亚临床型精索静脉曲张不育患者手术前后

摘 要  目的 ： 探讨 亚 临床 型精 索静脉 曲张 不育 患者手术 治疗前后精 液质 量 、 性激 素和抗精 子抗体 的 变化 。方法： 选择在我 院泌尿科住 院治疗的亚 临床 型精 索静脉 曲张不育 患者 5 0 例 ， 入 院后均 经腹膜后精 索 内静脉 高位 结扎术 ． 分别在 术前和术后 3个月进 行精液检查 、 性激 素水平和抗精子抗 体阳性率 的检 测。结果 ： 亚临床 型精 索静脉曲张不育患 者手 术治疗 3个 月后精 子 密度和精 子 活力较术前 明显提 高( P <0 ． 0 5 ) ， 精子畸 形率较 术前 明显降低 ( P<0 ． 0 5 ) ： 血 清 卵泡刺 激 素 ( F S H) 、 黄 体 生成 素 ( L H) 水 平 和抗 精 子 抗体 阳性 率较 术 前 明显 降低 ( 户<0 ． 0 5或 P<0 ． 0 1 ) ． 血清睾 丸酮( T ) 水平较 术前明显升 高( P>0 ． 0 5 ) 。4 6 例 患者获 随访 ， 随访 时间 l 2 ～8 O个月 ， 平均 2 ． 5 年 ， 受孕 2 5 例 ， 受孕率 高达 5 4 ． 3 ％。结论 ： 亚临床型精 索静脉 曲张不 育患者尽早行 手术 治疗可降低血 清性激素 F S H 、 L H水平 和 A s A b阳性率 ， 提 高血 清 T水平 ． 改善精 子生成 的 内分泌环境 ， 从 而提 高患者精 液质量和受孕 率。

关键 词 精 索静脉 曲张 ；   亚临床型 ；   精液 质量 ；   性 激素 ；   抗精子抗体

亚 临床 型精 索 静 脉 曲张 和 精索 静 脉 曲张 一样 ， 可引起 睾 丸 局部 淤 血 ， 温 度增 高及 睾 丸 局部 内环 境 的 改变 而引 起 生育 能力 的下 降[1]。 近 年 来研 究 发 现精 索 静脉 曲张 引 起 的 不 育 与性 激 素 和抗 精 子 抗 体 水 平 密 切相 关 [2-3]。我们 选 择 在 我 院 泌 尿外 科 行 腹 膜 后 精 索 内静 脉 高 位 结 扎 术 的 亚 临 床 型 精 索 静 脉 曲 张 患 者 5 O例 ， 分 析 手 术治 疗 前 后 患 者精 液 质 量 、 性 激 素 和抗 精子抗 体 的 变化 ． 探 讨 亚 临 床 型精 索 静 脉 曲 张 对精 液 质量 的影 响及 可 能 的作 用 机制 。现报 告 如 下 。

1 资 料 与方 法

1 ． 1   一 般 资 料  选 择 2 0 0 2年 4月 至 2 0 0 7年 1 2月在 我 院 泌 尿 科 住 院 治疗 的 亚 临 床 型 精 索 静 脉 曲 张 患者 5 0 例 ， 年 龄 2 6～3 2 岁 ， 平 均 ( 2 9 ． 4±2 ． 7 ) 岁 ； 单 纯左侧 3 9 例 ， 单 纯 右侧 2例 ， 双侧 9 例 ； 结 婚 2—3 年 均未 生育 ， 临 床体 检 精 索 静 脉 无 迂 曲 增 粗 、 V a l s a v a 试 验阴性 。 彩 色 多普 勒 报告 超 声检 查 发 现不 同程 度存 在 精索 内静 脉血 液 返 流 和精 索 内静 脉直 径 增加 ， 提 示 亚 临床 型精 索静 脉 曲张 。所 有 入选 患者 既 往 均 无腮 腺 炎 、睾丸 炎 及 附睾 炎等 病 史 。

1 ． 2 治疗 方 法 所 有 患者 人 院后 均 在 硬 膜 外 麻 醉下经腹 膜 后 精 索 内静 脉 高 位结 扎术 ， 手 术 顺 利 ， 术 中术后无 不 良反 应 。 术 后 3 个 月 常规 复 诊 。

1 ． 3 观察 指 标 所 有 患 者分 别 在 术 前 和 术 后 3个 月行精 液 检查 、 性 激 素 和抗 精 子抗 体 的检 测 。

1 ． 3 ． 1 精 液 采 集及 检 查 术前 禁 欲 3 —5   d后 手 淫 取得精 液 标本 ， 采 用 伟 力计 算 机 辅 助 分 析 系统 分 析 精子的 密 度 、 活 动 度 及 精 子 形 态 ， 同样 方 法 连 查 3 次 取 平均值 。

