亲属肾移植父母供肾对移植肾功能的影响

【 摘要 】   目的 研 究亲属 肾移植 患者 父母供 肾对 肾移 植受 者移植 肾功能的影 响。方法  对 2 0 0 9年 1 2月前行 肾移植手术的父母为供体的 8 6 例亲属 肾移植受者于 2 0 1 1 年 1 2月检测群 体反应性 抗体 ( P R A ) 和肾功 能( 血肌 酐和尿 素氮) ， 并以子辈供 肾移植 肾功 能作 对照。结果 以父母为供体 的 8 6 例 亲属 肾移植 受者 中， 4 2例 患者 肾功能正常 ， 占4 8 ．8 4 ％ ( 4 2 ／ 8 6 ) ； 4 4 例 患者肾功 能不正 常， 占5 1 ． 1 6 ％ ( 4 4 ／ 8 6 ) 。父亲给子女供 肾3 8 例 ， 肾功 能正 常患者 2 2 例 ， 不正常患者1 6 例 ； 母亲给子女供 肾4 8 例 ， 肾功 能正 常患者 2 0 例 ， 不正常 患者 2 8 例 。父母 分别给 子女供 肾对移植 肾功 能的影响有显 著性差异( x 2 = 6 ． 6 4 9 ， P < 0 ． 0 1 ) 。大于 或等于5 5 岁和小于5 5 岁的父 母供肾 移植 肾 功能无显著性差异( x 2 = 1 ． 2 5 4 ，P > 0 ． 0 5 ) 。 4 2 例 肾功能正常的 肾移植受者 3 例 P R A阳性 ， 4 4 例 肾功能不正常患者 l 2 例 P R A阳性 ， 两者间有 显著性差异( x   = 4 ． 7 3 ， P < 0 ． 0 5 ) 。父母供 肾与子 辈供 肾对移植 肾功能 的影响具有 非常显 著性 差异 ( x   = 7 ． 0 2 5 ， P < 0 ． 0 0 5 ) 。结论 子 辈与父辈作 为肾移植供体相 比， 高 龄 供 肾对移植 肾长期存活具有一定的影响 ， P R A影响移植 肾功能 。

【 关键词】   亲属 肾移植 父母供体 群体反应性抗体( P R A )   肾功能

目前在移植 肾严重缺乏的情况下 ， 终末期尿毒症患  操作步骤按说明书。者 除选择 透析 外 ， 亲 属 肾移植对 终末 期 尿毒 症 患者 是 最好的选择 ， 父母为供体作为 肾源是当前最多的选择 ， 因此 了解父母 供 肾 对移 植 肾功 能 的影 响也 是 当前 迫 切 需要研究的项 目之一。本文对我 院 2 0 1 1 年 1 2月前 ， 已做肾移植手术 的亲属肾移植父母供 肾的患者 ， 仅 以血肌酐和尿 素氮作 为 移植 肾功 能下降指 标 ， 结 合群 体 反应 性 抗体( P R A ) 检测 ， 并以子辈供肾的肾移植作为对照进行初步研 究 ， 报 告如 下 。

1 资料 与方法

1 ． 1   临床 资 料 8 6例 肾移 植 父 母 为 供 者 的最 大 年 龄6 4岁 ， 最 小 年 龄 4 1 岁 ； 受 者最 大年 龄 4 0岁 ， 最 小 年 龄1 9岁 。2 6 例 接受 子辈 供体 的移 植 受者 最大 年 龄 5 6 岁 ，最小 年龄 3 9 岁 ， 供者 最大 年龄 3 5 岁 ， 最小 年龄 2 0岁 。1 ． 2   P R A 检 测  采 用 美 国 O n e   l a n m b d a 公 司 和 美 国G T I 公 司提 供 的 E L I S A筛 选 H L A— I 类 、 I I 类 混 合抗 原板 ， 鉴定抗体类型采用采用鉴定抗原板 ( L A T一 1 2 4 0 ) 。

1 ． 3 肾功 能指标  由血 肌酐 和尿 素 氮 确 定 ， 血 肌 酐 正常值为 5 3 ～ 1 1 5   i x m o l ／ L ， 尿素氮正常值为 1 ． 4 3— 7 ． 1 4m m o ] ／ L 。血 肌酐／ 尿素 氮检测 数据 由检验 科提 供 。

