摘要在医院发生的医药购销中的商业贿赂成因复杂，其中。最主要的原因之一是“以药补医”的机制，因此，治本性解决办法是取消这种补偿办法。但是。近年来对此进行的相关改革，如“药品收支两条线管理”、 吖1诊药房剩离”、“通用药品处方配合药品外配”和“药房委托经营”等政幂实施效果均不理想。为此。文章提出了通过财政补助、设置处方费与调荆费和同步调整医疗收费价格的综合改革建议。

    关键词 以药补医 医药购销 商业贿赂长效机制

     近年来．党中央、国务院对治理商业贿赂专项工作高度重视。明确把治理医药购销领域的商业贿赂作为党风廉政建设和反腐工作的重点之一。深入研究和分析医药购销领域商

，业贿赂情况．其成因中除了医药市场混乱和医院管理不规范等因素外， “以药补医”机制是其最重要的制度因素。从根本上建立起防控医药购销领域商业贿赂的长效机制．迫切需

要探讨取消“以药补医”，切断医、药之间直接经济利益联系．完善医院补偿机制。

l“以药补医”机制的弊端

1．1 “以药补医”政策的演变

    “以药补医”，或称“以药养医”．其基本含义是政府允许医院按照医生处方销售药品并取得一定的加成收入。以维持其正常运转的一种制度安排．它与政府财政补助和医疗服务收费共同构成医院的3个补偿渠道。

“以药补医”政策是建国初期确定的。在计划经济时期对维持医院正常运行发挥过积极作用．未出现商业贿赂和不规范处方等问题。20世纪80年代中期以后．国家对医疗机构财政补助越来越少．甚至出现“断奶断粮”的情况。而诊疗、手术和护理等医疗服务价格严重低于成本。在市场竞争日益加剧的压力和不尽完善的改革政策引导下．医院普遍实行“科室承包、职工个人收入与创收挂钩”的激励政策，追求收入最大化逐步变成了医院和医生最重要的目标。客观上．是为了弥补医院医疗服务亏损和运行成本．并筹措和积累建房子和买设备等事业发展资金；主观上．则可增加医务人员个人收入。其结果是医院对“以药补医”的依赖性越来越重． “以药补医”政策在医院发展中的作用日渐突出。

在这个过程中，国家也放松了对医药生产流通领域地监管。药品生产领域出现了严重的低水平重复建设和供大于求、价格虚高和流通秩序混乱的状况：药品流通领域普遍存在带金销售问题。药品生产企业多、小、散、乱、差和流通市场无序竞争．以及虚高定价问题为商业贿赂留下了市场空问和价格空间。在医院不当激励制度与药品生产流通混乱无序状态相互作用下．出现了大处方和回扣促销等问题。甚至出现了“价高好卖”等违背市场经济规律的怪现象。 “以药补医”机制演变成了扭曲医院和医生行为的“坏政策”。

1．2 “以药补医”机制造成的严重危害

     医疗卫生行业是高技术、高风险的服务行业。其从业人员应具有较高的专业知识、职业道德和收入水平．以保证其遵循“因病施治、合理用药”的医学原则。但是。 “以药补

医”机制却导致了医务人员的收入是通过处方销售药品(包括高值医用耗材)的“商业价值”甚至是开单费或回扣等来实现的．而不是通过提供临床服务的质量和数量而获得合理的经济回报。其最终结果是： (1)医生受“以药补医”机制诱导．违背医学原则．存在大量处方行为不规范问题，败坏了医德医风．加重了患者负担。(2)给患者带来了用药安全问题及风险。据研究。我国药品费用的增长速度在过去20年中平均达到了20．O％以上。药品费用增长速度过快。住院病人中有19．6％。20．0％存在用药不合理．抗生索和激素滥用等问题广泛存在cl】。(3)违背市场竞争原则。导致药品“价高好卖”、 “劣药驱逐良药”，医药产业畸形发展。‘“以药补医”进一步加剧了药品生产流通秩序混乱和药价虚高等问题的严重程度。一般市场经济国家药品费用占卫生总费用的比重不超过20．O％．而我国则一直高居45．O％以上，成为世界上独一无二的卫生费用畸形支出结构的国家。

