体外冲击波碎石在泌尿科的应用进展

【摘要】本文通过对大量泌尿系结石患者体外冲击波治疗后，总结体外冲击波碎石在泌尿系结石中的应用情况，以及应用范围、辅助治疗和并发症的处理，总结临床治疗体会。通过总结分析，我们得出ESWL经几十年的临床应用，效果确切，并发症少，且ESWL术后并发症多较轻，而且可以预防和治疗。因而，ESWL是治疗上尿路结石的一种有效和安全的方法。

[关键词】体外冲击波碎石；泌尿系结石；并发症；治疗

   体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL)是20世纪80年代的发明，是2O世纪末医疗界的重大成就，被誉为当代三大医疗新技术(CT、MRI、ESWL)之一，已成为临床治疗泌尿系结石的主要手段。但如何降低ESWL的残石率和并发症发生率，仍然是临床工作中必须引起重视的问题，本文就上述方面的研究进展综述如下。

1  ESWL后的辅助治疗

    ESWL术后的主要并发症为发热、疼痛、血尿等，所以临床上术后常给于抗感染、止血、解痉等处理。常用的解痉药物有阿托品、654—2等。近年来Gravina等在应用哈乐(tamsulosine)作为ESWL后的辅助治疗研究中发现，应用哈乐组患者排石成功率为78．5％，对照组为60％，应用哈乐的患者术后排石率明显高于对照组；而ESWL术后服用哈乐组，肾绞痛的发生率为26．1％，而对照组肾绞痛的发生率为76．9％，应用哈乐组ESWL术后肾绞痛的

发生率明显低于对照组l1l。对于。 肾下盏结石，因为其解剖位置的原因，ESWL术后碎石排净率一直不满意，ESWL对肾下盏结石的治疗效果一直是泌尿外科医生关注的问题，临床医生常嘱患者术后采取倒立的方法以促碎石排出，同时给予解痉、利尿等方法，效果较好。

2 ESWL术的临床治疗体会

最近研究 发现，ESWL治疗上尿路结石的成功率与结石体积、结石平均密度(CT平扫)和体表皮肤到结石的距离等三个重要的预测因子有关，这三个因素上限分别为0．2CC，593HU和9．2cm。因而对于鹿角形结石及多发性结石，无论是ESWL，还是单纯微创或开放取石，难度均大，结石均难取净。鹿角形结石行ESWL治疗，术后碎石多，进入输尿管后易形成“石街”，引起严重梗阻。再次碎石次数多、时间长，可造成肾功能损伤。对周围组织也会产生一定程度的损害[31。故鹿角形结石单行ESWL治疗一般效果欠佳，临床上常采取先行PCNL或开放手术治疗，取出大而易处理的结石，残留结石2周后再联合ESWL治疗，可达到满意的治疗效果41。近年来深圳彗康公司生产的PN—m型、HKESWL—Vm型和广东威达公司生产的WD一91型碎石机，第3腰椎以上结石采用仰卧位，第3腰椎以下结石采用俯卧位，碎石效果满意。但ESWL术中要注意观察结石形态及患者情况，随时调整碎石焦点位置。如果术中患者出现疼痛，治疗中根据患者病情进行有选择地行肌注杜冷丁或曲马多止痛。近几年进行选择碎石时心理安慰和家人聊天分散注意力，而不需要肌注止痛药。碎石后嘱患者多饮水、适当活动，每日饮水量应该大于2000mL。常规给予排石中药、解痉药等松弛输尿管平滑肌利于碎石排出。2周后复查B超或腹部平片，了解排石情况及残石的数量与部位，决定是否继续碎石或手术治疗。对于儿童结石患者是否可以行ESWL治疗一直是大家比较关注的问题。经过多年的实验与临床研究，已证明ESWL对于儿童结石患者同样有效和安全，因为儿童患者的结石因为形成时间不长，一般较松软，易于打碎，术后并发症少。但必须严格地把握ESWL适应证。Tan等圈总结了115枚结石行131次ESWL的经验，他们认为有大的结石或有解剖学异常者，应用内窥镜治疗可能更好一些。庞自力等[63比较了行ESWL与输尿管镜钬激光碎石的疗效，他们认为输尿管镜钬激光碎石术治疗直径>lcm的输尿管结石疗效明显优于ESWL，而对于直径的结石，二者的疗效比较无显著性差异，ESWL为治疗直径结石的首选治疗方法。

