我国医药卫生体制改革进展、难点与挑战

【摘要】介绍了目前我国医药卫生体制存在的核心问题，并指出在经济转型时期我国医药卫生体制的核心问题是制度缺陷。概述了近3年来我国医药卫生体制改革取得的主要进展以及成果，包括卫生发展理念和体制不断创新，初步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，初步建立和实施国家基本药物制度，建立和健全基层医疗卫生服务体系，提高了基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点全面启动。同时论述了我国医药卫生体制改革的难点与挑战，如医疗服务供需矛盾日益突出，体制机制改革推进举步艰难，药品生产流通领域矛盾突出，公立医院改革缺乏顶层设计，人才队伍建设缺乏系统规划。

【关键词】医药卫生体制改革；进展；难点；挑战

     医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。2009年3月17日《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发1-200916号)颁布。与此同时，2009年3月18日国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(国发[2009-1 12号)。这是中国卫生事业改革开放和发展历史进程中具有里程碑意义性质的一件大事。3年来在党中央、国务院正确领导下，医药卫生体制改革五项重点工作全面启动、整体推进、成效明显，人民群众在一些重要领域获得了切身利益，得到了实惠[1]。

     一、我国医药卫生体制存在的核心问题2003年第三次国家卫生服务调查结果显示：与

1993年第一次调查相比，城乡患病应就诊而未就诊比例由36％上升到49％；应住院而未住院的比例达30％；农民因经济原因应住院而未住院的比例由64％上升到75％；出院者中，因经济问题病情未愈主动出院的占43％；因病致贫、返贫占贫困户数比例由22％上升到34％。“看病难、看病贵”成为社会舆论的热点，医疗卫生成为重大的民生问题。上述调查结果和社会矛盾揭示了我国医疗卫生体制在经济转型时期存在的核心问题是制度缺陷。

     (一)我国尚未形成以人为本的、体现社会公平和保障国民基本健康权益的制度安排。目前国民医疗卫生服务需求的满足主要取决于个人的身份，即是否拥有医疗保险或家庭经济收入水平的高低。城市居民拥有各种社会医疗保险的比例由1993年的70．9％下降到2003年的43．o％，即使在城市地区按收入分组考察，低收入人群拥有各种医疗保险的居民比例不到20．0％，而高收人人群超过80．0％。

    (二)我国尚未真正形成有利于预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排。目前有限的卫生资源配置主要集中在疾病诊断治疗，尤其是高、精、尖技术层面上。即使是公共卫生、防疫部门都要靠自己赚钱来维护生存和发展，公共卫生服务功能减退。1984年，世界银行在《中国卫生部门报告》就指出，中国正在走从西方进口的、高度资本密集型

的治疗道路，只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略(包括疾病预防、适宜技术、基本药物、康复和人文关怀)。

    (三)我国尚未形成良性的、可持续性的公共医疗卫生机构的筹资体系和科学的支付制度。公立医疗卫生机构的公益性质日益淡化，趋利行为日益突出，特别是政府财政职能的退，医疗机构激励机制的扭曲，医疗卫生服务监管的缺失，日益影响医疗质量、安

全和医患关系。

    二、近3年我国医药卫生体制改革的主要进展与成果

   (一)卫生发展理念和体制不断创新：坚持以人为本的科学发展，关注人民健康权益，把卫生发展放在促进和谐社会建设的全局和战略高度；确立人人享有基本医疗卫生服务发展目标，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；坚持保基本、强基层、建机制，强调制度创新和可持续发展，注重长期目标与近期重点的有机结合，3年突破五项重点；突出政府

主导，明确关键政策，计划3年新增8500亿，实际投入预计达到1．2万亿uj。

   (二)初步建立覆盖全民的基本医疗保障制度：目前，参加城镇职工医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的合计人数达到12．8亿，参保率为95．5％，基本实现了全民覆盖。基本医疗的筹资和保障水平不断提高，政府对城镇居民和新农合补助标准从2008年的20元提高到目前的200元，最高支付限额提高到收入6倍。城乡居民住院政策范围报销率达60％以上；在94％的新农合、85％的城镇开展了门诊统筹；医疗救助制度逐步完善。2010年各级政府筹集医疗救助资金132亿，比2008年翻了一番，救助人次6650万。救助对象从五保户、低保户扩大到其他特殊群体，救助内容从住院

