[摘要]医疗市场的信息不对称导致了医生诱导医疗需求的发生，我国长期的“医药一体”、医疗机构的“以药养医”成为医生诱导用药需求的主要动因。实施“医药分开”不但可以有效控制医生的诱导用药需求行为、保障患者利益，而且还可以促进我国医业、药业的专业化发展。理顺医疗市场、药品市场各环节的关系，完善医、药市场管理机制是有效推广医药分开的前提与保障。

[关键词]医生诱导用药需求医药分开医疗市场药品市场

     改革开放3 0多年来，为了满足人民群众的医疗服务需求，从社会医疗保险制度到改革医疗机构、药品市场的管理等，我国出台了一系列医疗卫生方面的政策与措施。但是，医疗费用仍然居高不下，老百姓“看病贵”的问题仍很突出。究其原因，主要在于我国医院普遍存在着“以药养医”问题，医生收入与其行医过程中药品的使用密切相关，造成了医生积

极诱导患者的用药需求行为的产生。实施医药分开，将医生与药品之间的利益链切开，可以从行为动机方面阻止医生诱发患者用药需求，是解决“以药养医”问题的有效手段之一。但由于医药分开涉及医、药各界以及患者等各方利益，缺乏国家财政和相应配套措施的支撑，医药分开举步维艰。为什么要推行医药分开制度；医药分开的实施能否有效解决患者“看病贵”问题；为了保证制度的有效实施需要注意什么等成为社会各界争论的焦点。重新审视医药分开实施的必要性，探讨出可行的对策是我们亟待解决的课题。

一、医生诱导用药需求原因的理论分析

医生诱导用药需求的原因可以用医生诱导需求图来解释(见图1)。图中横轴表示医疗服务的数量，纵轴表示医疗服务的价格。由于医疗服务价格倾向于刚性，所以需求曲线D的倾斜度较大。初始状态时的供求曲线分别是D。和s。，均衡点E。对应的均衡价格和数量是P。和Q。。

     在没有受益保障的市场环境下，医院运营的主要目的是为了创收。为了提高利润，也为了调动医生工作的积极性，医院多采用医生收入与其工作业绩挂钩的管理模式，也就是说医生必须完成相应的工作量，才能获得预期的报酬。在保证有足够多的病人，或是医务人员数量适中的情况下，医生提供医疗服务的行为不受影响，也就是说均衡点仍然保持在E。位置。但是一旦出现病人数量减少，或医生数量增加，E的均衡状态将被打破。

    以医生数量增加为例，随着医生数量的增加，图1中的供给曲线s。将会向右移动到s，均衡点也随着移动至E，相应的医疗服务数量由Q。增至Q，价格由P。降到了P。。因为医疗服务是刚性需求，价格弹性小于1，因此P Q小于P。Q。的值，即价格的降低会导致医疗支出的减少，从而造成医院、医生收入的降低，这是医院以及医生不愿看到的现象。于是医生选择多开药、开贵药等手段创造医疗服务需求，需求曲线D。向右移动至D，形成了新的均衡点E，对应的Q、P均有所增加，不但避免了医疗服务价格、数量下降的发生，甚至超过了原始服务价格P。，即医生通过诱发需求实现了提高收入的目标。由此可以看出，由于医疗市场的信息非对称特点，医生有诱导医疗服务需求的动机与能力，因此当医生的用药医疗行为与其收入相关联时，即“医药一体”促使了医疗机构的“以药养医”，而当医药利益相关密切时，医生的诱导用药需求是很难避免的。

    二、医药分开的必要性及现实意义

    (一)“医药一体”造成医生诱导用药需求所产生的影响

     1．“医药一体”导致医生通过诱导用药需求“以药养医”。表1是实施着医药分开政策的几个发达国家与我国的药品比率值的对比表，美国的药品比率值最低，在1 2％上下；法国、德国和英国在1 5％左右；日本稍高，但近几年也控制在了2 0％以内。与之相比，我国的药品比率值虽然呈现下降趋势，但近5 0％的数值仍远远高于其他国家。2 0 0 7～2 0 0 9年我国政府办医疗机构医疗费用比率值(药品收入／业务收入)分别是4 5．1％、4 6．0％、4 6．1％，也就是说，新医改政策出台之后药品费用所占比例并没有大的改善。药品费用比例过高反映出目前我国医生诱导用药需求是诱导医疗服务需求的主要部分，而医药利益不分是造成医生“以药养医”的根源。