3 ESWL术后并发症与处理方法

    ESWL和腔道技术在尿路结石治疗中的应用彻底改变了开放性切开取石手术的传统，被誉为上尿路结石治疗的革命r7I。ESWL治疗上尿路结石可以在门诊治疗，有随治随走、操作简便、痛苦小、疗效好、患者恢复快等优点，容易被患者所接受，是治疗上尿路结石安全、有效的治疗方法。但治疗中要严密观察，使用适当的冲击能量，准确定位和必要的治疗前准备可以减少或避免并发症的发生【 引。ESWL是治疗上段输尿管结石的首选方法，但对于直径>lcm的坚硬而且有嵌顿的输尿管上段结石，最好采用内腔镜碎石术 。美国六大碎石中心共同总结临床资料的结论是：ESWL治疗位于骨盆上缘以下的中下段输尿管结石的疗效比肾、输尿管上段结石更好，其并发症和副作用也比开放手术和腔内碎石术  01。但对于直径超过lcm的下段输尿管结石，虽然ESWL可作为首选治疗方法，但成功率低。腔内手术对于大的没有碎裂的下段输尿管结石是较为合适的方法ll】]。美国泌尿学会及欧洲泌尿学会结石诊疗指南中已明确了直径>2cm以上肾结石的首选治疗方法为经皮肾镜取石 。传统的经皮肾镜取石术需要X线定位和／或B超定位相结合才能完成_】 31，过去经皮肾镜取石术并发症发生率较高，约8％ 38％t 。随着病例积累及时问的延长，ESWL并发症也逐渐引起人们的重视。ESWL并发症按病因可分两类：一是冲击波本身引起的损伤，二是碎石和排石过程引起的尿路梗阻，临床上表现有皮肤红斑和皮肤破损、恶心、呕吐、腰痛、血尿、肾周、肾包膜下出血、肾严重挫裂伤、肾周感染等。本组014例结石患者常见并发症是血尿、皮肤红斑和皮肤破损、恶心、呕吐、肾绞痛、“石街”形成，严重并发症感染发热、肾周血肿。这些都与有关文献[9报道相符。血尿为体外冲击波碎石术后几乎所有患者都会出现程度不同的临床表现。血尿的产生是在碎石过程中结石与周围组织黏膜摩擦引起黏膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破黏膜，还有冲击波引起的水肿出血等原因引起。ESWL术血尿一般都较轻微，一般不需特殊处理，多饮水、增加尿量后尿液可自动转清。在本组病例中大部分患者都出现不同程度血尿，经上述方法处理后1～3d症状缓解而消失。对于少数血尿症状明显的患者，需静脉给予止血药物治疗，3～5d后血尿可消失。对于术后皮肤红斑和皮肤破损，破损处用安尔碘皮肤消毒剂消毒一次即可，不必特殊处理。为减少该现象出现，尽量用低能量，另使患者皮肤和水囊紧密接触，也可减少皮肤损伤。恶心、呕吐多为结石划破输尿管内膜引起的输尿管平滑肌痉挛收缩所致，消化道平滑肌也痉挛收缩，造成患者恶心、呕吐，有的还伴有腹涨。由于腹涨症状会导致腹部动度加大，以至影响治疗，要尽量避免。这类患者多数有胃肠病史或进食后发生。另外由于进食后用杜冷丁的副作用旧及冲击波对胃肠道刺激使胃肠蠕动加剧也会导致腹涨，患者经给予胃复安、654—2等解痉药物处理后症状可以消失。本组3014例患者中482例于治疗开始20min左右出现肾区钝痛，随后疼痛加剧，表现为肾绞痛，给予胃复安、654—2等解痉药物处理后症状好转。术中肾绞痛的发生原因：①可能与个人对疼痛耐受性或神经类型有关；②由于结石较小，在碎石时焦点冲击到正常组织而引起疼痛；③在输尿管起始部与上段结石，碎石过程中我们发现，随结石粉碎扩大，肾盂积液明显增多，这可能是由于暂时性输尿管梗阻引起急剧性肾盂积液导致。对其我们采用解痉止痛药物、降低冲击电压、行间歇性冲击碎石等措施后，绞痛逐渐缓解_】 63。患者术后为了促进碎石排出，缩短排石时间，均常规给予排石中药、解痉药以及  1A一受体阻滞剂坦索罗新等，松弛输尿管平滑肌能有利于碎石排出，也有效缓解肾绞痛发生 。术中给予度冷丁或曲马多可取得较好效果。如“石街”形成，需再行ESWL打击离输尿管出口最近的

“石街”起始处，或根据患者结石所处部位行输尿管镜碎石、后腹腔镜取石、PCNL取石术等。对于伴下盏颈部狭窄和结石密度高、病程长的下盏结石及对直径>3．0cm的结石，最好不行ESWL，建议患者接受PCNI 等手术治疗。对坚持要求碎石治疗者则予以相对较低能量，因碎石效果与焦点压力的关系不大，至少不呈正相关，过高的能量无益于结石粉碎，反而会引起不必要的组织损伤【 1}I】。研究f 9】 发现通过对猪肾结石进行ESWL动物实验发现，在设定同样功率强度的情况下，每分钟60次震波碎石效果明显优于每分钟120次震波，前者的结石粉碎后的颗粒明显小于后者。临床研究表明低能量、多次数I删，其碎石后结石碎屑颗粒更小，易于排除，可有效防止“石街”形成和肾绞痛的发生。另外应重视ESWL术后感染的发生，ESWL对感染结石没有消毒和杀菌作用，因结石破碎后可促使结石内部细菌大量释放进入尿液，再加之碎石时对尿路黏膜屏障的损伤，易诱发尿路感染及尿路梗阻，细菌经损伤组织间隙进入血液引起尿源性菌血症和败血症。对于大结石ESWL术后可预防性用一些抗生素，同时术前尿常规感染者均根据尿培养结果用药，感染控制好后方行ESWL，可降低感染发热的症状出现。肾周血肿是ESWL导致肾脏损伤的一种较为严重的并发症，本院一例患者ESWL后B超发现肾周血肿大小5．0cm x 3．8cm x 3．0cm，有腰部胀痛，经止血抗感染1周症状缓解，3个月后复查B超血肿明显变小，6个月后复查B超血肿完全消失。ESWL术后并发肾周、肾包膜下出血、肾严重挫裂伤、肾周感染、肾脓疡、尿闭、。 肾血管栓塞也常见文献报道。因此在ESWL过程中应牢记病。 肾更易受损的概念，避免盲目追求结石粉碎效果，加大能量反复多次冲击，会引起肾脏不可逆的损伤。

    综上所述，ESWL治疗上尿路结石效果满意，安全有效，术后并发症常较轻微。但也要严格把握ESWL治疗指征，术中控制碎石能量，随时调整并严密观察患者，避免严重并发症状的发生。