摘要：研究了药品生产、流通企业，药监部门，卫生行政部门以及医疗机构等医药利益相者对基本药物的可及性所产生的不同程度的影响，并为提高我国基本药物可及性提出建议。

关键词：医药利益集团；基本药物；可及性

    建立国家基本药物制度是人人享有初级卫生保健的重要保证。根据9 0多个国家的基本经验，国家基本药物制度是国家药物政策的核心内容。建立国家基本药物制度的目标是既满足广大人民群众防病治病的需要，又使国家有限的卫生资源得到有效的利用，达到最佳的社会效益和经济利益，促进人人享有基本卫生保健为总体目标。概括起来主要为：提高基本药物的可获得性、保证基本药物的可支付性和促进基本药物的合理使用。

1基本药物可及性的概述

    提高基本药物的可获得性与保证基本药物的可支付性归结起来就是提高基本药物的可及性，所谓基本药物可及性，根据世界卫生组织的定义：药品可及性代表人人有可承担价格的药品，能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品，并可方便获得合理使用药品相关信息的机会(经济、社会、文化权利委员会．2 0 0 0年第二十二届会议通硕士研究生，专业方向：国家药物女，教授，从事医药战略管理、医过的“第1 4号一般性意见：享有能达到的最高健康标准的权利”)。简单地说，基本药物的可及性就是人们获取基本药物的机会和能力…。所以保障基本药物的可及性是国家基本药物制度的主要目标，也是政府的重要责任。

2实现基本药物可及的相关环节以及相关的医药利

益集团

2．1实现基本药物可及的相关环节

    为了实现基本药物的可及，需要经历基本药物的目录遴选、生产、采购、配送、储备直到使用等众多环节，同时还需要考虑补偿等问题。根据这次“新医改”的指导性文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称意见)中关于基本药物制度的论述，基本药物的遴选要遵循“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西医并重”的原则，合理确定我国基本药物品种和数量，包括临床基本用药、疫苗、血液制品等，决定最终进入我国基本药物目录的药品；继而国家对基本药物实行招标定点生产、省级集中网上公开招标采购、直接配送；在我国，政府举办的城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，其它各类医疗机构也要将基本药物作为首选的药物提供给患者，基本药物的使用要达到一定比例，卫生行政部门结合本地实际和公立医院试点改革，合理设定不同级别、不同类别医疗机构的基本药物使用比例；同时，我国的意见还明确指出要将基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销的比例要明显高于非基本药物。

    为了匹配本文所论述的基本药物可及性，我们将上述众多的环节归纳为供应可及、组织可及、行为可及和监管可及四个部分。其中，供应可及是实现基本药物可及的前提，是指能够有基本药物的供给，包括基本药物的目录遴选、生产和配送三个环节；组织可及是指卫生行政部门为了使医疗机构能够切实拥有基本药物而需要进行的工作，涉及到医疗机构对基本药物的采购和配备问题；行为可及是指在医生的指导或者患者自行选择的情况下，对基本药物的选择和使用，同时还涉及到医疗保障体系对基本药物使用的补偿问题；监管可及则覆盖基本药物目录的遴选、基本药物的生产、采购、配送、配备、使用以及补偿等所有环节，需要全过程地对药物制度实施的各个环节实行监督管理，全方位提高基本药物的可及性。

2．2与基本药物可及性相关的医药利益集团

    根据利益相关者理论，利益相关者(s t a k e—h o l d e r s)是组织环境中的任何有关方面，如政府机构、雇员、顾客、供应商、所在社区以及公共利益集团j。利益相关者在国内也被译成“利益团体”、“压力集团”等，即指若干数量的公民为了追求某一或某些共同利益而结成的团体，这些团体主要运用游说政府的方法，以获得与己有利的法律、条例等，实现或维护自己的利益。

    根据上述定义，笔者认为，我国的医药利益相关者是指医药相关的，有既定利益关系的个人和团体，这些个人和团体或影响医药政策的制定、执行，或受医药领域政策的直接影响。从广义上讲，涉及到了政府、企业、医院、国民等等多方的利益，这些医药利益相关者结合起来就是一个医药利益集团。

    为了实现上述四个可及，又涉及到很多的医药中国医药工业杂志C h i n e s e J o u r n a l o f P h a r ma c e u t i c a l s 2 0 1 1，4 2(1 2)利益相关者，这些利益相关者的行为或许会影响这些可及的实现。供应可及，需要做好基本药物的遴选、生产和配送工作，这三个环节涉及到的主要医药利益相关者有药品生产企业、药品流通企业、药监部门、物价部门、卫生行政部门及医药产业政策部门及招标经办机构；组织可及，需要做好基本药物的采购和配备工作，这两个环节涉及到的主要利益相关者有医药生产企业、药品流通企业、医疗机构、卫生行政部门以及招标经办机构；行为可及，就要做好使用和补偿两方面的工作，其主要的利益