     2007年9月3日。 《参考消息》转载了英国《金融时报》文章[2】，指出“中国的医院变成了药房”。揭示了我国医院“以药补医”的奇特现象及其后果： “由于缺乏政府拨

款。医院已经变成类固醇药房．一半以上经常性资金来源于药品销售。”“这种体制中存在着激励每个人尽可能多卖药的内在因素．医生等人员的薪水与通过开药完成的销售目标挂钩。”其批评一针见血．也反映了国外媒体对这种奇特的“医院补偿方式”感到很奇怪．因为没有任何一个国家是通用药品销售利润补偿医疗成本的．比如美国和我国香港地区．医院药品收入只占医院总收入的8％和7％13J，曾经实行“以药补医”政策的日本、韩国和我国香港地区均废除了这种制度…。因此．取消“以药补医”已经成为中外舆论的焦点和专家的共识。

1．3抓住机遇．取消“以药补医”

     取消“以药补医”．切断医药之间利益联系．是建立医院健康运行与补偿机制的核心。也是建设治理医药购销领域商业贿赂长效机制的关键环节。

     2005年。我国药品市场零售总额达到3 000亿元b】，其中．通过各级各类医疗机构销售的药品总额约为2 400亿元[6】．占80％。可见．医院药品销售对整个药品市场占据绝的支配地位。从这个角度讲，医生成为医药企业的“促销员”．客观上也起到了“以医养药”的作用。“以药补医”在药品生产企业、流通企业、医院和医生之间形成了复杂的利益链条。具有“牵一发而动全身”的作用。由此可见。取消“以药补医”机制．可以从根本上切断医生与医药之间直接的经济联系．不仅可以消除对医生的不良激励。提高用药合理性和安全性．减少药品的浪费，减轻病人负担：还能从根本上切断医药领域商业贿赂的土壤和条件．净化医药市场．促进医药产业健康发展。药品流通体制改革是我国医药卫生体制改革“绕不开”的环节．把取消“以药补医”作为医药卫生体制改革和完善医院运行机制最重要的切入点与核心环节，必须抓住当前有利时机．下决心尽快出台改革的政策和措施。

2针对“以药补医”问题现行政策实施情况的评价

    近几年来．社会各方面对“以药补医”问题诟病颇多．卫生等有关部门曾经制定了一些改革政策和办法。许多地区也进行了一些试点．取得了一些进展。但由于这些改革政策和办法只是针对某一环节或某一侧面的治标之策．作用和成效也不够明显。

 2．1 “药品收支两条线”管理办法

    在城镇医药卫生体制改革初期．国家卫生部和财政部针对“以药补医”问题出台了医疗机构药品收支结余上缴．考核后返还的政策。但由于医院之间差异较大。实际考核难以做到科学和公正．以及医院药品收支核算信息失真和返还资不及时等原因．实际效果不够明显。目前绝大多数地区已停止执行。

2．2 “剥离医院门诊药房”改革试点

     2002年．在实行药品收支两条线管理办法的同时．国家有关部门选择西宁、柳州和青岛等市开展剥离医院门诊药房的改革试点。由于医院药房工作人员安置困难、弥补药品加成收入的财政补助与价格调整政策不到位和用药安全方面存在隐患等原因．各方难以达成共识．没有出台可操作方案．试点无果而终。

2．3 “医院门诊药房托管”办法

     近年来．南京市和武汉市在部分社区卫生服务中心试行门诊药房托管和租赁经营改革。其基本办法是：药品经销企业通过竞争获得医疗机构门诊药房的独家经营权．所得收益由该企业与医院、患者分享。这对于遏制药品费用上涨发挥了一定的作用。但是．没有从根本上切断医院与门诊药房的经济利益联系。且住院药房仍保留在医院。未真正实现“医药分开”。

