摘 要 目的 通过探讨3D-CISS磁共振成像序列对脑池段面、前庭蜗神经及内耳结构显示的价值,为临床耳科病例选择最优检查方式。方法:对48位正常体检者和8位伴有面神经或前庭蜗神经异常的病人行3D-CISS MR成像,在MPR、MIP图像上最大程度地显示面、前庭蜗神经及内耳膜迷路。结果:48位正常体检者的脑池段面神经、前庭蜗神经及其分支、内耳膜迷路显示率均为100%;8例面神经或前庭蜗神经异常患者均有明显异常MRI表现:其中1例显示双侧听神经瘤,1例显示右侧桥小脑角区胆脂瘤包绕面听神经,1例为右侧脑池内蛛网膜囊肿压迫前庭蜗神经,1例为面、前庭蜗神经及相邻血管粘连,1例获得性感音神经性聋患者显示蜗神经萎缩变细,3例显示动脉血管压迫面听神经。结论:3D-CISS能够清晰显示面神经、耳蜗前庭神经及内耳膜迷路的精细结构,对于内耳异常的发现具有重要价值。

关键词 磁共振成像;神经;膜迷路

面神经、前庭蜗神经和内耳迷路位于颞骨岩部深处,且结构微细,由其异常病变引起的临床综合征复杂多样。超薄容积T2加权快速磁共振成像技术克服了以往内耳系统清晰显示的难点,仅用一次序列短时间扫描就能同时显示相关神经和膜迷路,为耳科病因的分析、排除及预后提供了客观依据。本文应用3D-CISS序列对48例正常体检者和8位患者进行了较理想的内耳成像。

1 材料与方法

1.1 临床资料

    采用完全随机法选取48例经耳科检查无内耳系统疾患的志愿者作为研究对象,男28例,女20例,年龄25~80岁,平均年龄41.7岁。为初步验证本研究的临床意义,对近来遇到的8例患有不同内耳系统疾病的病例进行了相同方法的磁共振检查,其中男5例,女3例,年龄40~69岁,平均年龄50.3岁。

1.2 设备

     采用Siemens公司产Magnetom Sonata Maestro Class 1.5T超导磁共振扫描仪。应用头部正交线圈,采用高空间分辨率3D-CISS序列(TR 12.00ms,TE5189ms),翻转角度: 70b,单次信号采集,层厚0166mm,矩阵512@512,扫描视野230@230mm,无间隔扫描,不加预饱和脉冲。

1.3 统计方法

    图像分析由两位放射专家对图像对比度、神经及相邻血管显示情况及内耳膜迷路光滑度进行分析。成像质量被分为0~2级,0代表解剖结构不能显示;1代表解剖结构图像质量一般;2代表解剖结构图像质量显示优。

2 结果

    48例正常体检者的面神经、耳蜗前庭神经和内耳膜迷路的细微结构优质显示率为100%(图1,2)。在3D-CISS序列原始图像、斜横断面重组图像及斜矢状面重组图像上的神经显示结构包括:脑池段面神经、内听道段面神经、脑池段前庭蜗神经、内听道段前庭蜗神经、蜗神经、前庭上神经、前庭下神经(图3);在多平面重组(MPR)和最大密度投影(MIP)图像上呈高信号的内耳膜迷路结构包括:内听道、前半规管、外半规管、后半规管、耳蜗、前庭、前庭导水管及蜗导水管,骨螺旋板、蜗轴在MPR图像上呈低信号显示,与神经相邻的迷路动脉等分支血管可清晰显示(图4)。

8例面神经或前庭蜗神经异常患者均有明显MRI异常表现:1例双侧听力下降及右侧面瘫病人显示双侧内听道段听神经瘤,右侧面神经受侵(图5);1例右侧听力下降病人显示右侧桥小脑角区胆脂瘤包绕面及前庭蜗神经(图6);1例伴眩晕、耳鸣病人显示右侧桥小脑角区蛛网膜囊肿压迫前庭蜗神经,致前庭蜗神经呈弧形改变(图7);1例缓慢渐进性面神经麻痹患者显示右侧面神经、前庭蜗神经和动脉血管粘连呈束状走行(图8);1例获得性感音神经性聋患者(有使用氨基糖类抗生素史)在斜矢状面MPR图像上显示蜗神经萎缩变细(图9);1例左半面痉挛伴重度耳鸣病人显示左右椎动脉迂曲压迫左侧面、听神经,造成神经严重扭曲(图10);1例左侧面神经麻痹患者显示左侧面神经被血管向前牵拉,与前庭蜗神经距离增宽(图11);1例耳鸣病人显示左侧椎动脉迂曲包绕前庭蜗神经(图12)。

