【摘要】目的探讨髂股动脉区域非创伤性动脉瘤的诊治经验。方法回顾性分析中国医科

大学附属第一医院1 9 8 5年1月至2 0 1 0年1 1月6 1例髂股动脉区域非创伤性动脉瘤患者的临床资料。结果本组髂动脉瘤2 9例，股动脉瘤3 2例，共有髂股动脉区域动脉瘤7 6个，其中4 3个髂动脉瘤和3 3个股动脉瘤；1 7例(2 7．9％)为多发性动脉瘤，8例(1 3．1％)发生髂动脉瘤或股动脉瘤破裂，4例(6．6％)合并动脉硬化闭塞症。本组中5 0例择期行动脉瘤切除、人工血管或自体血管移植；7例破裂性动脉瘤急诊行动脉瘤切除、血运重建术，另1例抢救无效死亡；1例髂动脉瘤行腔内修复和1例髂内动脉瘤行栓塞术；1例髂动脉瘤保守治疗。1例股动脉瘤术后因急性动脉血栓形成导致下肢缺血、坏死而截肢，其余未发生围手术期下肢及盆腔脏器缺血等并发症。随访期间7例死亡，存活患者移植血管通畅，无新生动脉瘤形成。结论髂股动脉区域的非创伤性动脉瘤重在早期诊断和治疗，并注意多发性动脉瘤。动脉瘤切除及血运重建可获得良好疗效，术后应长期随访，观察有否新生动脉瘤。

   【关键词】髂动脉；股动脉；动脉瘤，非创伤性；外科治疗

    髂动脉在腹股沟韧带以远延续为股动脉，发生于腹股沟韧带两侧即髂股动脉区域的动脉瘤，在诊断和治疗上有许多共同点，但又有相异之处。非创伤性髂股动脉瘤是因动脉瘤壁的病变(如动脉粥样硬化、大动脉炎、白塞病等原因)导致动脉壁薄弱而形成的动脉瘤，由于此区域动脉瘤一旦破裂，常需同时阻断腹股沟韧带两侧的动脉，有时非常难于显露，死亡率和并发症发生率很高，因此必须早期诊断和治疗。自1 9 8 5年1月至2 0 1 0年1 1月问，中国医科大学附属第一医院共收治髂股动脉区域非创伤性动脉瘤6 l例，现报道如下。

对象与方法

一、对象

    1 9 8 5年1月至2 0 1 0年1 1月，中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科共收治6 l例髂股动脉区域的非创伤性动脉瘤患者，其中男5 6例，女5例，年龄2 3～8 2岁，平均6 3．5岁。本组髂动脉瘤2 9例，股动脉瘤3 2例，共有髂股动脉区域动脉瘤7 6个，其中4 3个髂动脉瘤和3 3个股动脉瘤；1 7例(2 7．9％)多发性动脉瘤，其中髂动脉瘤中1 1例(3 7．9％)为多发性动脉瘤，股动脉瘤中6例(1 8．8％)多发性动脉瘤；8例(1 3．1％)发生髂动脉瘤或股动脉瘤破裂，4例(6．6％)合并动脉硬化闭塞症。

二、方法

    1．诊断：主要依据下腹部或腹股沟区搏动性肿物及结合超声波或C T检查等明确诊断，近年来C T血管造影(C T A)提高了术前诊断的准确性和全面性。

    2．治疗：(1)髂动脉瘤：2 9例髂动脉瘤中2 6例行开腹手术，其中9例行双侧髂动脉瘤切除、Y型人工血管移植；1 5例单侧髂动脉瘤行动脉瘤切除、主动脉一髂外动脉人工血管移植；1例右髂外动脉瘤合并右肱动脉瘤及左股总动脉瘤的患者一次手术切除3个瘤体，并分别行人工血管移植术；1例破裂性髂动脉瘤抢救无效死亡；1例右侧髂总动脉瘤行腔内修复术，覆膜支架两端均位于髂总动脉内，未遮蔽右侧髂内动脉；1例左髂内动脉瘤行介入栓塞术。为防止盆腔脏器缺血，髂动脉瘤手术时至少保留一侧髂内动脉；如果双侧髂内动脉受累，则重建一侧髂内动脉，本组中2例合并髂内动脉瘤患者重建了一侧髂内动脉。(2)股动脉瘤：3 2例股动脉瘤均行手术治疗，2 7例行动脉瘤切除、大隐静脉移植术；5例行动脉瘤切除、人工血管移植术(其中2例行腹主动脉双股动脉Y型人工血管移植，1例行腹主动脉一右股浅动脉人工血管移植)。术中同时行F o g a r t y导管取栓2次，术后取栓2次。

