前列腺增生症的治疗必须因人而异

前列腺增生症已是人人熟悉的一种老年男性的泌尿科常见病。其症状对病人工作和生活质量的影响，以及疾病治疗所耗费的大量人力、财力已对将进人老龄社会的我国医务界带来十分深刻的思考。

尤其是医疗进一步的商业化，各种中小私人诊所的出现，该病已成为其先要冲击的对象。治疗方法繁多，大量新技术的涌现，五花八门的广告宣传给患者和医务人员带来了困惑。是否所有前列腺增生症的病员都需要治疗?哪种药物最好、最经济?哪种情况下需要手术治疗?应该选用哪种手术方法最有效、最安全、最经济?科学地、真实地回答这些问题，我认为是当前泌尿外科医师应有的责任。

一、 是否所有前列腺增生症的病人都需要治疗?

    前列腺增生症(BPH)是一种病理名称。在男性性发育成熟时，前列腺电发育成熟。2O岁以后，就有可能出现前列腺增生的病理改变。据Ber~的尸检报告，在35岁时达10％，以后随年龄增加而上,升 至85岁时，达85％ 也就是说，50岁以上的男性几乎一半以上都有前列腺增生的病理改变。显而易见，并不是有了病理上的前到腺增生改变，就应该进行治疗。

当病理上前列腺增生症发展到一定程度时，临床上可以扪及肿大的前列腺(BPE1。这在无症状的中老年人群体检时会时有发现。但前列腺增大未必一定有症状，而不大的前列腺也可 有严重的症状。这与增火的前列腺是否压迫了尿道并 i起梗阻有关。笔者曾遇到增大的前列腺腺体仅黄豆大4,Z-颗，阻塞了尿道引超严重下尿路梗阻而经手术切除痊愈。但一般说来，时显增大的前列腺(容积>40毫升)并向膀胱突出者比较容易发展成急性尿潴留。控制了前列腺的增大，可有效地防止病情恶化  这在一组3040例4年双盲对照的保列治治疗的研究 (pless研究)中得到证实。治疗组的前列腺体积得到有效的控制，而发生尿潴留和需手术的比率明显低于对照组

前列腺增生时在病理生理上主要引起膀胱出口处的梗阻(BOO1，所 病人会出现一系列的下尿路梗阻症状 但在临床上，病人还会困梗阻而引起逼尿肌功能亢进而出现一些膀胱激惹症状。在尿流动力学测定时证实约40％病人会出现逼尿肌无抑制性收缩。这二组症状总称为下尿路症候群(LUTSj 其中包括与梗阻有关的症状如排尿踌躇、无力、尿流变细、排尿时间延长．排尿滴沥、排尿不尽、有残余尿、甚至尿潴留、充溢性尿失禁。也包括了由逼尿肌功能亢进而引起的尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁、夜间尿失禁(遗尿)、每次尿量减少等。部分病人甚至因逼尿肌功能的代偿收缩增强而无排尿困难的症状，仅有夜间尿频由于症状的多样性，主观性，故临床上难 量化比较。国际上为此制定了前列腺症状评分表(IPSS)和对生活质量影响的评分表 症状评分表共7个问题，每题0～5分最严重是35分。～般以0～7分为轻度梗阻、8～19分为中度梗阻，2O一35分为重度梗阻 生活质量评分是0 5分，直接反映了患者的耐受能力，从而越来越得到人们的重视。

值得一提的是老年人对身体不适的反映能力较差，有的由于经济或家庭种种原因，能忍则忍。当不得不来就诊时，不是急性尿潴留，就是并发尿路结石、严重感染甚至尿毒症，所 除了依主观的症状诉说来评定其病睛严重程度外，尿流率、残余尿等比较客观指标的检查也是十分必须的。

有资料报道大约50％的病理前列腺增生症的患者可发展到前列腺体积增大，其中一半将逐渐发展到必须手术治疗。

   由此可见，相当多的前列腺增生症或前列腺增大的病人并不一定有或仅有轻微的症状。而该病是一发展缓慢的良性疾病，对这些病人来说，长期应用价格昂贵的药物来进行预防性的治疗是不经济的 对这些病例，等待和观察(w w)是合适的。只有出现了较明显的症状并影响到病人的正常生活和工作时，才应给予治疗。

二、用什么药物治疗最好、最经济?