1 ． 3 ． 2 性 激 素 和 抗 精 子 抗 体 的 检 测  采 用 酶 联 免 疫附试 验 ( E L I S A) 法 检 测 血 清 卵 泡 刺 激 素 ( F S H ) 、 黄体 生 成 素 ( L H ) 、 睾 丸 酮 ( T ) 水 平 和抗 精 子抗 体 ( A s A b )阳性 率 ， 试 剂盒 由北 京倍 爱 康 生 物技 术 有 限公 司和科华 生 物工 程 公 司提 供 ． 严 格 按 照 试剂 盒 说 明 书进 行操作 。

1 ． 4 统计 学 分析 使用 S P S S 1 1 ． 5 统计 软件 进行 分析 ，计量资料以 ± s 表示 ， 采用 t 检验 ， 计数资料用 x   检验 ， 以 P< 0 ． 0 5 为差 异 有统计 学 意义 。

2 结果

2 ． 1   亚 临床 型 精 索静 脉 曲张 不 育 患者 手 术 治 疗 前后精 液 质 量 的变 化 亚 临 床 型 精 索 静 脉 曲 张不 育 患者手 术 治疗 后 患 者精 子 密 度 、 精 子 活力 较 术 前 明显 提 高( P<0 ． 0 5 ) ， 精 子 畸 形 率 较 术 前 明显 降 低 ( P<0 ． 0 5 ) 。

见表 1

2 ． 2 亚 临 床 型 精索 静 脉 曲张 不 育 患者 手 术 治 疗前 后性 激 素 和 A s A b的变 化 亚 临 床 型 精 索静 脉 曲张 不育患者手术治疗后患者血清 F S H、 L H水平较术前明显降低 ( P< O ． 0 5 ) ， 血 清 T较 术前 明显 升 高 ( P> 0 ． 0 5 ) ， 血 清A s A b阳性率较术前显著降低 ( P< 0 ． 0 1 ) 。见表 2 。

2 ． 3 亚临床型精索静脉曲张不育患者手术治疗后 随访 结 果 除 4例失 访外 ， 4 6 例 患者 获 随访 ， 随访 时 间l 2 — 8 O 个 月 ． 平 均 2 ． 5 年 ，受 孕 2 5 例 ．受 孕 率高 达5 4- 3 ％ 。

3 讨 论

亚临床型精索静脉曲张近年来随着检查手段 的进步 ， 越来越受到临床男科 医师的重视 。 亚临床型精索静脉 曲张和临床型精 索静脉 曲张一样 ，是由于精索 静脉 辨 缺 乏或 关 闭不 全 造 成 血 液 逆 流所 致 。亚 临床 型 精 索 静 脉 曲 张 由 于 临 床 上 很 少 能 通 过 体 检 确诊 ， 使得很多患者误诊或漏诊 。精索静脉造影法 。 尤其 是 选 择性 精 索 内静 脉 造 影 法 能对 亚 临床 型 精 素 静脉 曲张作 出可靠诊断 。但它是一种介人性放射诊 断的方法 ， 具有相 当的风险性 ， 故难 以成为亚临床 型精索静脉 曲张的常规诊断方法 。 目前认为 D o p p l e r 血流测定和阴囊温度记录法结合检查是诊断亚 临床 型精索静 脉 曲 张最 为 推荐 的方 法 。可 获 得 与精 索 内静 脉造影相同的诊断率 ， 其假 阴性率仅为 1 ％[ 4 ]  。有人认为 ，精索静脉 曲张的轻重程度与睾丸和精液的病理程 度无 关 。 基 于 上述 观 点 。 亚 临床 型 和 临床 型 精 索 静脉 曲张一 样 。 均 对 男 性 生殖 功 能 有 明显 的影 响 ， 手 术治疗 均 可 有 效 改善 精 液 。所 以早 期 诊 断 和 治 疗 亚 I 临床型精索静脉曲张是非常必要 的[ 5 ] 。 本研究发现 ， 5 O例 亚 临 床 型 精 索 静脉 曲 张 不 育 患者 行 手术 治疗 后 3个 月 复 查精 液 。 发 现 精 子 密度 和 精 子 活力 明显 提 高 ，精 子 畸 形 率 明显 降低 ：同 时 4 6例 患 者 随访 时 间 l 2—8 0 个 月 ， 受孕 2 5 例 ， 受孕 率 高 达 5 4 ． 3 ％。 可 见 对 亚临 床 型精 索 静脉 曲张 不 育 患者 尽 早 行 手 术 治 疗 可 明显 改善 患 者 精液 质 量 和 提高 受 孕 率 。精 索 内 静 脉 高位结 扎 术 在 目前 仍 是 国内外 最 常 用 的治疗 精 索静 脉曲 张 的手 术方 法 。 此 法 可有 效 地 阻 止 血液 反 流 ， 而睾丸 和附 睾 的血 液 可 通过 精 索 外 静 脉 及输 精 管静 脉 回流 ， 静脉压 内压下降而恢复正常。 但部分患者术后仍然 存 在 不育 的原 因 可能 与 手 术 时 机 过 晚 ，睾 丸 萎 缩及 精 索静 脉 结 扎不 彻 底 再 复发 有 关 。 因此 ， 亚 临 床 型精索静脉 曲张不育患者应早期 治疗 ， 避 免漏扎 与精索 内伴 行 的静 脉 [ 6 ] 。