结果

    经诊断，本组6 l例中共有多发性动脉瘤1 7例(占2 7．9％)。髂动脉瘤中1 1例(3 7．9％)多发性动脉瘤，其中9例(3 1．0％)为双侧髂动脉瘤；其余2例合并其他部位的动脉瘤，1例为右髂外动脉瘤合并右肱动脉瘤及左股总动脉瘤，1例左髂总动脉瘤合并腹腔干动脉瘤及肠系膜上动脉瘤，发生左髂总动脉瘤破裂、失血性休克，外院转来后抢救无效死亡。股动脉瘤中6例(1 8．8％)为多发性动脉瘤，除上述1例左股总动脉瘤合并右髂外动脉瘤外，1例大动脉炎患者具有腹主动脉瘤和右股总动脉瘤，1例右股浅动脉瘤合并右胭动脉瘤，1例双侧股总动脉瘤，1例具有腹主动脉与左股总动脉的感染性动脉瘤，1例具有降主动脉瘤和右股浅动脉瘤。本组8例(1 3．1％)动脉瘤破裂。5例髂动脉瘤破裂，2例以剧烈下腹疼痛为首发症状来诊，其中1例外院转诊的多发性动脉瘤患者，存在左髂总动脉瘤、腹腔动脉瘤及肠系膜上动脉瘤，因左髂总动脉瘤破裂、失血性休克，来院后抢救无效死亡；另3例中1例因髂动脉瘤限制性破裂出现左下腹部肿物和贫血，在外院多日误诊为结肠肿瘤；1例感染性髂动脉瘤破裂表现为腰腹痛和发热。3例破裂性股动脉瘤中1例为白塞病患者。

    本组6 1例患者中，病因为动脉粥样硬化者占5 6例(9 1．8％)、大动脉炎1例(1．6％)、白塞病1例(1．6％)、感染2例(3．3％)，病因不明1例(1．6％)，为3 9岁男性多发性动脉瘤患者，病理示瘤壁大量炎细胞浸润，无明显粥样硬化表现，考虑为自身免疫性疾病。

    髂动脉瘤围手术期未发生阳痿、臀肌跛行、乙状结肠缺血等缺血性并发症；2例股动脉瘤术后1周内发生急性下肢动脉血栓形成，1例因肢体坏死行截肢术(先行F o g a r t y导管取栓后无效)，1例取栓后血运恢复。

   术后5 2例得到随访，随访率8 5．2％，随访时间2个月至2 0年，平均6年2个月。髂动脉瘤患者中除1例术后发生腹部切口疝保守治疗外，随访期间无吻合口动脉瘤或其他部位的新生动脉瘤；腔内修复者术后未发生内漏、覆膜支架移位等并发症。1例腹主动脉瘤合并股总动脉瘤的大动脉炎患者，在动脉瘤切除、Y型人工血管移植术后1年发生近端吻合口动脉瘤破裂，导致大出血、休克而死亡；另有6例髂股动脉瘤患者于术后5年以上死于心脏疾病、肿瘤等疾病；2例因合并下肢动脉硬化闭塞症仍有下肢慢性缺血表现。

讨论

    髂股动脉区域的非创伤性动脉瘤在破裂时常需阻断腹股沟韧带两侧的动脉，有时显露很困难，死亡率和并发症的发生率均很高，因此，必须早期诊断和治疗。结合我院的诊治经验，我们认为在诊治过程中必须重视以下方面问题。

    一、诊断和术前评估

    1．注意髂、股动脉瘤症状的非特异性：本组髂动脉瘤中，腹部症状不特异，3例破裂后才确诊，其中2例以剧烈腹痛为主要症状，1例转来我院后抢救无效死亡，而1例因髂动脉瘤限制性破裂出现左下腹部肿物和贫血，在外院多日误诊为结肠肿瘤。股动脉瘤虽然位置表浅，易于诊断，但瘤腔内血栓性闭塞时，可无搏动性，特别是股深动脉瘤腔闭塞时，常致误诊。本组1例股深动脉瘤发生瘤腔内血栓闭塞，表现为急性下肢缺血，出现下肢发凉、疼痛，经过仔细查体及C T A检查后明确诊断。