相关者有医生、药师、患者、医疗机构、药品生产企业、卫生行政部门及医保部门等；监管可及实际上是对供应可及、组织可及以及行为可及的一个整体上的把握，从多个角度来实行监督管理，全方位提高基本药物的可及性(见表1)。

3相关医药利益集团对基本药物可及的影响

为了实现真正意义上的基本药物的可及，需要经历多个环节，在每个环节中都有多个医药利益相关者的介入，有的医药利益相关者甚至会影响多个环节的进行，但是影响方面与影响程度并不完全相同，而所有的医药利益相关者都要受到监督管理。

表1列出了医药利益相关者与基本药物可及的供应可及、组织可及、行为可及以及监管可及的相关情况。下面的部分将主要介绍医药利益集团对基本药物可及的影响。

3．1卫生行政部门

    卫生部参与基本药物的遴选工作，组织相关的专家对药品进行评议，决定是否将其选入基本药物目录，并且定期调整完善国家基本药物目录，不断优化品种数量，满足城乡居民基本用药需求。同时，卫生行政部门还要监管基本药物的临床使用，政府举办的基层医疗机构要全部配备基本药物，其它各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物提供给患者，基本药物的使用要达到一定的比例，卫生行政部门对此进行监督管理，以切实保障医疗机构按照规定使用基本药物，提高患者对基本药物的可及性。

3．2药监部门

    药监部门的主要作用在于监管药品的生产和流通。目前，我国已经实施了G MP、G S P、G A P等的制度，从各个角度来规范药品生产企业和流通企业的行为，全方位保证药品的质量，保障人民的用药安全。国家食品药品监督管理局(S F D A)还参与基本药物的遴选工作，对于能否建立一个真正的“防治必需、使用方便、中西医并重”的基本药物目录起着至关重要的作用。

3．3药品生产企业和流通企业

    基本药物的生产是实现基本药物可及的源头，在我国，根据国家基本药物目录，对所有的基本药物实行定点生产的方式，在一定程度上保证基本药物的生产和供应。但是由于基本药物的“价格合理”、利润空间狭小，以至于出现一方面，企业不愿意生产价格低廉的普通药品；另一方面，民众无力购买改头换面的高价商品药，这就阻碍了民众对基本药物的可及。医药企业保证基本药物的生产与供应是实现基本药物可及的重要一环，然而我国基本药物的生产现状令人堪忧，政府应该对生产利润空问窄的基本药物的企业在政策上予以鼓励与扶持，以能够保证基本药物的充足供应。医药流通企业的工作是在药品生产企业完成基药物的生产后，负责将基本药物配送至医疗机构、零售药店或者第三终端。新医改方案规定“由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其它企业统一配送”，这在一定程度上规范了基本药物的配送。同时，现在正在逐步完善对第三终端的基本药物的配送体系，这促进了农村和偏远地区对基本药物的可及。

3．4物价部门

    在我国，基本药物将全部纳入政府定价范围。基本药物的定价，既要考虑医药企业有合理的利润空间，利润是企业的生命线，是企业生存发展的基础，在保证其生存发展的基础上，要鼓励企业生产基本药物；同时也要切实降低基本药物价格，维护广大人民群众的利益。实行基本药物制度的县，政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。国家发改委是基本药物价格的主管部门，为了切实解决“看病贵，看病难”的问题，已经对多种基本药物实行了多次降价的政策。同时，对基本药物设定了最高零售限价，以进一步压低药品的价格，减轻患者使用基本药物的负担，提高对基本药物的可及。

3．5医药产业管理部门

    医药产业是国民经济的重要组成部分。它是医药工业与医药商业的集合体，对于保障药品的顺利生产与流通具有重要的作用，只有保证了医药产业的健康高速发展，才能保证基本药物的顺利生产与供应，才能提高基本药物的可及性。医药产业管理部门的职责在于对医药产业的发展方向和发展目标进行规划，同时，还要考虑到医药产业具有一定的特殊性，其中尤为突出的在于医药产业承担着保障与促进人民健康的重大责任。特别是在我国建立并实施国家基本药物制度之后，基本药物承担着更大的责任，具有更强的公益性，但仍然摆脱不了它本身的经济属性。产业管理部门通常考虑的更多的是产业发展的经济性，更关心的是产业的发展空间，对于一个产业的发展具有导向作用，而对于集经济性和公益性于一体的医药产业来说，医药产业管理部门应将医药产业的公益性位置摆正，兼顾经济性和公益性的协调发展，只有这样才能既促进医药产业的健康快速发展，同时也能够实现药品的公益性以及基本药物的可及。