1 ． 4 抗排斥治疗 常规 应用 钙调磷 酸 酶抑制剂 ( C N I ) 类( 环孢素、 普乐可复 ) + 酶酚酸脂 + 强 地松三联 免疫抑制方案 。诱导治疗应用抗 淋 巴细胞球 蛋 白( A T G ) ， 当出现排斥反应时给予 A T G或 甲基强的松 + 环磷酰胺冲击治疗 。

1 ． 5 统计 学 分 析 应 用 S P S S 1 3 ． 0统 计 软件 分 析 。计数 资料采 用 x 。 检验 ， P < 0 ． 0 5 为差 异有 统计 学意义 。

2 结果

8 6例肾移植父母为供者 肾移植手术时间为 2 0 0 5年1 例 ， 2 0 0 6年 1 O例 ， 2 0 0 7年 2 1例 ， 2 0 0 8年 3 2例 ， 2 0 0 9年 2 2 例 。8 6 例 肾移植 患者 近期 4 2例患 者 肾功能正 常 ，占4 8 ． 8 ％ ( 4 2 ／ 8 6 ) ； 3例 P R A阳性 ， 占移植 肾功能正常7 ． 1 4 ％ ( 3 ／ 4 2 ) ， 均 为 I I 类 抗 体 。4 4例 患 者 肾功 能 不 正常 ， 占 5 1 ． 1 6 ％ ( 4 4 ／ 8 6 ) ； 1 2 例 P R A 阳性 ， 占移植 肾功 能不 正 常 2 7 ． 2 7 ％ ( 1 2 ／ 4 4 ) 。2 6 例接 受子 辈供体 的 移植 受者 肾移植 手 术 时 间 为 2 0 0 3年 1 例 ， 2 0 0 7年 3例 ， 2 0 0 8年 1 3 例 ， 2 0 0 9 年 9 例。2 6 例 肾移植 患者近期 2 1 例肾功能 正常 ， 占 8 0 ． 7 7 ％ ( 2 1 ／ 2 6 ) ， P R A均 阴性 ； 5 例 肾功 能不正 常 ， 占 1 9 ． 2 3 ％ ( 5 ／ 2 6 ) ， 3 例 P R A 阳性 。

2 ． 1   父母 分别 给予子 女供 肾对 移植 肾功 能 的影 响  父亲  子 女供 肾 3 8例 ， 肾功 能 正 常患 者 2 2 例 ( 5 7 ． 9 ％ ) ，不 正常 患者 1 6例 ( 4 2 ． 1 ％ ) ； 母 亲  子 女 供 肾 4 8 例 ， 肾功 能正 常患者 2 0 例 ( 4 1 ． 7 ％ ) ， 肾功 能不 正常 患者 2 8 例( 5 8 ． 3 ％) 。父母分别给予子女供 肾对移植 肾功能的影响有显著性差异 ( ) (   = 6 ． 6 4 9 ， P < 0 ． 0 1 ) 。表 明母亲供肾对移植肾功能影响大于父亲供肾移植。

2 ． 2 供者 年龄对 移植 肾功 能的影 响 在 父母 供 肾 的肾移植患者组 中， 4 2 例患者移植 肾功能正常， 其中供 肾年龄 ≥ 5 5岁 的 1 5 例 ( 3 5 ． 7 ％ ) ( 9例为 父_ ÷ 子女 ， 6 例 为母一子 ) ； 供 肾年 龄 < 5 5岁 2 7例 ( 6 4 ． 2 ％ ) ( 1 1 例 为 父子 ( 女 ) ， 1 6 例 为母  子 ) 。4 4例 移 植 肾功 能 不 正 常 患者组 中， 其中供 肾年龄 ≥5 5岁的 2 2例 ( 5 0 ． 0 ％) ( 6例为父一子， 3例父_ ÷ 女 ， 1 5例为母_ + 子 ) ， 供 肾年龄 < 5 5岁 的 2 2例 ( 5 0 ． 0 ％ ) ( 1 2例为 母一 子 ( 其 中 2例 为再 次移 植者 ) ， l 0例 为 父 一 子 ( 女 ) ) 。 ≥5 5岁 和 < 5 5岁 的供 者供 肾移植 肾功能有无 显 著性差 异 ( x   = 1 ． 2 5 4 ， P >0 ． 0 5 ) 。说 明父 母供 肾在 年龄上 对移 植 肾功能无 差异 。

