1肺结核的发病机制和流行病学

1.1发病机制：从痰里检查出结核分枝杆菌的患者是肺结核的传染源，包括涂阳和涂阴但痰培养阳性的肺结核患者，前者传染性较后者强。结核分枝杆菌经咯痰、咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等方式从肺结核患者体内排到空气中而传播。当首次吸人带结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核发枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称原发性肺结核。原发性肺结核潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动或再度感染外来结核分枝杆菌称为继发性肺结核。

1． 2流行病学：据WHO报告，全球有1／3的人曾感染结核分枝杆菌，约有2000万人为活动性肺结核患者。80％的结核病例集中在印度、中国、俄罗斯、南非等国家。我国结核病流行病学抽样调查显示，我国肺结核流行特点为：①感染率高，年结核分枝杆菌感染率为0．72％，全国约5．5亿人曾感染结核分枝杆菌，城市人群的感染率高于农村；②患病率高，2000年活动性肺结核、涂阳肺结核(痰涂片结核分枝杆菌阳性)、菌阳肺结核(结核分枝杆菌阳性，含涂片阳性和培养阳性)的患病率分别为367／10万、122／10万和160／10万，并估算出全国有活动性肺结核患者450万例，其中传染性肺结核患者1500万例；③耐药率高，2000年初始耐药率18．6％，获得性耐药率46．5％，初始耐多药率7.6％，获得性耐多药率17．1％；④递减率低，1990年~2000年问涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率平均年递减率仅为3．2％和3．6％；⑤中青年患病多，15~59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂阳肺结核患者的61．6％；⑥地区患病差异大，西部地区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。

2肺结核的药物治疗

2．1化学药物冶疗：2O世纪60年代前，由于缺乏有效治疗方案和药物，肺结核的治疗主要是采取“卫生营养疗法”。20世纪60年代以后，化疗药物对结核病的治疗作用得到普遍肯定，使新发现的结核病治愈率达到95％以上，取代“卫生营养疗法”成为控制结核病的主要武器。20世纪80年代以来，虽然发现耐化疗药物的结核分枝杆菌，但化疗仍是治疗结核病的主要手段。为了遏制结核病疫情，WHO倡导对结核病实行全程督导、短程化学治疗(DOTS)。我国从1992年起在广东、新疆等13个省市自治区实施DOTS策略。2000年其活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率均明显低于非项目地区。

    目前，肺结核的治疗以化学药物治疗为主。常用的化学药物有异烟肼(INH，H)、利福平(RFP，R)，吡嗪酰胺(PZA，z)、乙胺丁醇(EMB，E)、链霉素(SM，S)等。化学治疗的原则是早期、联合、全程、规律、适量，整个治疗阶段分为强化和巩固两个阶段。早期是对所有检出和确诊患者应立即给予化学治疗，有利于迅速发挥杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性；规律是严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生；全程是保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施；适量是严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血药浓度，影响疗效和易产生耐药，剂量过大易发生药物不良反应；联合是同时采用多种抗结核药物治疗，提高疗效，通过交叉杀菌，减少或防止耐

药的产生。为了充分发挥化学治疗在肺结核防治中的作用，便于大面积开展化学治疗，解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过过、药物供应和资源浪费等问题，肺结核的治疗应严格按统一标准化学治疗方案进行。统一标准化学治疗方案 如下：

    初治涂阳肺结核方案(含初治涂阴有空洞形成或栗粒型肺结核)：①每日用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇顿服，2个月。巩固期给予异烟肼、利福平顿服4个月。②间歇用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次或每周3次，2个月。巩固期给予异烟肼、利福平隔日1次或每周3次，4个月。复治涂阳肺结核：①每日用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，2个月。巩固期给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇顿服，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未转阴，可持续延长治疗期2个月。②间歇用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素隔日1次或每周3次，2个月。巩固期给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次或每周3次，6个月。初治涂阴肺结核治疗方案：①每日用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，2个月。巩固期给予异烟肼、利福平顿服，4个月。②间歇用药方案：强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次或每周3次，2个月；巩固期给予异烟肼、利福平隔日1次或每周3次，4个月。

