两种不同麻醉和镇痛方法对术后胰岛素抵抗状态影响的比较

【 摘 要】   目的   研究两种不 同麻 醉方法对术前存在胰 岛素抵抗 ( I R ) 患者 术后 I R的影响 。方法利用稳态模式评估法计算胰岛素抵抗指 数( H O MA — I R ) ， 筛选术前存在 I R的择期髋 关节置换 术患者6 4例 ， 将 患 者 随 机 均分 为 两 组 ： 研 究 组 和 对 照 组 。采 用 视 觉 模 拟 评 分 法 ( VAs ) 观 察 术 后 4 8   h内 的 镇痛效果 。分别于麻醉前 3 0   r a i n ( T 。 ) 、 手术 结 束时 ( T   ) 、 术后 2 4   h ( T   ) 、 4 8   h ( T 。 ) 测 定 血浆 葡 萄糖( F P G ) 、 胰 岛素 ( F I N s ) 浓 度 并计 算 出相 应 HO MA指 数用 以判 断患 者 术后 I R状 态 。结果  两组VA s差 异 均 无 统 计 学 意 义 。研 究 组 F P G、 F I NS 、 I n ( HOMA - I R) 在 T  时 均 显 著 降 低 ( P< 0 ． 0 1 ) ， 但F P G在 T  时 基 本 恢 复 至术 前 ， 而 F I NS 、 l n ( HOMA - I R) 与 T 。时 比差 异 均 有 统 计 学 意 义 ( P< 0 ． 0 1 ) 。对照组 F P G始终变化不 大， 而 F I N S 、 I n ( H O MA — I R ) T   、 T z 时 升高显 著( P <0 ． 0 5 或 P < 0 ． 0 1 ) 。T 。时研究组 l n ( H 0 MA _ I R ) 依 然很 低 ( 1 ． 1 3 ±0 ． 2 6 ) ( P<0 ． 0 1 ) ， 而 对 照 组基 本 恢 复 至 术 前 ( 1 ． 5 0 ±0 ． 5 1 ) 。 结 论 硬 膜 外 麻 醉 ( E A) +硬 膜外 自控 镇 痛 ( P C E A) 在 术 后 4 8   h内 可 以减 轻 术 前 存 在 I R患者 的术后 I R程度 ， 尤 其在术后 即时作用最 明显 。

【 关 键 词 】   硬 膜外 麻 醉 ； 全 身麻 醉 ； 胰 岛素 抵 抗 ； 稳 态 模 式 评 估 法

手术 创 伤后 随着 大量应 激 激素 释放 和组 织对 胰岛 素敏感 性 降低 ， 机 体 产 生 高代 谢 和一 系列 碳 水 化合 物代谢 改 变 ， 引起 外科 胰 岛 素 抵 抗 ( I R ) 即“ 应 激性 糖尿 病” ： 主要 表 现 为 高血 糖 、 高胰 岛 素 和高 乳 酸血 症口 ] 。有 关麻醉 是 否 影 响术 后 I R 的研 究 目前 还很 少 ， 而且 绝 大 部 分 对 于 术 后 I R 的 相 关 研 究 在 受试 者术 前 I R状 态 的选 择 上 并 未 做 出明 确 区 分 。本研 究通过 限定术 前 I R状态 、 限定 手 术种 类 并施 以两种 不 同的麻 醉方法 ， 以探讨 麻醉方 式 的选择 是否 有助于减轻术 前存在 I R患者 的术后 I R程度 。

资 料 与方法

一般 资料 6 4 例术 前胰 岛素抵 抗指 数 ( H O M A I R ) ≥ 2 ． 3 1 的择期 髋 关节 置 换 手 术 患者 ， A S A   I 或Ⅱ 级 ， 术 前检 查排 除肝 肾功能不 全及 糖 尿病 ， 近期 未使用过影响 I R的干预措施及未服用影 响糖代谢和， N o ． 9胰 岛素 分泌 的药 物 。随机均 分 为研究 组 与对 照组 。