2 ． 3   P R A对 移 植 肾功 能 的影 响 4 2例 移 植 肾功 能 正常 的肾移 植 受 者 共 为 3例 ( 7 ． 1 ％ ) P R A 阳性 ， 均 为抗H L A— I I 类 抗 体 。 4 4例 移植 肾功 能不 正 常 患者 共 为 1 2例 ( 2 7 ． 3 ％ ) P R A 阳性 ， 其 中抗 H L A —I 类 抗 体 阳性 0例 ， 抗 H L A—I I 类抗体 1 0例 ， 抗 H L A— I + I I 类抗体 2例 。肾功 能正 常与不 正常 间产 生抗 H L A抗 体 有显 著 性差异 ( x   ： 4 ． 7 3 ， P < 0 ． 0 5 ) 。

2 ． 4 父母 供 肾 与 子 辈 供 肾对 移 植 肾功 能 的 影 响  8 6例 肾移植父 母 为供者 的 4 2例 ( 4 8 ． 8 ％ ) 患者 移植 肾功 能正常 ， 4 4例( 5 1 ． 1 ％) 患者移植。 肾功能不正常； 2 6例子辈为供 者 的受者 中 ， 2 1 例 ( 8 0 ． 8 ％ ) 患 者 移植 肾功 能正 常 ，5 例 ( 1 9 ． 2 ％ ) 移 植 肾功能 不正 常 ， 两者 间具 有 非 常显 著性差 异 ( x   = 7 ． 0 2 5 ， P < 0 ． 0 0 5 ) 。

3 讨论

在亲 属 肾移植 中 由于有 良好 的供 受 者 H L A配 型和亲缘 关系 ， 因而发生 超急排 斥反 应和 急性 排斥 反 应 的几率降低。血肌酐和尿素氮是 肾移植术后衡 量移植 肾功 、能 的重要 项 目之一 ， 因此血 肌酐 和尿 素氮 水 平 可代表 肾移植 患者 术后 的 肾功能状 态 。

群体反应眭抗体对器官移植 的作用逐渐被人们所认识， 临床资料表明， 器官移植受者体内的抗 mA抗体水平的高低标志着移植受者预致敏程度的强弱， 对移植物的生存 率有着显著影 响。移植前检测 肾移植受 者 P R A水平 能够帮助临床医生更加合理地选择供受者和恰 当的移植时机， 有效提高移植物的生存率。肾移植术前输血、 妊娠和肾移植等均可对移植物致敏， 产生抗 H L A 抗体。此抗体如属于抗供者特异性抗体， 可对移植肾产生不可逆的超急排斥。术前 P R A阳性患者术后 的肾存活率及 肾功能明显低 于P R A阴性患者 ， 目 ． 术前 P R A—I 类 、 I I 类 同时阳性 的患者的肾存活率更糟 ， 而且术前 P R A— I 类 阳性 患者 的血肌 酐高于正常水平 [1.2] 。 I s H d a 等[3]通过 流式 细胞术 检测 群体 反应性抗体 ( H o w P R A技术 ) 筛选了 3 4 例 P R A阳性患者 。划分为 2组 ， 第 1 组 为 有 2 2 例 患 者 有 抗 供 者 特 异 性 抗 体( D S A ) ， 第 2 组为 1 2 例患者无 D S A ． ， D S A的量采用等量可溶 陛荧光 素分 子 ( M E S F ) 方法 检测 。2 2 例 患 者 中 9例有D S A ( 9 ／ 2 2 ， 4 0 ． 9 ％) 发生了抗体介导 的排斥( A M R ) ， 而 1 2例没有 D S A 的患 者 没 有发 生 ( 0 ／ 1 2 )A M R ( P < 0 ． 0 1 ) 。M E S F的定量分析发 现有 D S A的患者 M E S F值大 于 3   0 0 0显示有 A M R ( 8 ／ 1 1 ， 7 2 ． 7 ％ ) ， 仅有 1 例患者 M E S F 值小 于 30 0 0 显示有 A M R ( 1 ／ 1 1 ， 9 ． 1 ％) 。而 1 2 例 没有 D S A的患者仅有 1 例患者 ( 1 ／ 1 2 ， 8 ． 3 ％) 发 生细胞性 排斥 ( T细胞 介导的排斥 ) 。结果表 明有 D S A 的患者 M E S F值达到 3   0 0 0 是鉴别移植患者发生 A M R的诊断标志。但是也有研究发现 [4]， 虽然新产生的抗供者特异性 H L A 抗体与慢性抗体介导的排 斥( C A _ M R ) 有关 ， 但某 些抗供 者特 异性 抗体 ( 9 S A )似乎并没 有 引起移 植物 损伤 ， 因此认 为 与 D S A的强 度有关 ， D R B   D S A对移植物更有害 。

