焦虑及抑郁自评量表的临床效度

【摘 要】目的：了解焦虑自评量表(S A S)和自评抑郁量表(S D S)对非精神病性障碍的门诊患者与无精神障碍的陪伴者的区分效度，以及自评量表等级与医生采用常用工具得出症状严重程度的一致性。方法：在精神科门诊收集非精神病性障碍的初诊患者6 7例(病例组，其中神经症组4 2例，抑郁组2 5例)，陪伴患者就诊的无精神障碍亲属2 9例(对照组)，诊断由精神科医生按国际疾病和相关健康问题分类第1 0版(I C D一1 0)标准做出。对照组按照简明国际神经精神访谈(M．I．N．I．)结果除外存在精神障碍。然后请患者及对照组家属独立填写S A S和S D S，并由另一位精神科医生采用汉密顿焦虑量表(H A MA)和抑郁量表(H A M D)评定患者的症状程度。结果：病例组S A S及S D S得分均高于对照组[(4 1．5±9．0)V S．(3 3．6±6．7)；(4 6．5±1 0．3)V S．(3 5．9±9．7)；均P<0．0 0 1]。S A S与S D S的R O C工作曲线下面积均<0．7；采用4 0分为划界值，敏感度和特异度均不理想(如S A S敏感度仅为5 7％；S D S特异度只有3 6％)。若抽取其中更敏感的8个条目，可以使R O C工作曲线下面积达到0．8以上。无论是神经症组还是抑郁组，S A S等级与医生用H A MA得出的严重程度、S D S等级与用H A MD得出的症状程度，一致性不高，K a p p a均为0．3左右。结论：采用S A S和S D S区分非精神病性障碍就诊者和一般陪诊家属效度不好，若用于筛查目的，可以从中抽取敏感性更强的条目组合为更简便的工具。自评量表得出的程度不能直接等同于医生评定的临床症状严重程度，若用于标定临床症状程度，需要调整界值。

【关键词】焦虑  抑郁  自评量表  区分效度  临床严重程度  一致性

焦虑自评量表(S e l f-r a t i n g A n x i e t y S c a l e，S A S)和抑郁自评量表(S e l f—r a t i n g D e p r e s s i o nS c a l e，S D S)是较早引入国内的情绪自评量表。在国内，相关的划界值(包括严重程度界值)是在普通人群测评基础上，按分布百分位得出的，并没有进行过临床效度检验。而国际上，即使发展中国家，如巴西，如用于特殊人群(帕金森病患者)也专门进行了临床效度检验。因此，很有必要进行相关临床效度的研究，以便更好地用于临床工作。

1对象与方法

1．1对象

     病例组：2 0 1 1年2月～5月，在北京大学第六医院精神科门诊收集成年患者作为病例组。人组前均获得患者口头知情同意。入组条件：非精神病性障碍、非痴呆患者，不伴有影响精神状态的躯体疾病(如脑血管病、甲亢)，年龄≥1 8岁。

     对患者的临床诊断按照国际疾病和相关健康问题分类第1 0版(I n t e r n a t i o n a l s t a t i s t i c a l C l a s s i f i c a—t i o n o f Di s e a s e a n d Re l a t e d He a l t h P r o b l e m s，Te n t hR e v i s i o n，I C D一1 0)标准由1名精神科副高职医生做出，并排除躁狂发作等精神病性障碍或精神活性物质所致障碍。请患者自评S A S和S D S。然后由另一位精神科医生(不了解诊断和自评结果情况下)带到另外诊室，用汉密顿焦虑量表(H a m i l—t o n A n x i e t y S c a l e，H A MA)“。和汉密顿抑郁量表(H a m i l t o n D e p r e s s i o n S c a l e，H A MD)对患者对患者情绪症状进行评估。共入组患者6 7例，男3 0人，女3 7人；年龄l 8～7 9岁，平均(3 7±1 4)岁；病程最 短 1 个月 ，最 长 2 0 4个 月 ，平 均 ( 3 3± 4 4 ) 月，受教育程度大部分为中专到大学本科；不伴有精神病性症状的抑郁发作患者2 5例(抑郁组)，适应障碍、广泛焦虑、惊恐障碍、恐惧症、强迫症等共4 2例(神经症组)，两组基本资料比较见表1。

