【摘要】 目的探讨以问题为基础的学习结合医学模拟教学在长学制医学生儿科临床实践中的应用。方法 以同济大学医学院2006级临床医学七年制儿科实习学生为研究组(n=41)，2005级临床医学七年制儿科实习学生为对照组(n=40)。在儿科实习阶段，研究组采用PBL结合医学模拟教学，对照组采用传统的实习教学方式。应用成绩分析、对学生的PBL学习表现评分、学生问卷来评估教学效果。采用t检验及描述性统计方法对结果进行分析。结果两组实习生的儿科出科理论考试和临床技能考试成绩的差异有统计学意义(P<0．01)，研究组成绩优于对照组。教师对学生PBL学习表现评分的结果和学生问卷调查结果显示，学生的综合能力明显提高。结论在长学制医学生儿科实习中应用PBL结合医学模拟教学，有利于提高学生分析归纳能力、自我解决问题能力、实践操作能力；同时也能有效培养学生的协作能力和医患沟通能力，提高教学质量。

【关键词】 以问题为基础的学习；医学模拟；儿科实践教学；长学制医学生

    长学制医学教育的目标旨在培养具有高尚思想道德和良好的职业素质，具有深厚的人文社会科学、自然科学基础、扎实的医学理论知识基础，富有人文精神和创新意识，临床实践能力强，发展潜力大，能参与国际医学科学竞争的高级临床专门人才1。为了适应这个培养目标，同济大学医学院对长学制医学生的儿科学教学进行了改革，期望能为高素质医学人才

的培养打下坚实的基础。通过同济大学教学改革科研课题立项，在2006级临床医学七年制儿科实习教学中实施以问题为基础的学习(problem—based learn—ing，PBL)，同时结合医学模拟培养学生的临床技能，以提高教学质量。

1 对象与方法

1．1 研究对象

    研究组：同济大学医学院2006级临床医学七年制儿科实习学生41名。对照组：同济大学医学院2005级临床医学七年制儿科实习学生4O名。两组学生在年龄、教学课程及学时数方面无显著差异。

1．2 教学方法

    对照组：按照传统的常规实习教学方法，儿科教研室采用“一对一”教师负责制。每一个实习生在整个儿科实习阶段，分别指定一位高年资并具备主治医师及主治医师以上职称的骨干教师专职指导，学生全程跟随该教师从事日常医疗、值班和门急诊工作，通过专职教师把关和指导学生临床操作。研究组：在上述常规实习教学过程中，增加PBL结合医学模拟教学。PBL指导教师选取3～4个疑难或危重典型病例，针对每个病例按下列步骤进行PBL教学2-3：①教师引导学生根据临床病例提出问题，建立假设。② 每个小组学生针对问题查阅教材、文献、网络资料，收集总结相关资料。③教师引导学生进行集中讨论、论证和修正假设。④教师进行归纳和总结。⑤ 教师及学生共同对教学效果进行总体评价。⑥结合上述典型病例，进行医学模拟培训，包括心肺复苏、气管插管、静脉穿刺、腰穿、骨穿等五项技能。

1．3 教学效果评价方法

    实习结束后，对两组学生进行儿科基础理论与实践技能水平出科考试。基础理论考试(总分100)以试卷形式完成；临床技能考核包括病史书写，体格检查，诊断与鉴别诊断，综合处置能力和操作技能考核(心肺复苏、气管插管、静脉穿刺、腰穿、骨穿)。每一项考核有严格的评分标准，每一项分值为100，对比研究组和对照组成绩差异。两组均为七年制学生，理论课内容相同，实习阶段研究组增加PBL结合医学模拟教学，具有可比性。同时对研究组学生实习结束后进行自我综合能力评价问卷调查(包括自学能力、协作能力、临床思维能力、医患沟通能力、解决问题能力)，教师对研究组学生PBL学习表现进行评价。

1．4 统计学方法

    采用SPSS 13．0软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，计量资料使用t检验以(x 4-s)表示。学生自身综合能力评价以百分比表示，对两组理论考试成绩和临床技能考试成绩行￡检验。