麻 醉 与 术后 镇 痛   所 有 患 者术 前 3 0   m i n肌 注阿托品 0 ． 5   m g 、 苯 巴 比妥钠 0 ． 1   g ， 入 室 后 吸氧 ， 开放静 脉 通道 ， 研究 组接 受硬 膜外 麻醉 ( E A ) +硬 膜外自控镇 痛 ( P C E A ) ， 于 L   ～ 。 间隙硬 膜 外 穿刺 置 管 ， 麻醉 药为 0 ． 7 5 ％罗 哌卡 因 ， 麻 醉平 面控 制在 T   。 ～S   。手 术 结 束 后 应 用 P C E A 配 置 ： 2 ／ ~ g ／ ml 芬 太 尼 +0 ． 2   罗 哌 卡 因 ， 负 荷 量 5   m l ， 以 4 ～ 6   ml ／ h的速 度持续 泵 入 ， 允 许单 次最 大追 加剂 量为 8   ml ， 锁 定时 间1 0   mi n 。对 照组 接 受 静 吸 复 合 气 管 插 管 全 身 麻 醉( G A ) +静 脉 自控 镇 痛 ( P C I A) 。麻 醉 诱 导 ： 咪 唑 安定 0 ． 0 5 ～0 ． 1   m g ／ k g 、 阿 曲库 铵 0 ． 6   m g ／ k g 、 丙泊 酚1 ． 5 ～2   mg ／ k g 、 雷米 芬太 尼 2 ／ ~ g ／ k g ， 顺 利插 管 后 吸入 纯氧 控制 呼 吸 。术 中持 续 吸 入 2 ％ ～5 ％七 氟 醚 ，持 续静 脉 输 注 雷 米 芬 太 尼 0 ． 1 ～0 ． 2   g· k g   ·h ， 间断 静 注 阿 曲库 铵 维 持 肌 松 效 果 。术 后 应 用P C I A 配置 ： 芬 太 尼 1 0 ／ ~ g ／ m l ， 负荷 量 5 0 ～ 1 0 0  g ，输 注 背景 为 4 ～6  g· k g   · h _ 。 ， 允许 单 次 最大 追加 剂量 为 5   m l ， 锁定 时 间 1 0   m i n 。

监 测 采用 视 觉 模 拟 评 分 法 ( V A S ) ， 观 察 术 后4 8   h内的镇 痛效果 ( V A S采用 0 ～1 0 分 ， 0 分 为无 痛 ，<3 分为镇 痛满 意 ， 1 0 分 为 剧痛 ) 。记 录 手术 结 束 时( T  ) 、 术 后 2 4   h ( T 2 ) 、 4 8   h ( T 3 ) 的 v A S 。观察静态 ( 平卧休息 ) 及动态 ( 翻身 、 轻度 活动) 时 的镇 痛效果 ， 在静态 V A S >3 时给予 曲马多 5 0 ～1 0 0   m g口服 。

术 中保 持 体 温 恒 定 ， 连 续 监 测 无 创 血 压 、 心 电图 、 脉 搏血 氧饱 和 度 ( S p O   ) 和 呼 气 末 二氧 化 碳 分 压( P   ． r C O   ) 。 围麻 醉期 输 入等 比例 复方乳 酸 钠 和 6 ％羟 乙基淀 粉  3 o ／   ( 万 汶 ) ， 记 录 出血 量 ， 视 出血 情 况等量输 血 。麻 醉 过 程 中 维 持 S p O   > 9 8 ％， P  C O3 0 ~4 0   m mHg ， 保 持 血 压 、 心 率 波 动 幅 度 控 制 在 基础值 的 ±2 0   以 内 ， 必要 时 可静 注麻 黄碱 或 阿托 品 。

标本 采 集 分 别 于麻 醉前 3 0   r ai n ( T o ) 、 T   、 T   、T 3 时于 非输液 侧 肢 体 采 取 静 脉 血 测 定 血 浆 葡 萄 糖( F P G ) 、 胰 岛 素 ( F I N S ) 。以 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 测 定F P G， 放射 免 疫 法 测 定 F I N S ( 试 剂 盒 由美 国 L i n e o公 司提 供 ) ， 计 算 出相 应 H O MA — I R 指 数 后 取 其 自然 对数 l n ( H O MA — I R ) 用 于分 析 。

