经尿道等离子体双极前列腺电切术与经尿道前列腺电切术的近期疗效比较

摘 要： 目的 比较 经尿道等 离子 体双极前列腺 电切 术 ( P K V P ) 与经尿道前列腺 电切术 ( T U R P) 的近期疗效。方法 将具有手术指征的前列腺 增生症 ( B P H ) 患者随机分为两组 ， 分别行 P K V P和 T U R P ， 监测 、 记 录患者围手术期和术后 6 个月复查的有关指标 ， 对所测指标进行统计 学分析。结果 术前 两组一般情况比较 ， 差别无显著性 ( P > 0 ． 0 5 ) ； 术 中 或 术后 1 2 h 输血量、 电切 综合征 发生率、 术后平均膀胱冲洗 时间、 置管时间和住 院时间、术后 继发 出血和感染 ， P K V P组明显 少于 T U RP 组 ( P < 0 ． 0 1 ) ；切 除前列腺 重量 占预测重量 的百分 率 。P K V P 组明显大于 T U R P 组 ( P < 0 ． O 1 ) ； 手术 时间 ， P K V P 组 长于 T UR P 组 ； 术后 6 个 月， 两组 患者症状评 分、生活质量评分、 最大尿流率均比术前得 到明显 改善 ( P ( o ． 0 1 ) 。结 论 P K V P治疗 B P H 具有与 T U RP 相近的近期 疗效 ， 远期疗效应优 于 T U R P ； 术 中 并发症发生率、 患者恢复 时间和术后并发症明显 少于 T U R P ， 是 目 前有望替代 T U R P 的一种新方法。

关键词 ： 前列腺增生症 ； 经尿道等 离 子体 双极 电切术 ： 经尿道 电切术

中圈分类号 ：   R 6 9 7 ． 3 2   文献标识码 ：   B

T U R P 、 T U V P 、 P K V P和 H o L E P是 目前 B P H腔内治疗的主要方法。治疗的 目 的为 ： 用微创的、 经尿道的方法清除增生的 前列腺体， 但 因工作发生器的机制、电 极 、 介质的 不 同而各具特点 。 被称为治疗B P H“ 金指标” 的 T U R P ， 因术 中出血不 易控制 、 手术时间限制及冲洗液的影响易发生 T U R S ，是一项技术掌握难度大 的术式 [1]； T U V P 术中出血减少 、 视野清楚 、 手术技术容易掌握 ， 手术时间长时仍可发生T U R S ， 受 时间的 限制 ， 对于较 大腺 体难 于切 除干净[2.3]， 并且接触组织温度高达 1 0 0 ～ 3 0 0 ℃[4] ； H o L E P因 其钬激光的特点而具有较好的 切割 、 汽化、 凝固止血功能 ， 术中出血极少 、 视野高度清晰 ， 以至于往往能做到区域性腺体游离后切割或组织粉碎器取 出[ 4 ] ，该术式可能是 目前较有优势 的前列腺腔内手术 ， 但设备 昂贵 ， 难于推广 。为了探讨 P K V P 在治疗 B P H中的价值 ， 我 院 2 0 0 2 年 l 2 月 ～ 2 0 0 4 年 l 2 月对 9 O例具有手术指征的 B P H患 者随机 分组进行 P K V P和 T U R P 的治疗 ， 并比 较近期疗效 。 现报告如下 ：

1 资料 与方 法

1 ． 1   临床 资料

对进行性排尿困难、 尿频 、 夜尿增多的老年患者l 0 4 例进行前列腺特异性抗原 ( P S A) 检查 、 直肠指检 ( D R E) 、 前列腺症状评分 ( I P S S ) 、 生活质量评分( Q O L S )及尿动力学检查 ， B 超检查并计算前列腺重量。对确诊为 B P H并有手术指征者 9 O 例进行随机分组 。两组一般情况见表 l ， 差别无显著性 ( P >0 ． O 5) 。

1 ． 2 手术方 法

麻醉、 体位、 材料及设备 ： 连续硬膜外麻醉、 截石位、冲洗瓶 ( 高于手术台 6 0   c m) ， P K V P冲洗液为0 ． 9 ％N S 、 T U R P冲 洗 液 为 5 ％ G S ， P K V P采 用 英 国G y m s   F 盯 等离子体双极电切镜 、 电 切环及录像监视系统、 T U R P采用 F 孔Wo r l f 电切镜及电切环 。

手术过程及方式 ： 麻醉成功 ， 患者体位就绪。常规消毒铺 巾， 相应内镜 自 尿道外 口 进入尿道、 膀胱 。进入 困难者行尿道探子扩张或尿道外 口切开。观察尿道 、 膀胱及输尿管 口， 识别解剖标 志 ， 确认前列腺三 叶增生情况 。合并结 石者先行 气压弹道碎 石 。P K V P 及 T U R P 术式相 同。具体步骤为 ：中叶增生者 ， 先切除中叶， 膀胱颈部 l 2 点钟至精阜水平作一深达外科包膜的标志沟 ， 腺体近两个视野或大于两个视野者行分隔法切除左右叶 ，否则行分段法切除左右叶， 修整切除尖部 ； 两侧 叶增生者 ， 分别作 6 和l 2 点标志沟 ， 同法切除两侧叶。E l l i c 取 出前列腺组织碎片， 放置三腔尿管 ， 持续膀胱冲洗 。