2 结果

2．1 理论考试成绩

    儿科实习结束进行出科理论考试和临床技能考试，比较两组实习生的儿科出科理论考试成绩，差异有统计学意义(P <0．O1)，研究组成绩显著高于对照组(表1)。

2．2 临床技能考核成绩

    儿科临床操作技能(心肺复苏、气管插管、静脉穿刺、腰穿、骨穿考核，病史书写、诊断与鉴别诊断，综合处置能力)考核，研究组与对照组比较，成绩差异有统计学意义(P <0．01)，研究组成绩显著高于对照组。体格检查成绩两组成绩差异无统计学意义(表2)。

2．3 对学生的评价

2．3．1 教师对研究组学生的评价

    PBL学习表现评分表结果显示，学生个人在最后一次PBL教学活动中与第一次PBL教学活动中的学习表现评分比较，两者差异有统计学意义(P<0．01)。个人在小组内的影响力，沟通领导能力，对知识的追求，与小组的互动表现都有了明显提高

2．3．2 学生对自身综合能力的评价

    通过PBL结合医学模拟教学，采用问卷让研究组学生从自学能力、协作能力、临床思维能力、医患沟通能力和解决问题能力五个方面进行自我评价(41份问卷)。结果显示，90％ 以上的学生认为新型教学方式对自己很有帮助，能够提高自身的自学能力、协作能力、临床思维能力、医患沟通能力和解决问题能力，提高综合素质(表4)。

3 讨论

医学教学改革的不断深入，同济大学医学院长学制的学生数逐年增加，对长学制学生的培养需要运用现代化的教学手段和教学方法，建立新型的临床医学教学模式。PBL受到医学教育界的广泛关注，其精髓在于锻炼学生分析问题能力和临床思维能力4-5。本研究在长学制儿科学教学中实施PBL，结果显示可以充分发挥长学制生源的潜质，培养高质量青年医学人才，达到长学制教育的预期目标。在实施PBL教学中，贯彻了PBL“以问题为基础、以学生为中心”的精髓，师生反响较好。通过PBL教学，教师对学生PBL学习过程中的表现评价显示，学生个人在小组内的影响力、沟通领导能力、对知识的追求性、与小组的互动及专业态度方面都有明显提高。学生从自学能力、协作能力、临床思维能力、医患沟通能力和解决问题能力五个方面进行自我评价，结果显示，90％ 以上的学生都认为自身的综合能力有明显提高。

随着医学服务模式的转变，强调以患者为中心，患者自我保护意识越来越强。尤其儿科医师所面对的患儿大多是独生子女，目前存在的问题是有些示教患儿及其家长不愿配合，临床教师为了避免引发医疗纠纷，让医学生临床实践的机会显著减少，导致儿科学临床见习和实习教学面临诸多困难。为了解决这些困难，可在儿科学教学中开展医学模拟教学，利用模型对学生进行临床技能操作培训。如，心肺复苏、气管插管、静脉穿刺、腰穿、骨髓穿刺等都是有创性操作，在患儿身上操作有很大的困难。利用具有高度仿真效果的腰穿、骨穿模型、

气管插管模型、头皮静脉穿刺模型让学生进行技能培训，允许学生犯错误，可以进行反复练习，不会对病人造成伤害，使医学生在接触真实病人之前能较好地掌握这些临床技能6-7。

    本研究在长学制儿科实习带教中采用PBL结合模拟医学教学，取得很好的效果。研究组学生的出科理论考试成绩和实践技能考试成绩明显高于对照组；五项临床技能考核(心肺复苏、气管插管、静脉穿刺、腰穿、骨穿)研究组成绩明显高于对照组；这充分证实了医学模拟教学对提高学生的临床技能操作水平具有良好效果。学生普遍认为，PBL结合医学模拟教学有利于激发学习儿科学的兴趣，培养临床思维能力，提高医患沟通能力，充分发挥学习的主观能动性，有利于提升自学能力、分析解决问题的能力及临床操作技能。因此，PBL结合医学模拟教学可视为儿科教学改革的一个发展方向，值得在儿科教学改革中全面推广。