延伸到门诊[2-引。

    (三)初步建立和实施国家基本药物制度：所有政府办基层医疗卫生机构全部实施了基本药物制度，实行药品零差率销售，药品价格平均下降30％左右，门诊药费、住院费用相应降低。各地建立了政府主导的非营利性药品集中招标平台，采用以省为单位、量价挂钩、招采合一、合同管理、统一配送的招标采购机制。80％县、市推广基本药物临床指南和处方集，基本药物使用和报销政策逐步落实。同时，与之配套，在基层医疗机构推进定编定岗、绩效考核、人事分配、多渠道补偿等体制机制的综合配套改革。

    (四)建立和健全基层医疗卫生服务体系：近两年，中央投资412亿用于2000多个县级医院、3万多个基层医疗机构的改造建设。目前，全国各级各类卫生机构达92万所；每万人口医务人员达58．7人、每万人口病床数达33．1张。启动以全科医生为重点的基层卫生人才培养，为中西部地区基层机构免费培养约1万名医科学生，为乡镇卫生院招聘了2万多名执业医师，培训在岗医务人员达数百万人次。基层医疗机构服务能力明显提高，加强了常见病、多发病诊疗和健康管理[2。3]。

    (五)提高了基本公共卫生服务均等化：10类国家基本公共卫生服务项目和7项重大公共卫生服务行动在全国范围内开展，人均经费标准达到25元，公共卫生服务受惠面明显扩大。城、乡居民健康档案建档率分别达到50％和40％，全国孕产妇和儿童系统管理率分别达到84％和82％；农村住院分娩率达到96％。高血压、糖尿病、重性精神病患者规范化管理

得到加强。截止到2010年底，完成6357万例15岁以下儿童乙肝疫苗补种；89万例白内障免费复明手术；148万户改炉改灶；1008万户改厕；重点开展妇女“两癌普查”等重大服务项目[2]。

(六)公立医院改革试点全面启动：国家确立了16个国家级试点城市和各省确定试点单位，围绕上下联动、内增活力、外加推力的原则，开展体制机制创新；积极探索管办分开、政事分开、医药分开、法人治理结构、补偿机制、内部管理机制等方面改革。注重优化诊疗流程、规范医疗行为，推行便民惠民措施、缩短等候时间、改善就医环境、推广优质护理，试行临床路径等，积累了一些经验、达到了一些共识。根据卫生部统计年报，2010年全国门急诊人次数由2005年41亿增加到59亿，全国居民平均就诊4．4次(美国4．2次)；出院人次数由7184万增加到14 174万，住院率达到10．6％(美国10．4％)。从卫生总费用分析，政府财政和社会卫生支出大幅度增长，个人卫生支出在卫生总费用中的比重连续下降，由59．o％下降到35．5％。“看病难、看病贵”现象有一定程度缓解，群众就医负担有一定程度减轻[2-引。

三、我国医药卫生体制改革的难点与挑战随着医药卫生体制改革开始向“深水区”前行，改革难点问题开始集中显现，体制机制性矛盾开始集中暴露，深化医药卫生体制改革的工作难度进一步加大。

    (一)医疗服务供需矛盾日益突出：随着经济快速发展、人口城镇化、老龄化、生活方式转变，我国疾病模式发生了“质”的变化。2008年第四次国家卫生调查结果显示：城乡居民慢性疾病患病率达到20％，病例数2．7亿，每年新增1500万～1700万病例。许多慢性病如冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等不仅诊断治疗费用昂贵，而且需要终身治疗。过去5年，GDP增加了1．2倍，财政收入增加了1．6倍，城乡居民收入分别增长了86％和75％，就医支付能力明显增强，加上医疗保障制度建立，国民医疗服务需求呈“井喷式”增长，过去5年全国门诊量增加50％，住院量增加1倍。同期，全国医疗卫生技术人员仅增加28．7％、病床数增加42．1％，加上长期发展欠账，各级医院患者爆满，排队等候时间加长。卫生事业发展严重滞后于经济社会发展和国民医疗服务需求增长。