    2．必须注意多发性动脉瘤：髂股动脉区域易发生多发性动脉瘤。本组6 1病例中多发性动脉瘤l 7例(2 7．9％)，其中2 9例髂动脉瘤中1 1例(3 7．9％)为多发性动脉瘤，9例双侧髂动脉瘤，2例为涉及3个部位的多发性动脉瘤。这与H u等报道4 2．9％髂动脉瘤为多发性动脉瘤的结果类似。而3 2例股动脉瘤中6例(1 8．8％)为多发性动脉瘤。其他学者也有类似报道，S a v o l a i n e n等报道9例股总动脉瘤中4例为双侧性，6例具有胭动脉瘤；J a r r e t t等报道l 3例股浅动脉瘤中9例合并(或既往存在)腹主动脉瘤或髂动脉瘤。由于动脉粥样硬化是髂股动脉瘤的最常见病因，动脉病变范围广，成为多发性动脉瘤的病变基础。此外，如本组中腹主动脉瘤合并股动脉瘤的大动脉炎患者，大动脉炎、白塞病等血管炎性疾病也累及全身动脉系统，导致多发性动脉瘤形成引。

    3．注意术前评估的全面性：C T A作为术前确诊和评估的首选方法，可明确瘤体及周围脏器的解剖关系。在双侧髂动脉瘤时，需要评价肠系膜下动脉、髂内动脉及下肢动脉的通畅等情况，为择期手术或腔内修复术提供必要信息J。此外，尚可同时检查髂、股动脉及下肢远端有否闭塞及多发性动脉瘤。

    二、积极外科治疗

    多数学者以髂动脉瘤直径达4 c m时作为外科治疗的适应证_l J。本组2 9例患者中1 7例进行了开腹手术，切除动脉瘤，行近、远端血运重建，并注意保留或重建一侧髂内动脉，术后效果良好，未发生围手术期死亡及盆腔脏器的缺血性并发症。开腹手术切除了髂动脉瘤、解除了对周围脏器的压迫，并能重建髂动脉血运，但有创伤大的缺点。

    随着腔内技术的进展，髂动脉瘤成为腔内修复术的良好适应证J，本组1例髂总动脉瘤施行腔内修复治疗，术后效果良好。对于髂动脉瘤，为防止内漏，需要栓塞及遮蔽髂内动脉，而栓塞双侧髂内动脉则可能发生臀肌跛行及盆腔脏器缺血；如果瘤体较大，腔内修复也无法解除压迫周围脏器，如有内漏，仍可能破裂。目前，伍用髂内动脉栓塞进行腔内修复术后臀肌跛行的发生率为2 2％～5 0％[9-1 0]，而采用髂内动脉分支的覆膜支架可以保留髂内动脉血流，减少盆腔脏器缺血的发生率’“。因此，我们认为对于身体状态较好，能耐受开腹手术风险的髂动脉瘤患者，切除动脉瘤、重建近、远端血运，保留或重建一侧髂内动脉以防止盆腔脏器缺血，应为首选方法，更有助于提高患者的生活质量。而对于高龄、合并多种疾病的高危患者，宜采用低侵袭的腔内修复术。对股动脉瘤，必须评价股浅动脉及其远端的通

畅性，有否同时存在动脉硬化闭塞症，必要时同时重建远端血运。此外，应注意股深动脉与动脉瘤的关系，并尽可能重建股深动脉，合并动脉硬化闭塞症时，作为远端重要的侧支循环，重建股深动脉的尤为重要。

    三、动脉瘤破裂时的抢救

    对于髂股动脉区域的动脉瘤破裂，控制近端血运最关键。本组在破裂性髂动脉瘤的抢救中，优先阻断腹主动脉，在血肿覆盖动脉瘤难以把握其整体情况时，关键在于确认动脉瘤壁，然后紧贴瘤壁前方顺次向远端进行最小限度的游离，避免损伤髂静脉和输尿管。

    本组3例破裂性股动脉瘤，腹股沟区显露近端动脉困难，则迅速在腹股沟韧带上方、经腹膜外人路显露出髂外动脉，控制了近端血运。持续的返流血多来自股深动脉，需要显露和控制，必要时可应用球囊导管阻断股深动脉。对于髂、股动脉区域的动脉瘤破裂，应以迅速控制出血、抢救生命为第一原则，追求理想的手术(如切除合并的髂内动脉瘤)只能无端增加手术风险，增加病死率。

    四、多发性动脉瘤的处理

     应根据患者的年龄、手术风险、动脉瘤的部位进行综合评估，采用一期或分期手术的方式进行治疗。通常，对于髂股动脉区域的多发性动脉瘤，可采取一期手术切除，本组1例3 9岁男性患者存在右髂外动脉瘤、右肱动脉瘤及左股动脉瘤，一期手术切除了3个部位的动脉瘤，并分别予以人工血管移植。如果合并胸、颈部等其他部位的动脉瘤，宜于分期手术治疗。

    总之，对于髂股动脉区域的非创伤性动脉瘤必须充分认识，重在早期诊断和治疗，并注意多发性动脉瘤。早期动脉瘤切除及血运重建可获得良好疗效，防止致命性破裂。术后应长期随访，观察有否新生动脉瘤。