    2．医生诱导用药需求，既危害患者的经济利益，又危害患者用药安全。医生诱导患者用药需求，抬了患者的看病成本，直接损害了患者的经济利益。但其危害还远不止于此，患者的用药安全也在医生过度诱导用药需求中失去了保障。以输液为例，静脉注射(输液)是药物直接进入血液的用药方式，渗透压、药物微粒等诱发不良反应因素多于其他给药途径，因此在许多国家输液是作为对急病患者、重病患者使用的最后用药方式慎重处理的，而在我国输液却成了一种极为普遍的用药手段。为什么医生明知道输液的潜在危险，还要轻易地使用这种用药方式呢?经济利益是医生推荐患者输液的驱动力。从结果上看，不但造成了我国医疗资源的浪费，而且患者看病成本增加，同时还要面临更大的用药安全隐患。

    3．医生致力于诱导用药需求，“以药腐医”愈演愈烈。据统计数据显示：2 0 0 9年全国医院药品销售中的隐陛交易大约为1 4 0 0亿，2 0 1 0年已经达到了1 8 0 0亿，这其中医生所占比率最大，约为5 0％左右；医院其他相关利益者的回扣占了1 0％。药品销售渠道单一是造成医院药品销售的隐形交易金额呈现年年上涨势头的主要原因之一。目前我国通过医院途径的药品销售占整个药品销售的8 0％，药店、网络药店等形式仅占2 0％。也就是说，医院或医生事实上已经成为了我国药品的最大零售商，成为了从药品医生诱导用药需求与医药分开的探讨经营中获利的最大利益集团。医药利益的一体化，弱化了医生专心于提高医术、专注于如何提供优质医疗服务的动力，而更倾向于凭借自身的信息优势，、通过向患者推销药品获得高额收入。这种“以药腐医”现象的蔓延严重影响了医院、医生的声誉，成为建立相互信任医患关系的最大障碍。

    (二)医药分开有利于促进我国医疗市场的健康发展

    说起医药分开，一般会理解为“医药分利”，即把医院和药企的利益分开，这只能说是对医药分开的表面性的理解。医药分开其实包括着两个层面的含义：一是指医学与药学在专业上的分工，这在发达国家一般称之为“医药分业”。二是指医生诊疗行为与药品销售行为在经济活动上的分离。

     1．医药分开能够切实控制医生诱导用药需求。目前造成我国医生诱发用药需求现象发生的原因可以归纳为三个方面：一是因为医疗市场的信息不对称，造成了医生具有诱导患者用药需求的潜在能力；二是因为医生利益与药品销售的利益密切相关；三是因为我国对医生工作的评价机制不完善，造成医生不得不以药养医。实行医药分开，有利于切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，可以把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，可以降低医生诱发用药需求的动机，提高药品资源的效率化利用。但是，需要注意的是医患之间信息不平衡，使得医生在医患博弈中始终处于有利地位，如果延续现在普遍的医院目标收入管理模式，即使实施了医药分开，医生还可以通过诱导检查需求、诱导手术需求等提高收入。所以，为了保证医药分开的有效实施，真正实现医疗市场的健康发展，还需要在实施医药分开的同时，加强建立对医生医疗行为的合理评价机制、加强政府与社会对医院管理的监督与检查。

    2．医药分开提高了患者的用药安全。随着现代科技的发展，我国新药开发的速度也在不断提高。据我国医疗卫生组织的统计数据显示，我国目前平均每天有三百多种新药问世，掌握这些新药的功能、特点、使用注意事项等是一项极为繁琐的工作。即使是接受了专业训练的药剂师，如果不是一直在现场从事医药工作、专心于专业知识的补充学习的话，也很难系统地把握这些新药的特性，对于每天要问诊治疗的医生来说这更是近乎不能完成的工作。因此，实施医药分开，一是医生可以专心于诊断与治疗，增加用药的科学性；二是患者用药前除了接受医生的治疗诊断、处方外，到药店买药还能再次接受掌握药品功效的专业药剂师的用药指导，这种双重监督能够提高药物使用的有效性与安全性；三是患者可以通过在常去药店接受专业药剂师提供的包括非处方药的综合用药管理，能够有效避免重复用药以及长期用药的副作用的发生。

    3．医药分开促进我国医业、药业的专业化发展。医生的本职工作应该是诊断开方、手术治疗。“医药一体”时医生的收入不完全决定于自身的医疗技术水平，可能在更大程度上取决于医生开出的药品、检查单的数量和金额的多少，“以药腐医”现象难以避免。实行医药分开，医生的收入与药品销售脱钩，医生只有通过提高自己的医疗技术水平、治疗效果才能获得社会的评价，以获取更高的收入，这有利于整体医疗水平的提高。指导患者合理用药则是剂药师的主要职责。医药不分时，医生成为开处方、指导患者用药的主体，药剂师很少有机会开展药学服务，不能很好地发挥专业特长。实施医药分开，随着社会零售药店的发展，药学专业人员，尤其是职业药剂师会成为受社会零售药店欢迎的技术人才，这将会为药剂师提供新的工作领域和更加广阔的发展空间，对我国专业药剂师队伍的培养、药学专业的发展提供良好的大环境。医药分开是社会专业分工的必然结果。医疗卫生与药品流通本来就是两个不同的专业领域，医生专注于诊断病情、开处方、手术治疗；药店专职于为患者提供用药服务，两个专业是不可相互代替的。结合我国医疗市场的现状，医药分开从发展的先后顺序来说，可以首先将医生诊疗与销售药品分开，通过分离医院的医疗服务与药品经营的