     对照组：为陪伴患者就诊的家属，在获得口头知情同意后，由另一位精神科医师按照简明国际神经精神访谈(Mi n i I n t e r n a t i o n a l N e u r o p s y c h i a t r i c I n—t e r v i e w，M．I．N．I。)检查程序，排除有精神障碍历史或目前也符合精神障碍(包括适应障碍)的

家属。然后请家属完成S A S和S D S自评。共入组2 9例，男1 1人，女1 8人；年龄2 7～7 6岁，平均(4 5±1 2)岁；受教育程度，大部分为中专到大学本科。

    病例组与对照组的性别比例、受教育程度差异均无统计学意义(均P>0．0 5)，而对照组年龄大于病例组(t=2．6 7，P<0．0 1)。

1．2工具

1．2．1焦虑自评量表(S A S)

共2 0个条目，其划界值是在大样本人群中按分布划定的，对中国正常人总粗分的正常上限为4 0分。本研究中严重程度划分标准按照医院现行通用标准(心理测试软件)，同时参考常用心理评估量表手册划分，标准分<5 0分无焦虑、≥5 0分轻度焦虑、>1 6 0分中度焦虑、>1 7 0分重度焦虑。

1．2．2自评抑郁量表(S D S)

    共2 O个条目，抑郁严重程度指数=题目累计分／8 0。抑郁严重程度指数在0．5 0以下者为无抑郁，0．5 0～0．5 9为轻微至轻度抑郁，0．6 0～0．6 9为中至重度抑郁，0．7 0以上为重度抑郁。

1．2．3汉密顿焦虑量表(H A MA)。。

     是精神科应用较为广泛的由医生评定的量表之一。共1 4个条目。总分0～7分无焦虑，8—1 4分可疑焦虑，1 5～2 1分存在焦虑，2 2～2 9分中度焦虑，≥3 0分重度焦虑。

1．2．4汉密顿抑郁量表(H A M D)

    共2 4项，总分0～8分无抑郁，2 1～3 5分轻到中度抑郁，i>3 6分严重抑郁。

1．3统计方法

    使用S P S S 1 7．0软件，采用s t u d e n t t检验来比较病例组与对照组S A S与S D S评分情况；采用R O C工作曲线，计算敏感度、特异度来评价自评工具的效度。

2  结 果

2．1病例组与对照组S A S与S D S评分比较

病例组S A S和S D S得分均高于对照组[(4 1．5±9．0)V S．(3 3．6±6．7)，(4 6．5±1 0．3 v s．(3 5．9±9．7)：t：4．2 5、4．7 0；均P<0．0 0 1].。

 S A S的R O C曲线下面积为0．7 6，略大于0．7勉强可以接受。如果要求敏感度在8 0％以上，特异度不到5 2％(≥3 3分时)；如果按通行的4 0分，敏感度为5 7％。

S D S的R O C曲线下面积为0．7 7。如果要求敏感度在8 0％以上，特异度不到4 2％(I>4 3分时)如果按通行的4 0分，敏感度为8 4％，特异度为3 6％

2 ． 3 个别 题 目或题 目 组 合作 为筛 查 问题 的可能性 

对病例组和对照组进行S A S和S D S的条目分析显示，组间差异最大的都是睡眠条目(S A S的条目1 9和S D S的条目4)(表2)。

鉴于S A S和S D S中病例组和对照组差异最大的条目都是睡眠问题，而S A S的条目1 9描述得更清晰准确，故舍去S D S的条目4，将表1中差异明显的条目重新合成一个8条目的筛查问卷(总分3 2)，对病例组和对照组进行R O C曲线计算，结果曲线下面积为0．8 6(P<0．0 0 1)；当划界值选定为1 6时，敏感度为8 4％，特异度接近7 0％。