I R 的评 估  根 据 W HO 的 定 义 ， I R 的 判 断 是取 背景 人群 正糖 钳 夹试 验 中葡 萄 糖 利 用 率 ( 精 确胰岛素敏感 性 指 数 ) 最 低 的 4分 位 点 以下 为 切 割 点 。正糖钳 夹技 术是 目 前 公认 的测定 胰 岛素抵 抗指 数 的“ 金标 准” ， 但 由于 花 费 昂 贵技 术 复 杂 难 以被 临 床 接受 。 目前 在流 行病 学 或 临床 研 究 I R 程 度 时较 普 遍采 用 稳 态 模 式 评 估 法 ( h o m e o s t a s i s   m o d e l   a s s e s s —m e n t ， H O MA ) 进行 估测 ： H O MA — I R —F P G( mm o l ／L ) ×F I NS ( mU／ L ) ／ 2 2 ． 5 。

HO MA — I R与精 确胰 岛素 敏感 性指 数有 很 好 的相 关 性 _ 2 ] ， 故 可 取 背 景 人 群 的 H O MA — I R 值 的 上1 ／ 4 位点 作为估 测 I R的分 割点 口 ] 。本 研究 引用 陈蕾等  调查 资料 ， 取 背景人 群 ( 2 0 ～ 7 4 岁 ， 除 外 糖 尿病及糖 调 节异 常 ) HO MA — I R 值 的上 1 ／ 4 位 点 ( 2 ． 3 1 )作 为判 断 I R 的 切 割 点 ， 把 HO MA — I R≥ 2 ． 3 1的个体判 定 为有 I R 。

H O MA — I R作 为简 易 胰 岛素 敏 感 性 指 数 ， H O —MA — I R值越 高 ， 表 明机体 胰 岛 素敏 感 性 越 低 ， I R越严 重 。由于 H O MA — I R值 为 非 正态 分 布 ， 新 近 美 国国立卫 生研 究 院 ( N I H) 的研 究 显 示 ， 在 与 血 糖 钳 夹试 验 比较 后 ， 对数 化 的 H O MA — I R [ 1 n ( HO MA — I R ) 与 其显 著相 关 ， 多 元 回归 分 析 显 示 I n ( H O MA — I R )是 所有 与胰 岛素 抵抗 相关 的 临床指 标 中最强 的相关指 数[2 ] ， 故 将 胰 岛 素 敏 感 性 指 标 取 I n ( H O MA — I R )用 于分 析 。

统计 分 析  采 用 S P S S   1 0 ． 0统 计 软 件 进 行 分析 ， 非正态 分 布的 H O MA — I R通 过 自然对 数 转 换 成正态 分布 ， 所有 正态 分 布 的计 量资 料 以均 数 ±标 准差 (  ±s ) 表 示 ， 两 两 比较采 用 t 检 验 。

结  果

两组 患者 的性 别 、 年 龄 、 身 高 、 体 重 、 体 重 指 数( B MI ) 、手术 时间 、 术 中失血 量等方 面 差异 均 无 统计学 意义 ( 表 1 ) 。研究 组 T   ～T 3 时静态 V A S为 0 、 1 ±1 、 ( 1 ±1 )分 ， 动态 V A S为 0 、 2 ±2 、 ( 2 士1 ) 分 ， 对照 组 T   ～T 3时静态 V A S 为 0 、 2 ±1 、 ( 2 ±1 ) 分 ， 动态 V A S为 0 、 3±2 、 ( 3 ± 1 ) 分 ， 两 组 间各时 点差异 均 无统计 学 意义 。

T 1 、 T 2 时 ， 研 究组 F P G 、 F I N S和 I n ( H O MA _ I R )均 低 于 对 照 组 ( P< 0 ． 0 5或 P< 0 ． 0 1 ) ， 至 T 。时 ，F I N S和 I n ( H O MA — I R ) 仍 低 于 对 照组 ( P <0 ． 0 1 ) 。研究 组 F P G 在 T   、 T 3 时逐渐 升 高 ( P 