经济链接，达到有效控制医生过度开药、“以药养医”等不合理现象，解决“看病贵”问题。但是医药分开的最终目的还是要实现医疗专业与药品专业的分开，也只有实现了医药分业，才能有效遏制医生诱导用药需求的动机，保证患者用药的安全，而且也有利于促进我国医疗、药业的专向性的发展。

三、完善医疗市场与药品市场的管理机制是实施医药分开的前提和保障

规范医药市场、促进医药市场的健康发展，医药分开是一条必经之路。但是，由于我国“医药一体”的现状既有传统医疗文化观念的影响，还有以前医药管理体制残留下来的诸多问题没有解决，医药产业产能过剩所带来的多头竞争等造成医药分开阻力重重。医药分开作为医疗卫生体制改革中的一个政策环节，不是一个单独可以成功推行的政策，理顺医疗市场、药品市场各环节的关系，是有效推广医药分开的前提与保障。

    (一)医疗市场方面

    1．增加政府投入，确保公立医院的公益性。公立医院是我国医疗机构的主体，新医改中提出要力求维护我国公立医院的公益性，将基本医疗卫生制度作为公共产品普惠全民。公益性与市场化是两个相对的概念，所谓公立医院应该归属与政府出资、纳入财政预算管理的医院，其公益性在药品方面应体现为低收益或零收益、医生收入以及医院的医疗设施等成本以政府补贴为主。目前我国公立医院的收入结构主要包括政府补贴、药品收入、医疗收入三部分组成。据~2 0 1 0年中国卫生统计年鉴》数据显示，2 0 0 9年我国政府办医疗机构中政府补贴只占其收入8．5％。这种自负盈亏的经营方式造成了公立医院也要以创收为主要目标。因此，在这种情况下推行医药分开，即使解决了医生诱导用药需求的问题，诱导化验、诱导检查需求等现象会更加严重，难以根本解决治疗费用居高不下的问题。所以，应该建立一个常态化的对公立医院的财政补贴政策，把公立医院的药品加成收入减少的部分，通过增加政府投入、调整医生技术服务收费标准等途径加以解决，重树公立医院的公益性。但是，无条件包揽所有公立医院开支会给国家财政带来巨大的压力，2 0 0 9年我国政府办医疗机构的总支出就已达7 1 1亿元。为此，建议首先要调整我国的医院结构，可以借鉴美国模式适当降低公立医疗机构比重、实施“管理型医疗”(“管理型医疗”是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗模式，兴起于2 0世纪7 0年代的美国，特点是保险组织直接参与医疗服务机构管理)，同时积极引导社会资本参与医院改制重组，由公立医院带动整体医疗机构的健康发展，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

    2．引入科学的医疗费用支付方式，真正实现“以医养医”。医药分开可以有效调整医生“以药养医”现状，但是要实现真正的“以医养医”，还要有一套科学的评估体系评价医生技术服务水平，确定合理的收费标准以激发医生的工作积极性，进而引导医疗行为的规范化。目前，我国的医疗保险制度日趋完善，医疗保险下的医疗费用支付，是指医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用。支付方式的选择，很大程度上决定了医生的医疗行为，进而影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面。医疗费用支付方式分为后付制(后付制是指医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的标准向医疗机构支付费用的方式)与预付制(预付是指在医疗费用发生前，保险机构按一定标准将医疗费用预先支付给医疗机构的方式)两种，后付制能够有效地保障医疗服务质量，但容易造成医疗机构过度诱导医疗服务需求；而预付制的优势在于能够控制医疗费用支出水平，但容易导致医疗服务质量与数量的下降，最终损害患者的利益。我国目前实施的是按项目付费、按药品加成的后付制支付方式，这种支付方式下医生收入与其进行的检查、开药的价格与数量、治疗的方式直接挂钩，是导致医生诱发医疗服务需求的主要原因。因此，加快公立医院支付方式改革，建立科学的支付制度，同时适当地提高医生