表2病例组和对照组间S A S与S D S差异明显的条目排序

2．4自评工具与医生评定的一致性

在神经症组中，S A S得出的等级与医生用H A MA得出的焦虑程度等级的一致性k a p p a值=0．3 0；在抑郁组中，S D S等级与医生用H A MD得出的抑郁程度的k a p p a值=0．3 6。

3   讨 论

本研究结果显示，虽然病例组S A S与S D S得分高于对照组，但作为区分两组的工具，S A S与S D S均不够理想。提示如果是在有一定心理困扰的人群中筛查符合精神障碍的患者，难以符合敏感度和特异度要求。因此，在目前临床工作中，有的综合医院心理科，以患者自评S A S或S D S结果是否阳性来判断是否符合精神障碍的做法是缺乏根据的。国外研究也发现S D S在肿瘤患者中区分适应问题和抑郁症的效度不理想。

本研究条目分析发现，能区分病例组和对照组3 6％的条目，最明显的是心理生理紊乱(睡眠问题)，次之是核心的焦虑或抑郁体验(S A S条目3：“我容易心里烦乱或觉得惊恐”，S D S条目2 O和条目1：“平时感兴趣的事，我仍然照样感兴趣”“我觉得闷闷不乐，情绪低沉”)，再次是其他身体症状颤抖、坐立不安、疲乏和食量减少。这些结果印证了精神病理学¨上对病态焦虑及抑郁的症状分析(核心体验+生理紊乱)。如果将这8个敏感条目合成一个筛查工具，其对病例组和对照组的区分效度明显好于S A S和S D S，而且更简便快捷。国外研究也有类似的经验报告，即在不同临床场所(门诊、住院、老人院)筛查时，为达到临床效度和适应场所的条件，从同一个工具(流调用抑郁问卷，C E S D)中抽取的条目和相应的划界值都会不同¨。有的工具(如，贝克抑郁问卷)

    本研究结果还提示，按现有程度划分标准得出的自评情绪严重程度，无论用于焦虑症还是抑郁发作患者，与医生根据通用工具(H A MA及H A MD)得出的症状严重程度级别的一致性不高。也就是说，临床上根据自评结果给出的程度评价，告知患者是“中度抑郁”的做法，也是缺乏专业基础的。

    之所以出现上述结果，从根本上讲是因为自评工具和医生专业工具的设计本来就不同。自评量表涉及的一些负面感受，普通人也可以有，在遇到逆境时显然会更明显，即自评问卷的严重程度是相对普通人负面感受而言的，划界值和严重程度，也是在普通人群中按得分分布确定的。而由医生判断临床情绪症状的严重程度，要参考同类患者的症状水平，参考症状对患者心理功能的影响程度，症状存在的时间长短和先后顺序等。这是一个相当复杂的评估过程，即使是医生用H A MD评估，对病情的反映也还有争论和改进的余地¨。这也是为什么进行相关量表评定的医生需要经过专门的培训。而患者自评仅仅报告最近1周症状的频度，相对要简单得多。两者所说的“严重程度”并不是一个概

念，不应混淆。

    本研究结果提示，目前某些医疗机构流行的用S A S和S D S自评结果判断患者存在精神障碍，以及用自评量表结果直接作为临床严重程度进行解释的做法是不严谨的。即使其中情况比较严重的、转诊到精神科的人群，采用现行划界值也难以很好地和有一定心理压力的人群区分开来。若要使用，需要结合实地情况，确定在该场合下工具的划界值。

4未来研究方向

本研究为小样本的初步研究，特意选定有一定心理压力而不符合精神障碍的患者家属群体为对照组，发现用现成自评量表和现有划界值，不能很好地将患者群体和有一定压力群体区分开来。而采用更简短的只包括焦虑、抑郁核心症状的条目，区分效果更好。由于样本量偏小，这一初步结果还需要扩大样本予以验证。