在肝组织学改善率、ALT复常率、HBeAg血清转换率和HBV DNA转阴率方面，C组均比AB组疗效好(P<0．05)。

2．3成本一效果比成本．效果分析是一种药物经济学的分析方法。能帮助临床医生从多个治疗方案中做出选择，其目的是寻找到某一治疗效果时费用最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳点。成本．效果比将成本和效果有机联系起来，采用单位效果所花费的成本表示L5J。AB C 3组的成本一效果比(见表2)。

由表2可以看出。3组在治疗总费用方面有显著性差异。在肝组织学改善率、越』复常率、HBeAg消失率和曦Ag血清转换率方面。每增加1个百分点，都是A组的花费最低。而HBVDNA转阴率每增加1个百分点。B组的花费最低，为152．4元。而C组最高．为209．0元。A组花费172．3元。

    从表3可知，药品价格下降20％后，肝组织学改善率、舢J复常率、}玎3eAg消失率、Z-meAg血清转换率和HBVDNA转阴率的成本一效果分析结果与降价前基本一致，说明结果可靠。

2．5不良反应拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦在治疗慢性乙型肝炎时不良反应少见。治疗期间没有患者因不良反应而终止其的药物治疗。临床治疗过程中一般不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻，其中有十多例出现了可能与药物有关的发热和乏力，这些不良反应均为轻度及短暂。均能够耐受．没有必要进行剂量调整或中断服药。服用拉米夫定，阿德福韦和恩簪卡韦治疗慢性乙型肝炎。停药后均有可能发生反跳现象。部分患者停药后可能发生肝炎加重，严重者可致命。患者不可随意停药。所以ll缶床医师对停药后的患者应密切观察，定期检测肝功能各项指标，及时发现异常。采取防治措施。

讨论

    目前对慢性乙型肝炎抗病毒治疗总体目标已达成国际共识，即最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化。延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。从而延长存活时间和改善生活质量￡6，7t8】。判断一种治疗方案的优劣，不仅要看其有效性和安全性，还要考虑经济成本，能以最小的医疗成本取得最有效和最安全的治疗效果．无疑是医生和患者共同追求的目标。从治疗效果来看。恩替卡韦无疑是最有效果的药物。其抗病毒作用优于拉米夫定和阿德福韦．但是其价格高对患者是一种负担。从成本．效果分析结果来看，拉米夫定在肝组织学改善率、ALT复常率、z-meAg消失率和HBeAg血清转换率方面的花费最低。阿德福韦在HBV DNA转阴率方面的花费最低，恩替卡韦在每个方面都是花费最高的。短期用药，拉米夫定可能是较好的选择。而且现在其在临床上应用也较广泛。但是它在临床应用过程中的耐药突变和停药后复发成为临床医师面临的新问题【9】。阿德福韦的主要优点是对拉米夫定耐药性变异株仍有抗病毒活性、耐药性变异率低。而且在费用方面也比恩替卡韦较占优势。现今临床上也有采用核苷类药物的联合治疗，或许能阻止或延缓耐药的发生，而且在费用上也能进行中和。由予入选例数不足．而且很多影响因素也没有考虑周全。这些可能对研究结果带来偏移，还有待今后进一步深入探讨。