的劳务技术价格，既是推行医药分开的保障，也是杜绝“以药腐医”，实现医生“以医养医”的关键。

    3．加强医院内部管理，重视医务人员医德建设。医德是指医务人员的职业道德，医德的内容主要包括尊重患者，对患者负责，医疗行为自始至终认真、规范。但不合理的医疗服务定价和部分医务人员单纯追求经济利益使得我国医务人员职业道德水平下降，损害了患者的利益。因此，加强医德建设，建立一支高素质的医务人员队伍是医疗卫生事业建设的重要组成。加强医务人员的医德建设，首先是要注意在加强医生专业技术学习、提高专业技术水平的同时，进行必要的职业道德、职业纪律教育，提高医务人员的整体素质。其次是要建立健全科学的评估管理制度。例如医院可以定期对患者进行回访调查、问卷调查等，征求患者对医疗质量、服务水平以及医护人员的服务态度等方面的意见建议，并将这个调查结果与医务人员的考核挂钩。用制度规范医生的医疗行为、激励医务人员的工作积极性。

    (二)药品市场方面医药分开，在保障患者用药安全方面，药品生、经销行业的责任重大。确保药品质量，从药品生诱导用药需求与医药分开的探讨产、零售店的经营资格认证到日常经营过程的监管、违规的惩处等要制定严格的规范化管理制度，因为药品涉及人的生命安全问题，健全我国相关药品管理的法规是规范我国药品市场的保障。

    1．药品生产企业。目前我国药品生产企业数量繁多，由于其中有近9 0％的为小型企业，普遍存在着管理能力低、企业产品技术含量低、药品重复生产的现象。由于研发新药、拓宽市场需要的投入较多，而且时间周期长，一些企业为降低开发成本，将原本大众化的基础药品改换包装以高价出售，甚至如“齐二家”事件一样弄虚作假谋取暴利，严重危害了患者利益以及社会的安全。造成这种情况的原因可以归纳三点：一是虽然对药品生产企业有G M P(g o o dm a n u f a c t u r i n g p r a c t i c e，是指由省食品药品监督管理局组织G M P评审专家对企业人员、培训、厂房设施、生产环境、卫生状况、物料管理、生产管理、质量关、

销售管理等企业设计的所有环节进行检查，评定是否达到规范要求的过程)的认证制度，但在认证后，缺乏相应监察制度与措施；二是行政处罚力度较轻，导致企业执行G M P松懈；三是药品生产企业的内部管理不善，急功近利。要解决这些问题，首先应加强药品监督管理部门的日常监管，认真履行跟踪检查，建立监管的长效机制；其次应加大查处力度，对不按G M P组织药品生产的企业，实行按批号药品的公示制度，对严重不符合G M P条件的生产企业，责令停产并追究法律责任；最后应从政策到财力方面加大对企业药品开发创新进行鼓励，使企业认识到只有依靠真正的技术创新才能获得市场的高回报。

    2．定点零售药店。药店的职能是为消费者提供优质的服务，因为其经销商品的特殊性，使其在商品质量管理方面更加严格。为保证药店服务质量，我国设置了定点零售药店制度(定点零售药店是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店)。随着医药分开的推进，门诊患者的用药服务推向了定点零售药店，因此药店是否具有健全和完善的药品质量保证体系，是否能确保供药安

全，提供有效、高质量的用药服务成为定点药店要解决的首要问题。为确保患者的用药安全，应该从以下三点着手：一是从定点零售药店的准人管理方面加强监管力度。从经营药品的数量与质量、设置药剂师的人数岗位、店铺的硬件等各方面加强审核。二是增加日常监查的频率与方式，加大惩处力度。目前药店的处方药无方售药现象严重，可以通过暗

访、消费者举报等方式，对有违规行为的店铺进行监督。三是应建立一个完善的药店管理信息系统，及时把握药品的进出货时间、药品基本信息以及药效、注意事项等，增加患者的用药安全意识，也为药店的管理、政府的监督提供便利。

    3．药剂师队伍的建设。患者在定点零售药店买药时，药剂师一方面要指导患者安全用药，同时也要对医生所开处方药的合理性进行一次再确认，切实保障患者的安全、科学用药。随着药品种类的增加，药品的医药性质、用法、用量的管理对药剂师职业的要求也越来越高。但是，由于医药一体时医院是医疗服务与药品服务的主体，药剂师行业一直不被社会重视，这种情况造成了高校设置药学专业不积极，学科发展目标不明确，药学专业毕业生不愿意去药店、药房工作的问题，使得药店的专业人员严重缺乏。为保证我国药剂师队伍的质量，可以从以下三个方面进行调整：一是制定我国高校对药剂师专业人员的长期培养计划、增加专业临床药学方面课程，培养学以致用的药学人才；二是加强药剂师认证工作的管理，并加强对上岗药剂师专业培训，确保其能及时获取新的技术与信息，不断提高专业水平；三是加强药剂师的服务意识培养，建立以服务创利润、以服务求发展的良性竞争环境。