摘要：目的总结对冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不全外科治疗的经验。方法自2 0 0 6年1 Y]-2 0 0 9年1 2月，4 5例冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不(i s c h e m i c mi t r a l v a l v e r e g u r g i t a t i o n，I MR珩冠状动脉旁路移植术时同期行二尖瓣成形术2 4例，瓣膜置换术2 1例。男3 5例，女1 0例；年龄3 2～7 4岁[平均(5 8．4 6~1 2．5 1)岁]。结果围术期死亡2例，死于多器官功能衰竭(m u l t i p l e o r g a n f a i l u r e，MO F)。超声心动图检查提示：术后二尖瓣反流面积与术前比较明显下降[(1 1．8 0~2．4 5)c m 2和(2．8 3~0．9 8)c m 2，t=2 2．8 0，P=-0．0 0]，术后左心室舒张期末内径(1 e f t v e n t r i c u l a r e n d d i a s t o l i c d i a me t e r,L V E D D)与术前比较明显减小[(5 7．6 1士1 0．0 6)m m和(5 1．8 4：~8．9 8)m m，t=2．8 5，P=-0．0 0 5)]。左心室射血分数(1 e f t v e n t r i c u l a re j e c t i o n f r a c t i o n，L V E F)无明显差异(5 2．7％士1 5．4％和5 3．2％士1 3．2％，t=0．1 6，P=0．8 7)。结论治疗冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不全，对二尖瓣病变进行必要的外科手术矫正，早期可改善左心室收缩功能，长期预后有待更多的追踪。

    关键词：缺血陛二尖瓣关闭不全；冠心病；冠状动脉旁路移植术；外科治疗

     缺血性二尖瓣关闭不全(i s c h e mi c m i t r a lr e g u r g i t a t i o n，I MR)是指由一条或多条冠状动脉部分狭窄或闭塞致心肌供血不足引起的二尖瓣病变。目前对轻至中度I MR患者，有研究认为单纯行冠状动脉旁路移植术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t，C A B G)重建血管可以改善缺血区域心肌的功能，纠正二尖瓣关闭不全。虽然C A B G术后可能仍有不同程度的二尖瓣返流，但对患者远期生存率及心脏功能无严重的影响，而如果同期对二尖瓣进行手术治疗，会明显增加了C A B G-~~．的风险b。然而，对于冠心病合并重度缺血I生二尖瓣关闭不全的患者，越来越多学者认为，C A B G改善心肌供血同时完成二尖瓣手术不但能减低术后心脏风险事件的发生率，而且相比单纯行C A B G术可以明显提高患者7 f诟早期及晚期生存率，。2 0 0 6年1月～2 0 0 9年1 2月，我科对4 5例冠病合并重度缺血陛二尖瓣关闭不全患者施行了手术治疗，对C A B G#~_-尖瓣的外科治疗进行分析结，探讨手术治疗方法和疗效，现报告如下。

1资料与方法

1．1 I临床资料

    4 5例患者接受了C A B G合并二尖瓣置换或整形术，其中男性3 5例，女性1 0例，年龄3 2～7 4岁(5 8．4 6~1 2．5 1)岁，N e w Y o r k H e a r t A s s o c i a t i o n(N Y H A)心功能分级为I I．I V级，其中I I级1 7例，I I I级1 9例，I V级9例。所有患者术前接受冠状动脉造影检查，其中单支病变1 6例，2支病变1 3例，3支病变l 6例。术前超声心动图示术前平均二尖瓣反流面积(1 1．8~2．4 5)c m。。平均左心室舒张期末内径(1 e f t v e n t n c u l a r e n d d i a s t o l i cd i a me t e r，LⅥD D)(5 7．6士1 0．0 6)mm，平均左心室射血分数(1 e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n，L V E F)为5 2．7％~1 5．4％。心电图检查提示前壁心肌梗死7例，下壁心肌梗死1 0例，前壁伴下壁心肌梗死2例。其中一例患者术前需行主动脉内球囊反搏(i n t r a．a o r t i c b a l l o np u m p，I A B P)辅助治疗。

1．2手术方法

    冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不全手术时间均为择期手术。患者予以全身麻醉，取胸部正中切口，常规建立体外循环，降温至中低温，阻断升主动脉，根据患者病变隋况行正灌、逆灌或经桥血管灌注冷血停跳液行心肌保护，完成远端吻合口后，经右心房、房间隔径路或左房切口暴露二尖瓣，二尖瓣处理完毕后缝合房间隔和右心房切口或左房切口。行二尖瓣成形2 4例，其中R e e d法成形3例，使用二尖瓣C a r p e n t i e r．E d w a r d s硬质成形环(爱德华公司，美国)2 1例；二尖瓣置换术2 1例，其中置换机械瓣1 8例，生物瓣3例，平均主动脉阻断时间(1 5 6~4 2．8)r a i n。