目前 。对 于 精 索静 脉 曲张 与 内分 泌 之 间关 系 的研究 ， 国内外报道结果不相一致。有研究者[7]认为 ，精 索 静脉 曲张所 致 的下 丘脑 一 垂 体 一 性 腺 轴 紊乱 与 其对 间质细胞 的损伤有关 。精索静脉曲张可损 害睾丸L e y d i n g 细胞以及 S e r t o l i 细胞功能 。 导致其激素( 睾酮抑 制 素 ) 的分泌 降低 ， 这 种 异 常 分 泌 的激 素 通 过 反 馈机制进一步影响垂体 L H和 F S H激素的水平 ， 从而影响睾丸生 ， 精作用的内分泌环境 ， 使生育能力下降。 宋伟等 [ 6 ] 研究发 现 ． 精索静脉 曲张患者术后 患者血清F S H水 平显著 降低 ． T 水 平无显 著 变化 。I s h i k a w a 等[8]认 为精索静脉 曲张患者治疗后血清游离 T水平能够升高 ， 可以使精子活力和精子密度有明显改善。本研究发现 ， 5 0例亚I 临床型精索静脉 曲张不育患者行手术治疗后患者血清 F S H和 L H明显降低 ， 血清 T明显升 高 。 可 见对 亚 临床型精 索 静脉 曲 张不育 患者 尽早 行手术 治疗 可 降低 血清 F S H 和 L H水 平 ， 提 高血 清 T 水平 ， 改善精子生成的内分泌环境 。

精 子具 有抗 原性 ， 在 正 常情 况下 由于受 到生殖 系统血睾屏障的隔离作用 、 免疫抑制功能及机体主动免疫 调 节 机制 等 因素 制 约 ，机 体 并 不 产 生 主动 免 疫 应答 。精 索静 脉 曲张 患 者睾 丸组 织 中静 脉压 力增 高 ， 局部代谢产物不易排出 ． 其中有毒物质的蓄积导致血睾屏 障 的破 坏 使免 疫 复合 物在 睾 丸组 织 中沉 积 ， 使 精 子释放 人血 液产 生抗 精 子抗体 。 体 液 中抗 精 子抗体 可 干扰正常精子的形成及发育 ，导致精子凝集或制动 。 损伤精 子穿 透宫 颈黏 液 的能 力 ． 阻 碍获 能或 穿 透卵 细胞膜 。 影 响受 精 卵着床 和发 育等 ． 从 而导 致不 育 。 B o h r i n g等[9]通 过 测定 精 浆 中抗 精 子抗 体 。 发 现 精 索静 脉 曲张组 明显 高 于无精 索 静脉 曲张组 ， 并 且精 索 静脉 曲张患者 手术后 抗 精子 抗 体也 有显 著 下 降 。本 研 究显 示 ， 5 0例亚 临 床 型精 索静 脉 曲张 手术 治疗 后 患 者血 清 A s A b阳性率较术前显著降低 ， 可见对亚临床型精索静脉 曲张不 育患 者尽 早行 高位 结扎 术 可降低 血 清 A s A b的水平 。

可见 ． 对 亚 临床 型精 索静 脉 曲张不 育患者 尽 早行手 术 治疗 可 降低 血 清性 激 素 F S H、 L H 和 A s A b水平 ，提 高血 清 T水 平 。 改 善精 子 生 成 的 内分 泌 环境 ， 从 而改善 患者 精液 质 量和 提高 受孕 率 。