点 间差距 均 较大 ( P < 0 ． 0 5 或 P ( 0 ． 0 1 ) 。对照 组 l n( H O MA — I R ) 在 T 。 、 T  时 显 著 升 高 ( P< 0 ． 0 5或P (0 ． 0 1 ) ， 至 ] r 3 时又恢 复 到 T o 时水 平 ( 表 2 ) 。

讨  论

麻 醉 和 手术 刺 激 产 生 的应 激 反 应 ， 引 起 儿 茶 酚铵大量 释 放 以及 交 感 神 经 的 兴奋 ， 并 直 接 刺激 肝糖原 的分 解 ， 导致应 激 性糖代 谢 障碍 引发 高糖 血症  。

不 同 的 麻 醉 方 法 对 高 血 糖 反应 的 影 响 是 不 同的 。与硬 膜外麻 醉 相 比 ， 全 麻 可 引 起 更 高 的 血 糖浓度[ 6 ] 。全麻 患者 血液 循环 中儿 茶 酚胺 、 皮质 醇 、 胰 高血糖 素升 高 的程度 均高 于其 他麻 醉 的患者 [ 7 ] 。

以往 的研 究 显示 ， 硬膜 外 麻 醉 对碳 水 化 合 物 的代谢 影 响 最 小 ， 应 激 激 素 水 平 升 高 的 幅 度 不 大  J 。U e h i d a 等 [ 9   的研 究通 过 高糖 钳夹 技 术 发 现 ： 与 全 麻相 比， 硬 膜外 麻醉 能更 好地 减 弱术后 第 1 天 的 I R增加现 象 ， 但 该 研 究 并 未 将 术 前 I R状 态 纳 入 研 究 范围 。同时也 有一些 相 反 的观点 存在 ： S c h r i c k e r 等  0 _认 为硬 膜外 阻滞 与术 后镇 痛未 能影 响术 中蛋 白与糖代 谢 。L a t t e r m a n n等[ 1 1 ] 认 为 单 纯 的硬 膜 外 麻 醉 或全 身麻 醉均 不 能完全 阻 断或有 效地 抑制 上 腹部 手术的应激 反 应 。这 种 差 异 的存 在 可 能 与 患 者 术 前 的I R状 态及 手术创 伤 的刺激 程 度不 同有 关 。

本研 究 以限定术 前 I R状 态 及手 术 种类 为前 提 选 择术前存 在 I R 的人群 施 以两 种 不 同 的麻 醉方 式 ，并 将胰 岛素 敏 感 性 指 标 取 l n ( H O MA - I R ) 用 于 分 析I R状态 。本 研 究结 果 初 步 证 实 了 硬 膜 外 麻 醉 能 较为显著 地 降低术 后 I R 的发生 率 ， 特别 是在 术后 4 8   h内减轻 术 前存 在 I R 患 者 的术 后 I R 程 度 中发 挥 了重要作 用 ， 这 与 D o n a t e l l i 等[ 1  的报道 基 本相符 。

根据 本研 究 结 果 显 示 ， 在 术 后 的 三 个 时 点 中 ，HO MA 仅 与 F I N S是 同一 趋势 变化 ， 提示 患 者 HO —MA 与 F I N S 的关 系 要 强 于 F P G。对 照 组 F P G、F I N S 、 H OMA — I R 在术 后 即 时 均 有 增 高 ， 但 在 4 8   h恢 复原状 说 明全 身麻 醉没 有 降低 患 者 的 H O MA 评分 ， 没有 降低 患者 的 I R发生 率 。

近来 研 究 表 明 ， 全 麻 与硬 膜 外 阻 滞 技术 的联 合以及 静 吸复 合麻 醉均 有利 于抑 制术 中应 激反 应 和改善 糖代谢 [ 13]  。结合 本研 究 的结 论 ， 提 示 在术 前 存 在I R患者 选 择麻 醉 方式 时应 以硬膜 外麻 醉 为 宜 ， 如 果必 须选 择气 管插 管全 身麻 醉 时应 考虑 复合 硬膜外 麻醉 ， 并且 复 合术 后 良好镇 痛 ， 能有 效控 制术 后应激 反应 ， 减少 分 解代 谢 ， 减 轻 高糖血 症 和 I R 。

参  考  文  献