快速康复外科理念在食管癌治疗中的应用

【摘要】 目的探讨快速康复外科理念在食管癌患者围手术期的应用及对患者的临床结局的

影响．方法收集201 1年t-6月间南京医科大学附属淮安第一医院胸外科接受食管癌根治术的食管鳞癌患者117例。其中4-6月63例(研究组)，围手术期采用快速康复外科理念进行处理；l^，3月接受手术54例(对照组)．围手术期按常规处理。结果研究组术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间及住院总费用均显著低于对照组(P．05)；手术时问两组差异无统计学意义(P>0,05)。研究组和对照组总并发症的发生率分别为7．9％(5／63)和24．1％(13／54)，差异有统计学意义(心0．05)。结论食管癌患者围手术期应用快速康复外科理念，可促进术后肠功能恢复，减少术后并发症发生率．从而改善患者的临床结局。

【关键词】食管肿瘤； 围手术期；快速康复外科

    快速康复外科(fast．track surgery．rrs)最早由丹麦学者Kehlet等⋯提出．是指在围手术期采取一系列优化措施．以减少或减轻手术患者生理及心理创伤应激反应．达到患者快速康复的外科处理程序．其核心是减少机体应激反应．包括加强手术前后的心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、减少水钠潴留、提前拔管和早期下床活动等。南京医科

大学附属淮安第一医院自2011年4月将这一理念应用于食管癌的治疗。取得了满意的治疗效果．现报告如下．

   DOI：10．3760／cma．j．issn．1671—0274．2012．06．012

                           资料与方法

   一、研究对象

   选取我院201 1年1-6月间接受食管癌根治术的食管鳞癌患者117例．其中4-6月接受手术63例(研究组)，围手术期采用快速康复外科理念进行处理；1-3月接受手术54例(对照组)，围手术期按常规处理。两组患者在年龄、性别、手术方式、病变部位、肿瘤分期的差异均无统计学意义(P>0．05)：见表1。

   二、处理方法

   1．术前准备：研究组患者术前告知快速康复相关内容，由病区助理和主管医师对患者进行心理辅导，消除恐惧心理，加强战胜疾病的信心，使患者对疾病整个治疗过程有全面了解。术前晚不灌肠，术晨不留置胃管：于术前12h VI服营养师专门配置的肠内营养液500 mi．术前2 h口服肠内营养液200 ml。对照组患者进行传统告知教育。术前晚常规灌肠。术晨留置胃管，手术前不输液：术前6 h禁食．2 h禁水。

   2．术中处理：研究组患者使用七氟醚吸人麻醉．手术医师组陪同患者一起进手术室．麻醉成功后即刻手术，尽量缩短麻醉时间；在手术室内保温．输注液体时预先加温，术毕冲洗胸腔用温水：术中控制输液量．特别是防止晶体液输入过多：在不影响手术质量及速度的前提下尽量减小手术切口．不断肋骨；术中采用单腔气管插管，双肺通气，助手尽可能不挤压肺组织。严防肺组织损伤：术中放置胃管和肠道营养管，放置方法参见文献[2]。对照组常

规麻醉，开放补液；没有采取特别保温措施；根据术者需要选择切151长度．切断1根肋骨；双腔气管插管。单肺通气；不放置肠道营养管。‘

   3．术后处理：研究组患者手术当日鼓励在床上适当活动肢体尤其是下肢：术后第1天起在护士和护工帮助下于床边站立，少许活动。控制补液量，根据中心静脉压以维持血流动力学平衡及机体需要为宜，术后6 h开始经肠道营养管输人肠内营养制剂。白20 ml／h开始．根据患者的耐受情况逐步增加营养液输注量：第l天不超过1000 m1．逐渐增加营养液的量和品种．输液量也相应减少．患者排气后拔除胃管后进流质饮食．达到全量饮食后拔除营养管，逐渐转为半流质、普通饮食。术后第l天清晨床边拍片，观察肺复张情况，排除胸腔积液．如有积液尽早调整胸腔引流管或穿刺抽液：如果胸腔引流量小于200 ml／d．肺复张良好．血