在本研究中， 8 6 例父母供肾肾移植患者 中的 4 2例肾功能正 常患 者 仅 有 3例 P R A 阳 性 ， 占移 植 肾功 能 正常 7 ． 1 4 ％ ( 3 ／ 4 2 ) ， 均 为 I I 类 抗 体 ； 4 4例 患者 肾 功能 不正 常 中 1 2 例 P R A 阳性 ， 占移 植 。 肾功 能不 正 常 2 7 ． 2 7 ％( 1 2 ／ 4 4 ) 。虽然本 研究 没有确 定 P R A是 否为 D S A， 但移植 肾功 能下 降的患者 P R A水 平 高 于移 植 肾功能 正 常 患者 ， 两者 间有 显著性 差异 ,说 明 P R A水 平 影 响移 植 肾功能 ， 特别 是移植 肾的长期存 活 。

与尸体肾移植 比较 ， 亲 属活体 肾移植受 者具有 良好 的移植 肾长 期存 活率 、 较 少 的移 植 后 并 发 症 和 较 好的移 植 肾功 能[5.6]。在 本 研 究 中 ， 父 母 分 别 给 予 子 女供 肾对 移植 肾功 能 的影 响有 显 著性 差 异 ( P < 0 ． 0 1 ) 。表 明母亲供 肾对移植 肾功能影响大于父亲供 肾移植 ，其原 因可能是母亲 一 子女之间特殊的免疫学关 系影响肾移植效果[7]。本研究 中父母供 肾年龄 ≥5 5岁对 中期 移 植 肾功 能 无影 响 ， 与 文 献报 道结 果 类 似 ， 在 肾源 紧缺的情况下可 考虑选 用[8]。父母供 肾与 子辈供 肾对移植 肾功 能 的影 响具 有 显 著 差 异 ( P < 0 ． 0 0 5 ) ， 此 结果可能与供 肾父母 的遗传 背景 以及 供 肾时年 龄超过4 0岁有关 。因为在 4 0岁 以上 的肾脏 中， 肾小 球体积和数 量 随年 龄 的增 加 而减 少 ； 小 动 脉 、 微 小动 脉 出 现血管内膜纤维化 ， 动脉壁玻璃样变 ， 肾间质纤维化等表现明显增多。因此 ， 老年 肾脏抗损伤能力差 ， 肾脏储备能力 减 少 ， 对 损伤 的修 复 能 力 减 弱 [ 9 ] 。Y o u n g等[10]加   研 究了高 龄 和低 龄 肾移 植 受 者 移 植 物 丧 失 的关 系 ， 平 均 随访 4年 ， 研究表 明高龄 肾脏 肾小球滤过率低 于年轻供者 ， 但高龄和低龄接受活体 肾移植受者 间移 植物丧失无显著性差异。本研究父母供 肾与子辈供肾 对移植 肾功 能 的影 响 具有 显 著差 异 ( P < 0 ． 0 0 5 ) ， 此 结 果表 明  相对 于子 辈与父 辈 相 比高 龄供 肾对 移 植 肾长 期存 活具有一定 的影响 。

因此 对高龄 供 者供 肾更 应 谨 慎 的采 用 肾 功 能综 合评 估 ， 要求 双侧 肾脏无 器质 性病 变 ， 分 侧 肾功 能 正 常 ， 肌酐清 除率 > 8 0   m l ／ m i n ， 分侧 G F R> 3 5   m l ／ m i n ； 解剖 方面形 态 、 结构 正常 ， 血 管 、 输尿 管条 件符 合 。临 床上 常 规行尿 常规 、 尿 培养 、 双 肾核 素 肾 图、 腹 部 平 片加静 脉 肾盂 造影 ( I V U ) 、 血管 造影 、 螺旋 C T肾血 管 三维 重建 ( e T A ) 等检 查 。通过 I V U及单 光 子 发 射计 算 机 断 层 扫 描 了解 双肾独立 的功 能 ； 血 管造 影或 C T A 了解 供 肾血管 走 向、 分支 、 有无 畸 形及 狭 窄 等  。通 过 更 严 格 的 各 项 检 查 和肾移植术后抗排斥治疗等[1]， 以此保证 肾移植受者移植 肾长 期存 活 。