    (二)体制机制改革推进举步艰难：随着新一轮医药卫生体制改革的启动，新增投入改革内容如医保覆盖、基础体系建设、公共卫生服务均等化等内容进展迅速、成效显著。但涉及体制机制的改革，如公立医院、药物生产流通、人才培养等领域进度缓慢、发展不

平衡。从管理体制来看，同级政府卫生发展和管理职能过于分散，医疗、医药、医保“三医”改革缺乏联动，协调难度大；层级政府卫生职责划分不合理，资源配置重叠，全行业和属地化管理难以落实。从财政投入来看，卫生投入及增长尚未形成稳定机制，随意性较大；转移支付不够完善，地区差异较大，公共投入与最终产品定价没有关联，一些投入难于转化为公众福利。从服务体系来看，横向、纵向各自为政、相互独立，医疗卫生服务缺乏连续性和协调性，系统整合、上下联动缺乏动力机制。

    (三)药品生产流通领域矛盾突出：医药卫生体制改革难点在于如何合理调整医保、医疗、医药、患者四方的利益关系，打破利益格局，排除利益博弈，关键在制度上创新和完善。社会各界都强调破除“以药养医”机制，它不仅涉及到财政补偿机制、医院运行机制，还涉及到整个药品生产和流通领域环节。目前，媒体揭露了药价虚高和药品销售的黑幕，药品市场价与中标价相差几十倍，甚至更多。如果没有制度的创新，破除“以药养医”、实施基本药物、控制医药费用就不会成为医院和医生的自觉行为，积极性也难以发挥。

    (四)公立医院改革缺乏顶层设计：公立医院改革是世界性难题。目前，医药卫生体制改革中涉及的矛盾和问题越来越集中到公立医院改革。我国公立医院存在的核心问题：一是政府职责不明确，“以药补医”、自我创收、自我发展，医院目标与社会目标相冲突；二是激励机制扭曲，医务人员收入与开多少药、开多少检查挂钩必将导致医疗行为改变，加剧利益目

标冲突；三是监管不力，管理落后及不良社会环境影响医疗秩序和医疗安全；四是医疗资源配置失衡，优质资源相对集中在城市和高精尖技术层面，宏观利用效率不高。这些矛盾说到底是制度缺陷[4]。公立医院改革必须从制度建设上加强顶层设计，改革和完善政府举办和管理医院的手段和方法，确保回归公益性、调动积极性的实施策略、路径和政策选择。回归公益性不是意味着回到计划管理体制，不是刻意追求财政投入，更不是政府拿钱养懒汉，而是体制机制创新，适应市场经济体制的要求和国民日益增加的医疗卫生服务需求。Cff)人才队伍建设缺乏系统规划：医药卫生人才的培养不同于其他领域，医学生不等于医生，医学生

转化成为医师是政府和社会责任。在发达国家建立了比较完善的住院医师制度和全科医生制度。医学生毕业后经过考试合格才能进入政府指定的医院当住院医生，经过4年以上住院医生培养后，参加国家医师执业资格考试，获得执业证书后才能开业。我国每年各级各类医学院校毕业生近100万人，进入医疗卫生机构从业人数不足1／3。如果大中专医学院校毕业后直接分配到县以下医疗机构，没有严格的转化过程和住院医师培训，基层医疗卫生服务能力和水平将无法提高。

    当前是深化医药卫生体制改革的重要时期，是完成近期五项重点改革任务的攻坚时期，也是实施“十二五”规划起步与展开的衔接时期，对于探索解决医药卫生体制改革这一世界性难题十分关键。医药卫生体制改革是一个宏大的系统工程，是重大的制度创新。关键在于统一思想，深刻认识医药卫生体制改革的重要性和紧迫性；凝聚共识，科学把握医药卫生体

制改革的主要思路；突出重点，把医药卫生体制改革不断推向深入。全面贯彻党中央、国务院关于医药卫生体制改革工作的一系列部署，按照保基本、强基层、建机制的原则，在健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化的同时，加快健全全民基本医疗保险制度、巩固完善国家基本药物制度、全面推进公立医院改革，提高卫生队伍素质和积极性、加快多元化办医格局，发展和健全非基本医疗卫生服务体系。