3抗结核药的合理应用

3．1重视抗结核药的不良反应：抗结核药的不良反应是肺结核患者顺应性差的主要原因，使患者不能按时、按量、足够疗程服用抗结药物，导至肺结核化疗的失败，常见抗结核药物的不良反应有：①胃肠道反应。患者表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛，发生率6％，应主时检查肝功能，排除肝损伤，一般不需停药，给予帮助消化药物如健胃消食片。②肝损伤。为抗结核药物的常见不良反应，发生率5．5％，轻度患者仅表现为恶心、食欲不振、呕吐、肝区不适，丙氨酸氨基转移酶(ALT)<80U·L，停药同时予以甘草酸二铵(甘利欣)、联苯双酯保肝，4周内肝功能可恢复正常，重新化疗时先用肝损伤小的药物如用利福喷丁替换利福平。重度患者引起肝细胞坏死、转氨酶升高、黄疸指数升高，患者表现为恶

心、呕吐、高热、黄疸、肝大等症状，多发生在年龄大、营养状况差的患者，应立即停抗结核药，给予甘草酸二铵(甘利欣)、菌栀黄等保肝药物。③皮肤损害。患者表现为皮肤红棕色、瘙痒、皮疹等，发生率2．8％，大多不需停药，给予抗组胺药，不良反应症状会消失。④关节疼痛。主要发生在含吡嗪酰胺的化疗方案中，患者表现为关节酸疼、肿胀，严重时影响日常生活，发生率2．5％，可用乙胺丁醇替换吡嗪酰胺。⑤白细胞减少。主要发生在含利福平和利福喷丁的化疗方案中，发生率1．8％，用利血生治疗，白细胞一般能恢复正常，白细胞持续低者可肌内注射促白细胞生长因子。化疗期间应经常检查血常规。⑥神经系统不良反应。患者表现为指端麻木、疼痛、注意力不集中、精神失常等症状，发生率0．9％，可给予口服维生素B6治疗。⑦视力下降。表现为眼睑瘙痒、流泪、畏光等，主要发生在含乙胺丁醇的化疗方案中，发生率0．4％，一般在立即停药后能自行恢复。

3．2抗结核药与免疫调节药的联合应用：免疫调节药物如母牛分枝杆菌菌苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，有助于提高细胞免疫水平、增强机体自身杀菌能力，对肺结核有辅助治疗作用。与抗结核药联合使用，能提高痰菌转阴率和空洞闭合率，促进病灶吸收，且不产生耐药性。

3-3使用板式组合药和复合固定剂量组合药：板式组合药和复合固定剂量组合药，把几种单药按每日剂量组合放人一个泡眼板上，可每日或间歇用药，每次1个板片。板式组合药的优点是比散装药方便，剂量不易错。复合固定剂量组合药是将2或3种抗结核药物合并为1片或1个胶囊。现有卫非特(iinahl50)、卫非特(iinah300)等。复合固定剂量组合药的疗效和不良反应与散装药相同，其优点是服药方便，简单，可避免患者选择性停服某种药，提高患者可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，便于医药人员的管理和监督。

3．4耐药肺结核的合理用药品：绝大多数耐药病例由不规律、不合理用药、缺乏治疗管理造成。全程督导化学疗法是解决耐药病例的有效办法，使初治涂阳肺结核患者治愈率提高，从源头上防止耐药病例的产生。在治疗耐药肺结核，尤其是耐多药肺结核时，依据药物敏感性检验结果，询问既往用药史，选择至少2或3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少3种药物，并实施全程督导化学治疗管理。在痰菌转阴后继续治疗18-24个月。在选择药物时要注意交叉耐药，如利福平和利福喷丁；卡那霉素和阿米卡星；乙硫异烟胺和丙硫异烟胺；喹诺酮类药物存在完全交叉耐药，有一种耐药，其他不能再选用；对链霉素耐药可选用卡那霉素和阿米卡星中的一种，对卡那霉素和阿米卡星耐药就不能选用链霉素。耐药病例还可选用氧氟沙星、左氧氟沙星等。

3．5 临床应用：抗生素一定要合理，首先是医师合理使用，在医疗课程中要加强教育，药房要严格执药，其次是按处方购卖抗生素，患者要了解抗生素不是万应灵药。而且有必要规定什么样的医师才能使用抗生素或某种抗生素。对抗生素采取分级管理。在临床应用时，首先要对感染的患者明确诊断。而且应当把致病的细菌找出来。还要做敏感试验，才能对菌下药，改变现在滥用广谱抗生素的陋习，减少药源性疾病。