胸腹腔镜食管癌切除术是近年新兴的依赖于胸腔镜及腹腔镜的食管癌外科治疗技术，患者可采用的体位有左侧卧位双腔气管插管和俯卧位单腔气管插管两种。但是这两种体位中那一种对患者术后肺功能影响较大尚不明确。2013年12月～2014年5月，我们分别采用左侧卧位、俯卧位行胸腹腔镜食管癌切除术各26例，现比较患者手术前后肺功能变化。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择接受胸腹腔镜食管癌切除术治疗的中、下段食管鳞状细胞癌患者共52例，其中男38例、女14例，年龄35～76(56±12)岁。中段食管癌36例、下段食管癌16例。UICC分期I期14例、Ⅱ期38例。合并症6例。超声内镜或胸部增强CT提示肿瘤无明显外侵，纵隔淋巴结无明显肿大，无远处器官转移，无主要器官的功能障碍。随机分为A、B组各26例。

1．2 手术方法 A组采取左侧卧位双腔气管插管，胸腔镜下游离胸段食管并系统清扫胸腔淋巴结。患者改平卧位，腹腔镜游离胃并系统清扫腹腔淋巴结。沿左侧胸锁乳突肌前缘切口颈部切断食管，上腹部剑突下腔镜孔延长2 cm人腹制作管状胃，将管状胃经食管床送达颈部行胃底部与颈段食管的端端吻合。B组采取俯卧位单腔气管插管，建立人工气胸基金项目：佛山市医学科研基金资助项目(2014245)。78(CO 压力为8 mmHg)。胸腔镜下游离胸段食管并系统清扫胸腔淋巴结。患者改平卧位，腹腔镜游离胃并系统清扫腹腔淋巴结。沿左侧胸锁乳突肌前缘切口颈部切断食管，上腹部剑突下腔镜孔延长2 cm入腹制作管状胃，将管状胃经食管床送达颈部行胃底部与颈段食管的端端吻合。

1．3 肺功能观察指标 术前(术前1 d)和术后(术后第10天)测定两组患者第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及外周血氧分压(PaO，)。记录两组患者术后肺部并发症发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS 20．0统计软件。计量资料用 ±s表示。两样本均数的比较采用t检验，计数资料比较采用  检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2  结果

    A、B组患者手术前后FEV1、FVC及外周血PaO 见表1。由表1可见，两组患者术前FEV1、FVC及外周血PaO：差异无统计学意义。术后A组患者FEV1、FVC均低于B组(P均<0．05)，外周血PaO 高于B组(P<0．05)。A组4例(15．4％)、B组2例(7．7％)出现肺部并发症，两组术后肺部并发症发生率相比P<0．05。

3 讨论

    手术对肺功能的损害可能是导致食管癌切除术后肺部并发症发生的重要原因[1-3]。国内报道胸部手术后肺部并发症发生率多在10％左右[4]。手术时间、术中出血量、手术创伤大小亦是影响患者肺功能的重要原因。要最大限度地避免术后肺功能受损，应尽可能缩短手术及麻醉时间，减少不必要的不良反应。采用俯卧位行胸腹腔镜食管癌切除术与采用左侧卧位相比存在以下几方面的优势。①俯卧位下由于重力以及人工气胸的作用，手术操作空间比采用侧卧位手术者更大，游离食管相对较为方便。②不需要双腔管气管插管，在单腔管双肺通气的情况下依靠重力以及人工气胸，术侧的肺组织可以部分萎陷，手术区域可以得到良好的显露，降低了麻醉的难度，避免了由于双腔管插管不到位造成的尴尬，同时也节省了麻醉费用，理论上可能会降低单肺通气造成的肺损伤。③由于重力作用，术中一些少量出血可积聚于胸腔低位，不会对手术野造成影响，有利于术中的视野显露同时减少手术时间[5]  。本研究结果显示B组患者术后FEV1、FVC及肺部并发症发生率低于A组，PaO 高于A组，其原因可能与俯卧位单腔气管插管全麻食管癌切除术相较左侧卧位双腔气管插管全麻食管癌切除术手术时间短、局部解剖结构显露清晰和手术创伤小有关[6]。但食管癌切除术后肺部并发症并不是单一因素所致[7]，还和呼吸道基础疾病、年龄、吸烟指数、麻醉时间、通气方式、术后呼吸道护理等多种因素相关。本研究中B组患者术后肺部并发症发生率低于A组，可能原因是A组术中采取单腔插管双肺通气的模式，B组患者采用单肺通气，通气侧肺接受了较高的压力和容量，而非通气侧肺却处于完全萎陷状态，之后又被复张，形成所谓的萎陷伤，非通气侧肺因为缺氧性血管收缩致血流灌注和氧供减少，可引起血管内皮细胞的损伤，之后的复氧可能释放大量氧自由基而进一步加重损伤，为了维护机体需要的氧供，单肺通气时往往吸人高浓度氧，对通气侧肺可引起氧化应激，同样可能会造成肺损伤；高浓度氧可能引起肺的微不张；对合并慢性阻塞性肺病的患者还可能产生内源性PEEP[8] 。而在手术的大部分时段内术侧部分通气基本不干扰手术的操作，部分肺获得了稳定的小量通气，肺不张范围大大减少，患者氧合指数有了显著提高，可见部分通气使原本完全无氧合的上肺血重新获得氧，降低了肺内分流，显著改善了氧合，也同时改善了呼吸力学指标 [9]。综上分析，造成两组患者术后肺功能和血气差异的原因可能为B组患者手术时间短、手术创伤小和双肺通气减少了患者的肺容量伤和萎陷伤。