监测指标 ： 术 中 监测血压 、 呼吸、 心电图、 血氧饱和度 、 记录手术时间、 输血量以及判断是否发生经尿道电切综合征 ( 必要时查 电 解质 ) ； 术后即 抽血查 电解质 、 记录膀胱冲洗 时间 、 置管时间、 拔管后是否有尿失禁 、 住 院时间。手术后 6 个月 ， 再次作 I P S S 及Q O L S 评分、 了解是否有尿失禁 、 性 功能障碍 、 尿道狭窄 、 逆行射精 ， 并作下尿路压力 一流率检查。

1 ． 3 统 计学 方法

所获数据 以   ± s 表示 ， 用 S P S S 1 0 ． 0软件对数据进行 t 检验或 x  检验。

2 结 果  ．

T U R P 组 4 2 例( 9 3 ． 3 3 ％ ) 、 P K V P 组 4 3 例( 9 5 ． 5 6 ％ )术后 6 月获随访。

术 中或术后 1 2   h 输血 、 再手术 、 继发性出血 、 前列腺切除重量比列对应比较 ，差别具有非常显著性( P < 0 ． 0 1 ) ， 见表 2 。

别无显著性 ( P> O ． O 5 ) ； T U R P组术前 、 术后血 N a ~ 、血 I ( + 浓 度 比较 ， 差别具 有非常显著性 ( P< 0 ． 0 1 ) ，见表 4 。

术 后 6月 两 组 患 者 I P S S 、 Q O L S 、 O m a x 、 P d e t ． Q m a X 和 P V R 均较术前明显改善 ， 差别具有非常显著性 ( P< 0 ． 0 1 ) ； 两组之 间差别无显著性 ( P> 0 ． 0 5 ) ，见表 5 。

两组 T U R S 、 永久性 尿失禁 、 死亡 、 尿道狭窄及逆行射精比较， 差别无显著性 ( P > 0 ． 0 5) ， 见表 6 。

3 讨 论

P K V P 中等离子体电极是 由一个_ T作电极和一个 回路 电极 组成 ，均 位于 电极环 内 ，电流不 通过人体 。 高频 电流通过 两个 电极 时激发 递质 ( 生 理盐水 )形成动态等离子 ，作用于组织产生电汽化切割及电凝效果[5]。P K V P 在工作中温度只有 4 0— 7 0 ℃， 电流不通过人体 ， 热穿透不深。 P K V P的创面凝固层厚度为 0 ． 5   1 ． 0   m m l U 与钬 激光 的切割 创 面凝 固层厚 度相同 [4]。

由于上述特点 ， 使 P K V P 具有以下几大特点 ：

( 1 ) 有效地避免 T U R S 的发生。 等渗 、 等张的生理盐水作为术 中灌洗液 ，即使进入血液循环也不会出现稀释性的低钠血症 。 若血液循环容量过多， 利尿剂可有效使其排 出。这一特点使术者有充足的时间较彻底 的切除腺体 ， 也适 合初学者应用。本研究中，P K V P 组有 l 例患者术中出 现包膜穿孔 ， 之后又进行手术 3 h ， 术 中生命征平稳 、 心 电图及 氧饱和度无改变。手术结束 时发现患者下腹部饱满 ， 行耻骨后间隙切开 ，引流 出清亮液体 1   5 0 0   m L ，给速尿 2 0m g ， 未 出现 异常表 现 。

( 2 ) 失血少。 失血量包括术中及术后 ， P K V P 具有T U V P的 汽化 和凝 固止 血作用 术 中出血少 ； 由于 切除彻底 、 残留腺体少、 创面凝固层薄 ( 焦痂不厚 ) ， 术后 出血 和继发性 大 出血较 少 。 本文 中， P K V P 组术 中输血 2 例 、 无再手术及继发性大出血 ； T U R P 组术 中或术后 1 2   h 输 血 1 3 例 、 再手术 5 例 、 继发性大出血7 例 。 两组差别具有非常显著性 ( P < 0 _ 0 1 ) 。

( 3 ) 副损伤轻。术中视野清 、 定位清楚 ， 不易产生误伤 ； 热穿透不深 、 余热少 ， 使术中对周 围组织刺激损伤小 ， 不易伤及勃起神经 、 外括约肌 、 不易出现闭孔 反射 及术 后组织 炎症 反应轻 ， 创面易 于正 常修 复 。

( 4 ) 手术 时 间长 。对 于 同一 术 者 ， P K V P较 T U R P或 T U V P时 间过长 。其 原 因可 能与 P K V P电极环 较小 ，每次切除组织较少和总体切除组织较多有关 。随着应 用 的增 多 、操作 技术 的不 断提 高 。手 术 时问将会缩短。在 P K V P中行分隔法切除已能将增生 的腺体从包膜推离后快速切割 ， 大大缩短 了手术时问。

本文两组病例术前 、术后 6 月主观症状及客观检查 结果 比较 ， 差 别具 有非常显 著性 ( P < 0 ． 0 1 ) ； 两组改 善程度之 间差别 无显著性 ( P> 0 ． 0 5 ) 。说明P K V P具 有与 T U R P一样 的较 好 的近期 疗效 。而P K v P显现了较少 、 较轻的并发症 ， 使患者明显缩短了膀胱 冲洗时间、留置尿管时问及住院时问。前列腺切除 比例 ， P K V P组明显多于 T U R P组 ， 差别具有非常显著性 ( P< 0 ． 0 1 ) 。估计 P K V P的远期疗效优于 T U R P 。