浆蛋白正常．拔除胸腔引流管。对照组患者在引流管拔除之前以床上活动为主．拔除之后才下床活动：拔除胸腔引流管指征是胸腔引流量小于100 ml／d．胸片显示肺复张良好；手术后依靠静脉营养．排粪后拔除胃管进流质饮食．逐渐过渡为半流质、普通饮食。两组患者均采用静脉微量泵持续泵入强痛定止痛。

    三、监测指标

    记录手术时间、术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间、住院总费用和术后并发症发生情况。出院标准：胃肠道功能恢复．能够经口进食：体温正常：胸部切口疼痛能够通过口服药物控制。

     四、统计学方法

    采用SPSS 13．0统计软件包分析数据．手术时间、术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间、住院总费用等数值变量的比较采用两独立样本z检验．总并发症发生率等分类变量的比较采用X2检验。P．05为差异具有统计学意义。

   结 果

   研究组术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间、住院总费用均显著低于对照组(P．05)：而手术时间两组差异则无统计学意义(P>O．05)：见表2。研究组发生切口感染l例，心率失常2例，胸腔积液1例．肺部感染1例。对照组发生肺部感染5例，心衰2例，切口感染2例．吻合口出血1例，颈部吻合口瘘l例．胸腔积液1例。下肢深静脉血栓l例。研究组和对照组并发症的发生率分别为7．9％(5／63)和24．1％(13／54)。两组比较差异有统计学意义(x：=5．817，P=O．016)。

   讨 论

    快速康复外科是通过更新理念．应用合理技术，积极的术前、术中、术后干预，减少或降低手术患者的生理和心理创伤应激。从而达到快速康复目

的的外科处理程序．其核心是降低患者机体的应激反应[3]o

   本研究发现．快速康复外科在食管癌治疗中应用有如下优点：(1)研究组术前晚不灌肠。术晨不留置胃管．可以降低患者对手术的恐惧感。(2)术后6 h给予肠内营养制剂．可使患者术后腹胀减轻．肠道功能恢复更快，术后排气时间缩短：并减少术后输液量．防止术后大量输液引起心肺并发症发生。有研究报道，术后早期肠内营养能胃肠功能恢复正常的时间提早约48 h[引。(3)术前12 h和2 h口服肠内营养制剂．可以降低术中应激和术后胰岛素抵抗㈨。(4)手术室内注意保温和输注加温液体。可防止因低温后复温所产生的应激．对凝血功能的

损害和心血管负担加重．从而有利于预防术后心血管并发症发生[6]。(5)选用吸入麻醉药可以使患者在手术结束后很快清醒．术后给予有效镇痛．可以减轻疼痛信息传导至下丘脑产生的神经内分泌反应，减轻应激反应。(6)鼓励和协助患者早期下床活动和咳嗽排痰．可以使引流更加通畅．防止胸腔积液的发生．本组病例中研究组患者的并发症发生率为7．9％，明显低于对照组的24．1％。究其原因可能与以下有关：(1)研究组患者早期带管下床活动，有利于预防长期卧床所引起的肺部炎性反应．也可以预防深静脉血栓形成。(2)术中保温和双肺通气大大降低开胸时对肺的刺激。(3)术后6 h给予肠内营养制剂．不单纯是经肠道补充了营养．更重要的是能促进肠蠕动和肠黏膜上皮增生．修复和维护黏膜屏障功能．防止长时间禁食导致的肠道黏膜屏障破坏和正常菌群失调㈨。此外．肠内营养还可减少静脉输

液量和补充足够热卡．可防止大量输液引起的心肺并发症[9】。上述措施可大大减少感染并发症的发生率。本研究组患者只要肺复张良好，血浆蛋白正常，引流量即使200 ml／d也可以拔管．并不会增加胸腔积液发生率。本组资料还显示，研究组术后住院时间比对照组缩短了3 d．住院费用降低了7000元。综上所述．快速康复外科在食管癌治疗中应用是切实可行的，可以改善患者的临床结局。但要实现快速康复，需要临床医师、护士、麻醉医师、护工等相互协调，互相合作，确保康复计划及时实施。