2．4推行以药品通用名开处方和处方外配政策

     国家卫生部修订了《处方管理办法》。强制推行处方使

用药品通用名的办法．切断医生处方与药厂或供应商的直接联系。但由于该项政策刚启动不久．成效有待观察，该政策实施也面临许多挑战：f11医院药品实行集中采购后。每种药品只有两三个品种．即使医生开通用名。药商自然会了解其经销药品的处方数量．还可能用其他手段进行促销。f2)需要同步执行执业药剂师有权调剂药物，并监管其调剂行为的政策与办法。(31我国执业药剂师严重缺乏，社会药店发育较晚．经销不规范问题仍很多。且药品品种往往不全，难以满足临床需要。(4)存在医师处方行为确认与监管问题。

2．5社区卫生机构“药品零加成”政策

    值得关注的是．2005年以后．上海市松江区和长宁区、北京市东城区等实行社区卫生机构基本药物集中采购和“药品零加成”政策。同时，增加政府补助，保证社区卫生机构． 日常运行支出和人员工资。目前运行良好，遏制了大处方等现象。就医患者明显增加。患者费用负担明显减轻，产生了多赢的效果。

    这些试点工作．为我们未来改革“以药补医”机制奠定了实践基础。

3取消“以药补医”方案建议

    党的十六届六中全会作出的《关于建立社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和党的十七大报告提出了“医药分开”的原则。医药分开的核心和实质是切断医、药之间经济利益联系。实践证明，切断其经济利益联系的实现方式最彻底的是医院取消“以药补医”机制，即医院销售药品实行零加成。为了保证医疗机构取消药品收入后能够正常运行．必须弥补其因此减少的收入。

    目前．针对取消“以药补医”政策有不同的操作方案，我们进行了简单的分析：

3．1 单纯依靠提价的办法

     即不增加财政补助．完全通过提高现有门诊和住院病人诊察费(或称诊疗费)价格来弥补所减少的药品收入。但其可行性不大：(1)宏观经济环境不支持提价。因为，我国最近的通货膨胀率已经高达6．9％．估计提高医疗劳务收费的方案近期能够出台的阻力非常大。2007年。江苏省的调价方案一经公布即遭到了群众的强烈反对，被迫夭折。(2)按照2006年医疗机构财务年报数据测算．现行诊察费全国平均约为每人次3．00元．如果单纯依靠提价．需要平均提高14．07元。达到17．07元。其中。社区卫生机构将增加lO．00倍以上。达到24．00元，乡镇卫生院将增加近5．oo倍．城市医院将增加3．00倍。如此之高的提价幅度．与当前社会经济发展大局不协调．难于出台相关政策。

3．2单纯增设医疗服务价格项目的办法

     即通过增设处方费和调剂费2个价格项目弥补减少的收入。药事成本通过增设调剂费．药品利润通过增设处方费来解决。可行性也不大。依据国家卫生部1998年颁布的《医院财务制度》。根据2006年医疗机构财务年报测算。全国平均调剂费应为7．S3元。处方费应为6．24元。其中。乡镇卫生院调剂费和处方费分别约为6．00元和4．00元．2项合计

为10．00元。2006年，乡镇卫生院的平均每门诊人次药品费仅为26．24元．新增调剂费和处方费项目就相当于处方额的38．10％．可见2个项目的价格水平偏高。

    在目前医疗保障制度不健全、不完善．现行医疗保障制度补偿水平不高的情况下。个人医药费用负担比重较高．不宜再增加个人医药费用负担。由此可见．完全通过调整医疗服务价格或增设新的价格项目的办法来弥补减少的药品收入是不可行的，是不符合卫生改革总体方向的。

3．3 只通过增加财政补助来解决

    通过增加财政补助弥补医疗机构收入减少．大约有528亿元需要通过增加财政补助来弥补医院减少的收入．从目前国家财政总的收入状况看，所占比重也不是很大．从保证医

疗机构的公益性来看是最理想的办法。但考虑到现行分灶吃饭的财政体制．地方财政发展不均衡．而且绝大多数医疗机构由地方政府管理．单纯通过增加财政补助的办法也会使一些医疗机构陷入困境。政策推行中将会出现意想不到的问题。

