肛肠科日间手术种类繁多，包括痔疮，肛瘘，肛裂和肛周脓肿等，成人发病率较高，大部分患者需要接受日间手术治疗。目前山西省人民医院采用的麻醉方法主要是骶管阻滞和小剂量布比卡因腰麻。本研究对比分析了择期行肛肠科日间短小手术的200例患者使用两种麻醉方法后的麻醉效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

    选择于2012年9月～2014年9月在山西省人民医院择期行肛肠科日间短小手术的患者200例。入选标准：年龄25～50岁，男女各100例，无严重心肺合并症，ASA分级I-Ⅱ级，患者无骶管阻滞和腰麻阻滞的禁忌症。随机分为A、B两组，各100例(n=100)，两组患者年龄、性别、身高、体重及手术时间等比较无统计学差异(P>0．05)。

1．2  方法

    患者入室后开放静脉，鼻导管吸氧，常规监测血氧饱和度，心电图和无创血压。嘱患者侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙充分张开。确定穿刺点后消毒，铺无菌单。

A组患者接受骶管阻滞，使用5 mL注射器(BD，5 mL，22 G，0．7×32 zm)，先抽取1％利多卡因3 mL局部浸润麻醉后刺人骶裂孔，进人骶裂孔的标志是阻力突然消失，回抽无血及脑脊液后注入试验量，5 min后如无严重的神经阻滞并发症及局麻药中毒或过敏，再次推注1％的利多卡因20 mL，1 min推完。

B组接受小剂量布比卡因腰麻，确定L3-4， 间隙，局麻后使用腰麻针进行穿刺，观察到有脑脊液流出后注入0．375％布比卡因1 mL(0．75％的布比卡因0．5 mL稀释至1 mL)，5 s推完。

1．3 观察指标

    a)记录注药前后5 min、10 min患者的血压、心率和血氧饱和度。b)注药完毕后，针刺患者肛周皮肤，准确测定感觉神经阻滞起效时间(针刺患者肛门周围的皮肤没有疼痛的感觉)[1]并记录最高阻滞平面，术后随访记录感觉神经阻滞持续时间。c)使用Bromage评分[2] 评价患者下肢运动神经阻滞程度，0级：0分，无运动阻滞情况；1级：1分，不能将大腿抬高，膝、踝可抬高；2级：2分，膝关节以上不能运动，踝关节可以运动；3级：3分，髋、膝、踝关节均不能运动。d)记录术中恶心呕吐，术后尿潴留的发生情况。

1．4 统计学方法

    采用SPSS1 1．5统计软件进行分析，计量资料均采用 ±s表示，组间比较采用￡检验，以P<0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

    麻醉注药后测得的A、B两组患者各项生命体征与入室时的基础值之间相比无统计学差异(P>0．05)，见表1。麻醉前后患者的血流动力学平稳，无血压、心率和血氧饱和度的剧烈变化，200例患者均无使用阿托品，麻黄碱等血管活性药。

    A、B两组相比，B组感觉神经阻滞起效快且差异具有统计学意义(P<0．05)，说明小剂量布比卡因腰麻起效时间较骶管阻滞明显缩短。两组患者下肢运动神经阻滞评分无统计学差异(P>0．05)，肛肠科日间手术的持续时间约为30 min左右，200例研究对象在手术结束后下肢可以活动，无1例患者Bromage评分3分，术后随访，A、B两组相比较，B组使用小剂量布比卡因腰麻后感觉神经阻滞时间短于A组且差异具有统计学意义(P<0．05)，见表2。

    术中对患者进行严密监测，A组100例研究对象中有9例出现了麻醉效果不完全的情况，患者自诉有疼痛感或在牵拉肠管时有明显的不适，VAS评分(4．0±1．3)分，静脉给予镇静镇痛药处理后手术顺利进行，B组患者0例有痛感。200例中未出现恶心呕吐及术毕因尿潴留需要留置导尿管的患者。

3 讨论

    日间手术因其具有缩短患者住院时间，降低医疗成本，减少院内感染和利于患者快速康复的优点，目前被广泛应用于临床，尤其适用于肛肠科肛周疾病的外科治疗，但是同时也为临床麻醉提出了挑战，需要选择一种更优化的麻醉方式和给药方法，不仅能够有良好的镇痛效果和肌松程度，还要能够保证患者各项生理指标的迅速恢复以便尽早离院。

    骶管裂孔的大小和形状变异较多，10％的患者存在有骶裂孑L畸形或闭锁，20％患者骶管本身存在解剖学变异[3]。解剖变异大导致定位困难，增加了穿刺的难度，影响麻醉效果。在本研究中，A组100例接受骶管阻滞的患者中9例出现了阻滞不完善的情况，静脉给予镇静镇痛药虽能保证手术的顺利进行，但是患者留观的时间需要延长。在进行骶管阻滞时，给予试验量后需要观察3～5 min，加之骶骨阻滞起效相对缓慢，感觉神经阻滞起效时间(7．0 4-3．7)min，这都延长了围术期时间，不能适应日间手术的需要。

    布比卡因腰麻被广泛应用于下肢及下腹部及肛肠科手术，常用浓度为0．5％～0．75％，剂量为8—12 mg，最多不超过20 mg[4],但在此剂量时，运动神经阻滞恢复时间长，尿潴留的发生率高，不宜用于3间手术。局麻药的剂量、比重、浓度和容积对麻醉效果及并发症有很大的影响[5] 。早在1997年，GENTILI等[6] 人就报道单次小剂量布比 mg，6 mg，8 mg)腰麻用于门诊手术患者取得了很好的临床效果，适用于短时间的手术。国内高晓秋[7]等 人的研究发现腰麻用0．3％的布比卡因4．2 mg足以满足痔外科手术的要求，且术后尿潴留的发生率低。Gudaityte等[8] 人也证实4 mg重比重布比卡因能够产生与5 mg~(Ll同的感觉神经阻滞水平，阻滞时间短，恢复快。但是国内林梅等[9]人在2013年进行的研究发现等比重布比卡因腰麻用于肛肠科手术中较重比重布比卡因更有优越性，循环更加稳定，尿潴留发生率低且患者下床活动较早。这与本研究结果相符，小剂量低浓度的布比卡因对运动神经阻滞程度轻，产生了感觉一运动分离现象，这一特点使其在肛肠科13间手术的麻醉中具有明显的优越性。本研究中，使用小剂量布比卡因腰麻的患者注药后麻醉起效迅速，血流动力学稳定，术后恢复快，无1例患者需要留置导尿管。这是由于低浓度小剂量布比卡因腰麻时，患者的麻醉平面相对较低，对血流动力学的影响较小，再者此类手术手术时间一般较短，出血量一般极少，术中需要补液量也就较少，大大减少了术后尿潴留的发生率。

    综上所述，小剂量布比卡因腰麻具有血流动力学稳定，起效快，持续时间短，运动神经阻滞程度低且不良反应发生少等优点，更适用于肛肠科日间短小手术。