1．3统计学分析

    用S P S S 1 0．0统计软件进行统计处理，所有数据采用均数士标准差表示，计量资料采用配对样本t检验，尸<0．0 5表示差异有统计学意义。

2结果

    围手术期死亡2例，皆属于二尖瓣成形组，死亡率为4．4％，1例术后出现重度低心排，伴有肺炎，急性肾功能衰竭，最后死于多器官功能衰竭，1例术后出血心包填塞行再次开胸止血，术后出现低心排并伴有肺炎，肾功能衰竭，死于多器官功能衰竭，术后有4例患者需行I A B P辅助，5例患者合并肺部感染，4例患者合并急性肾功能不全。术后超声心动图复查提示：平均二尖瓣反流面积由(1 1．8~2．4 5)c m下降至(2．8 3士O．9 8)c m(2 2．8 0。P=-0．o o)。术后L V E D D与术前比较明显减小f(5 7．6 1士1 0．0 6)m m和(5 1．4-I-8．9 8)m m，t=2．8 5，P：0．0 0 5 3。而L V E F无明显差异(5 2．7％~1 5．4％和5 3．2％士1 3．2％，t=0．1 6，P=0．8 7)。术后患者N Y H A心功能分级为I—I I级，其中I级3 2例，I I级1 1例。

3讨论

    缺血l生二尖瓣反流是由于心肌缺血或心肌梗死后，左心室结构和功能发生改变所导致。I MR是冠心病常见的并发症之一。患者发生心肌梗死后，导致乳头肌断裂或延长，或者由于室壁瘤形成和心室扩张，导致乳头肌移位和扭曲均可导致二尖瓣叶对合不良，引起I MR。左室重构被认为是I MR最重要的发病机制，左室整体和局部重构导致心腔扩大扭曲及乳头肌的附着点移位，向心尖部栓拉二尖瓣叶，同时左室收缩功能下降使得二尖瓣关闭力下降。瓣环空间构型的改变、乳头肌缺血断裂和功能不良、以及双心室电活动的失同步等均可不同程度导致或加重I MR。

    本组实验中有2 4例患者使用二尖瓣成形，其中R e e d法成形3例，_~C a r p e n t i e r—E d w a r d s硬质成形环2 1例；A H A／A C C和E S C#N在2 0 0 6年和2 0 0 7年心瓣膜病指南中指出，中一重度I M R伴心衰者有指征行手术修复二尖瓣。通过本组病例观察合并I MR患者的二尖瓣皆有不同程度的瓣环扩大，而二尖瓣瓣叶结构往往是正常的，因此本组二尖瓣修复术最常用术式是瓣环成形术。C h i a p p i n i等B通过5年的随访表明，对心肌缺血引起的二尖瓣中重度返流行c A B G合并二尖瓣整形术可以明显提高患者左室射血分数和充血l生心衰隋况，同时还可以提高患者远期生存率。然而二尖瓣成形术一方面对术者技巧及经验要求较高，另一方面该手术方式对于前后瓣叶均栓拉严重的慢陉I MR及二尖瓣破坏非常严重的患者并不适合。所以本组患者中有2 1例选择二尖瓣置换术，通常二尖瓣置换术，并不会保留乳头肌对瓣叶的栓拉力，因此更适于慢性I M R患者。但置换机械瓣术后患者需要终身服用抗凝药物和定期复查，防止药物不良反应。

    I MR患者多合并严重心肌梗死、心功能不全’夕}、科手术风险较高，文献报道C A B G同期处理I MR住院死亡率高达8．8％～1 1．8％_5]。本组患者住院死亡率为4．4％，2例死亡病例术前都有过心肌梗塞史，术前L V E F低于4 0％，其中一例伴有室壁瘤形成，L V E F 2 7％，接受了c A B G合并二尖瓣成形术，术后都出现严重低心排综合症，需要I A B P辅助，但最后都合并肺部感染及肾功能衰竭，死于多器官功能衰竭。通过本组患者治疗效果分析，术前患者左室功能正确评估对降低围手术期死亡率有明显作用。有研究认为影响I MR患者生存率的独立危险因素是术前左室射血分数和肺动脉压力，而与二尖瓣术式无关。我们也认为对于重度I M R合并重度左室功能不全时，瓣膜置换术和瓣膜成形术都有很高的风险，应考虑行心脏移植；而对于中度左室功能不全的I MR患者目前有作者认为行瓣膜成形术与瓣膜置换术后预后相似；当瓣膜成形术不能将反流程度降至轻度以下，患者预后较瓣膜置换术更差，在这种晴况下宜在术中改行瓣膜置换术]。

    通过本组研究发现，对于合并重度I MR病人，由于二尖瓣的重度返流存在，术前左室射血分数往往被过高估计，术前患者手术风险往往会被低估，尽管本研究术后早期患者左室射血分数与术前并无统计学差异，但随着二尖瓣返流纠正，术后患者实际左室射血分数是有所提高的。F a t t o u c h等岫对1 8 0名合并中度以上I M R冠心病患者单用C A B G治疗5年随访表明，与无I MR冠心病患者相比，术后残留I M R不但可以显著提高E F小于和等于4 0％患者心源性死亡发生率及心脏相关事件发生率，而且还会促进左心室的重构，从而会加重残留I MR。本研究中通过术后患者住院期间死亡率统计，以及心脏超声心动图检查发现二尖瓣返流面积及左心室舒张期末内径都有明显减少，患者N Y H A心功能分级的明显提高，表明通过冠状动脉搭桥术合并二尖瓣外科手术处理在改善术后早期左心室收缩功能，减低术后早期死亡率的效果是明确的，然而我们也期待能对患者的长期预后进行进一步随访研究。