   还没有一种药物可 完全治愈前列腺增生症。一旦用药，是长期的

   最常用的药物分三类：

   1．d受体抑制制：可迅速有效地改善排尿困难症状。无严重的副作用。尤其是高选择性的“受体阻滞剂，仅少数患者会有头晕、低血压的副作用。尽管有的在药理上可能选择性更好，但在临床上这些d受体阻滞剂都能达到满意的效果。但一旦停药，症状又会复发。

   2．5一 还原酶抑制剂一保列治：保列治是一安全有效的并有可能使前列腺体积缩小的药物，但起效慢，并需长期服用。虽然可使PSA降低，但只要密切观察，并不影响对前列腺癌的发现。

   3．植物制剂：天然．无害。但是成份及机理不确定。缺少长期、大批量的临床双盲对照的观察资料．对尿频尿急等症状有改善。最好用于前列腺不太大，症状不太严重的病人一般来说，最好选用d受体阻滞剂+保列治，3—6月后可以试停d受体阻滞刺，如仍有效则服保列治维持。如无效，可停用保列洽，单用a受体阻滞剂。阿托品类(包括黄酮哌酯j药物仅适用于无明显梗阻而仅有严重尿频的病人。应从小剂量开始，密切观察，以免引起患性尿潴留。

三、哪些病人需要手术治疗?

手术的绝对适应证有：反复尿潴留，合并膀胱结石，严重尿路感染，反复或严重血尿，影响上尿路致肾积水，肾功能不全，并发疝气等。

对症状严重，药物不能控制而影响正常生活和工作，残余尿大于50毫升，尿流率呈明显梗阻曲线的病人也可考虑择期手术 此外，病人的年龄、全身状况和经济也是要考虑的重要因素。最好在75岁以前手术，因为高龄和健康状况的恶化给手术带来巨大的风险。而50—60岁的男性由于手术可引起勃起功能障碍，故 考虑尽量药物治疗。药物治疗费用不菲，一般2年的药物治疗费用与手术费用已相当。所以经济能力较差的病人更应尽早手术。

    但必须一提的是前列腺增生症虽是一慢性的良性疾病，但其进展是隐袭的，往往在不知不觉中已经引起逼尿肌的病壹或上尿路的病变，此时，即使手术也难达到满意的效果 所以病人应定期门诊、在医师的密切观察下进行药物治疗，以免错过了最适的手术时机

四、选用哪种手术方法最好7

经典的手术方法是手术摘除增大的前列腺  其进路有耻骨上经膀胱、耻骨后、经会阴和经尿道(TuRP)四种。虽然各有其优缺点，但只要医师操作得当，都可达到满意的结果。采取哪种方法，主要取决于医师的经验 经尿道(TuRP)的方法创伤小，病人恢复快。经过几十年的推广和经验积累(包括电气化TURVP)已被大多数泌尿外科医师接受。其死亡率和并发症大大下降，成为前列腺切除的金标准。但对巨大、不规则的前列腺及经验不足的医师来说，开放手术更为安全。激光(接触式，非接触式，组织间，钬激光)，经尿道针刺射频(TUNA)，超声聚焦，经尿道液氮冷冻、电解、直视下经尿道前列腺内无水酒精注射等方法都是用玲热、化学等原理造成增大的前列腺内部坏死以达到其治疗目的 这些方法不能像手术那样完整地切除增大的前列腺而不损伤周围组织 且设备昂贵，缺少大量、长期病例的随访。但其优点是创伤小，尤适用于全身情况较差的病例 钬激光和TUNA有较多成功的报道。当在有条件的医院内选择合适病人时，还很受欢迎。

前列腺支架如放置位置得当，也有较好的疗效，对年迈和全身情况不佳已失去手术治疗机会的病人也是一个可选的方法 前列腺气囊扩张法疗效不能持久，已很少有人再进行。低温(<45℃1微波治疗被证明疗效不佳。已很少有人再行此治疗。

    总之，前列腺增生症是一种良性、慢性，但进展常是隐袭性的疾病。个体差异很大，治疗方法很多，有的有较成熟的经验，有的还在观察阶段 作为医师必须针对每个病人，具况具体分析。根据医师个人的经验和所在医院已有的医疗设备条件为病人选择一套最有效、最安全、最经济的治疗方案 前列腺增生病人的治疗必须个体化，因人而异 对待一些新的治疗方法，应该冷静地、科学地去分析、观察，不要一哄而上.