3．4综合改革方案

    即通过增加财政补助、增设处方费和调剂费以及调整医疗服务项目价格的综合改革方案。从体现政府职责．公共财政重点向农村和城市基层卫生机构倾斜的原则．可以考虑城

市医院和县医院的药品利润由财政补助解决．药事成本通过增设处方费、药品调剂费项目解决，而对乡镇卫生院和社区卫生机构所减少的药品收入全部通过财政补助解决．

    根据测算．此方案约需增加财政补助345．0亿元。同时，城市医院增设各4．00元左右的处方费和调剂费：县医院增设各3．80元左右的处方费和调剂费．

    对该方案的可行性分析。我们认为这是一个以适当增加财政补助、并向社区和农村倾斜为主要特点的解决方案．其优点包括： (11加大对农村和城市基层卫生机构的投入。完全符合基本公共服务均等化原则和卫生改革的方向；f21在解决“以药补医”问题的同时对城市与县级医院新增了2个价格项目，进一步拉开了城乡医疗服务价格的差距。增加了农村和社区基层卫生机构在价格方面的吸引力．有利于合理引导和分流病人。 ．

    总之．取消“以药补医”．实行财政全额补助或是部分补助与部分调价的方案都是可行的．所需财政补助完全在我国财政能力允许的范围内。而方案实施后的社会收益是巨大的：(1)在取消“以药补医”后。医院运行机制和医生处方行为都会发生很大转变．直接效益就是医院药品价格下降至少15％。r2)不合理药品费用大幅度减少。按目前有20％一30％的药品滥用问题．可直接减少400亿～600亿元的药费负担。以上2者相加，药品费用负担会减少1，3以上。(3)通过减少药品滥用导致的耐药负担和合理分流病人．间减轻的社会医药负担很可能比直接减少的药费还要多．可以从机制上有效地解决“以药补医”带来的群众看病难、看病贵问题。 ，

4取消“以药补医”的配套政策

    “以药补医”的成因复杂。取消“以药补医”的改革复杂而艰难．需要各方共同努力才能取得成功。我们要认真分析本地区医疗机构运行情况、医疗服务价格水平和患者费用情况，结合当地财力。提出具体方案。稳步推进改革。既要防止因配套政策不落实导致的“价格上升、补贴增加而患者负担没有减轻的‘两头翘’现象”．也要防止“价格不能升、财政补助不到位导致的‘两头落一的问题。该项政策出台的同时，卫生、价格、财政、社保和药监等部门需要制定配套政策，形成推进改革的合力。

4．1 药品监管部门制定和实施国家基本药品政策

    f1)明确医疗机构使用基本药物的比重．要求公立医疗机构必须以使用基本药物为主。(2)研究推行医院阶梯用药制度。保证基本药物、标准化诊疗和合理用药密切结合。(3)加强对医生诊疗行为的评估和监管。保证用药安全合理。．

4．2卫生行政部门制定相关政策

    卫生行政部门制定相关政策．防止出现因设置处方费和调剂费而可能出现的弊端。其具体规定结合《处方管理办法》，并与医疗保险报销制度结合。

4．3财政管理部门明确责任

    应明确不同层级政府在本项改革中的财政投入责任．确保财政投入到位．并建立起保证农村和城市基层卫生机构的经费保障机制和适时增长机制。

4．4价格主管部门完善相关政策

    价格主管部门在设置处方费和调剂费的同时．及时调整医疗服务价格体系．提高技术劳务性价格．建立医疗服务项目之间合理的比价关系．保证改革政策的顺利推进。

4．5研究制定针对村卫生室的政府补助、医疗服务价格政策和服务监管政策

    农村村卫生室与个体诊所等销售药品所得收入占其总收入比重达80％。90％．要结合新型农村合作医疗的发展．有效调整其补偿方式。农村公共卫生任务较为繁重．不少任务

必须由乡村医生承担．政府应给予合理补助。

4．6．深化医疗机构人事制度和分配制度改革

    重新设计医务人员的薪酬制度．体现医务人员作为专业技术人员的劳动特点．推行岗位工资制和薪点工资制，保证， 医务人员获得与其劳动贡献相匹配的薪酬．防止因为此项政

策出台造成的冲击。