3．6招标经办机构

    药品招标经办机构是指经药品监督管理部门会同卫生行政部门认定、取得中介代理机构资格证书的社会中介组织，在招标人委托的范围内集中办理集中招标采购事宜。基本药物的集中招标采购，与之前的药品集中招标采购的最大区别就在于引入了对配送商的招标。招标经办机构在招标人与投标人之间起桥梁的作用，负责招标采购的系统性工作，需要对投标人即药品生产企业和配送商的生产能力和配送能力进行考察，要综合考虑到生产企业的药品质量与价格、配送商的配送能力与价格，寻求质量与价格、能力与价格的平衡点。招标经办机构是否科学合理、公开、公平、公正地进行招标，决定了在真正意义上实现“物美价廉”的企业能否中标。如果真正能在质量有保证的基础上实现价廉，那么无疑会为提高基本药物的可及性提供一定保障。

3．7医疗机构

    医疗机构是基本药物的使用主体之一，在我国，政府举办的城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，实行零差率销售，其它各类医疗机构也要将基本药物作为首选的药物提供给患者，基本药物的使用要达到一定比例，卫生行政部门结合本地实际和公立医院试点改革，合理设定不同级别、不同类别医疗机构的基本药物使用比例。但是，在“以药养医”的体制下，我国的医疗机构并不愿意使用价格低廉的基本药物，而更愿意使用高价的同类药品，这就增加了患者的负担，在一定程度上阻碍了患者对基本药物的可及。目前政府为了改善这种状况，己逐步取消药品价格的加成政策，而采取了“收支两条线”、收取药事服务费等措施。同时，医疗机构还是基本药物集中招标采购的参与者之一，要对投标的药品生产企业、流通企业进行评估，目的是获得质优价廉的基本药物，对保障基本药物的质量、降低患者的负担起着非常重要的作用。由此可见，医疗机构作为基本药物的使用主体同时也肩负着对基本药物招标采购的重任。医疗机构在与生产企业、流通企业进行议价方面具有一定的团购优势，尽量压低基本药物的价格，减轻患者

的购药负担，提高患者对基本药物的可及性；另一中国医药工业杂志C h i n e s e J o u r n a l o f P h a r m a c e u t i c a l s 2 0 1 1，4 2(1 2)方面，医疗机构还需要配备足量的基本药物，在量上满足患者的购买需求，同时，要对基本药物进行优先使用，在价格上实现低廉。这样，医疗机构才能提高患者对基本药物的可及性。

3．8医生、药师和患者

    基本药物的遴选要遵循“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西医并重”的原则，医生和药师作为医学和药学人才，参与基本药物的遴选工作，医生和药师根据自己的知识结构以及临床经验，同时结合遴选原则进行选择，对于药品能否进入基本药物目录具有一定的影响作用。

    在我国，患者通常从医院和零售药店这两个途径来获得所需的药品。在医院，医生具有处方权，对患者是否使用基本药物起着决定性的作用；药师对医院药房基本药物的采购，以及最终药房基本药物的配备情况具有决定性的作用，同时，在基本药物的用药咨询和信息，以帮助医生优化治疗的用药方案。在零售药店，患者主要是在药师的指导下进行自行购

买，此时药师对促进基本药物可及的作用就在于向患者介绍和推荐基本药物，增强患者对基本药物的认知，以便在以后的使用中考虑基本药物。患者虽然是购买主体，是基本药物的直接受益者，然而，因为医疗信息的不对称性，药品购买的选择权被拥有专业优势的医务人员掌握，加上药品消费是刚性需求，患者不能因为药价高或者药量大而拒绝购买，因而只能被动接受。医生、药师和患者是基本药物可及的最终决策者和使用者，对实现基本药物的最

终可及具有至关重要的作用。

3．9医保部门

    在我国，新医改方案明确：“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”换言之，在全民医保的大背景下，医保机构将成为基本药物的主要付费者。这在很大程度上减轻了患者的用药负担，提高患者对基本药物的可负担性，从而提高了患者对基本药物的可及。同时，既然医保部门扮演基本药物付费者的角色，