 图1 3D-CISS MRI序列清晰显示双侧前庭蜗神经(白箭头)与面神经(黑箭头)从桥脑延髓沟出发,进入内耳门 图2 3D-CISS序列内耳迷路水成像,清晰显示前半规管(ASC)、半规管总脚(CC)、外半规管(LSC)、耳蜗(C)及后半规管(PSC) 图3 3D-CISS序列斜矢状面MPR成像示面神经(CNF)、蜗神经(CNC)、前庭上神经(CNSV)及前庭下神经(CNIV) 图4 3D-CISS序列内耳迷路水成像,清晰显示双侧呈低信号的迷路动脉(白箭头)进入内耳道 

图5 3D-CISS序列显示双侧内听道段听神经瘤(白箭头),右侧面神经受侵(黑箭头) 图6 3D-CISS序列显示右侧桥小脑角区胆脂瘤包绕面神经、前庭蜗神经(白箭头) 图7 3D-CISS序列显示右侧桥小脑角区蛛网膜囊肿压迫前庭蜗神经,致前庭蜗神经呈弧形改变(黑箭头) 图8 3D-CISS序列显示右侧缓慢渐进性面神经麻痹患者的面神经、前庭蜗神经和动脉血管粘连,呈束状走行(黑箭头) 图9 3D-CISS序列斜矢状面MPR图像显示获得性感音神经性聋患者的蜗神经萎缩变细(白箭头) 图10 3D-CISS序列显示左右椎动脉(白箭头)迂曲压迫左侧面、听神经(黑箭头),造成神经严重扭曲 图11 3D-CISS序列显示左侧面神经麻痹患者的面神经被血管向前牵拉,与前庭蜗神经距离增宽(黑箭头) 图12 3D-CISS序列显示左侧椎动脉(白箭头)迂曲包绕前庭蜗神经(黑箭头)

3 讨论

随着神经显微手术进步的同时,耳科医师有必要了解一些利于内耳、神经显示的先进成像序列,以利于在众多成像方法中选择最优检查途径,同时也益于放射医师了解临床申请检查单的检查目的,这样就极大地促进了临床与放射医师之间的交流与促进。

3D-CISS磁共振扫描序列为512矩阵高分辨率3D-T2WI成像序列,该序列采用流动补偿技术使慢速流动的内、外淋巴液、脑脊液呈明显的高信号,与呈极低信号的神经、血管之间具有良好的对比,因此,3D-CISS序列是可以达到脑池造影效果的水成像序列[1]。但3D-CISS序列的缺点在于软组织间缺乏对比,即使是软组织与骨之间的对比也很差,故其对于周围无脑脊液存在的神经不能很好显示。

3D MRI容积数据扫描可以将扫描层厚降至亚毫米,能在各向同性的基础上对原始图像进行MPR、MIP后处理。最大信号强度投影(MIP)能够多角度观察、立体显示迷路及内听道等精细结构,对于发现解剖畸形和内淋巴囊的扩张、狭窄或中断非常有利,但MIP不能显示迷路及内听道的内部结构,对神经的显示也不确切,并且常常受到周围液体信号(如脑脊液与乳突内炎症的干扰),临床价值有限[2]。

多平面重组(MPR)技术对于迷路、内听道、桥小脑角内部的微细结构及病变的显示非常完整,且不受周围液体重叠干扰,诊断价值很高,尤其对细小神经的显示,明显优于其它后处理技术。笔者认为以下几个重组平面是必需的:¹迷路重建平面:平行于耳蜗各转、各半规管平面重建。大致平行于颞骨长轴的斜矢状位重建能够清晰完整的显示耳蜗、前庭和各半规管的断面;º内听道的重组平面包括:平行于内听道的轴位、斜冠状位、垂直于内听道的斜矢状位重组平面。耳蜗前庭神经自脑干发出,以一根较粗大神经进入内耳道,在距内听道底平均5.6mm(4~8mm)处分出前庭神经和蜗神经。蜗神经前行走向耳蜗底部,前庭神经在距内听道底约1~2mm处分出前庭神经上下支,分别走向前庭上部的椭圆囊、前外半规管和前庭下部的球囊、后半规管。在垂直于内听道的斜矢状位重组平面上,面神经位于前上部,蜗神经位于前下部,上、下前庭神经位于后部,耳蜗前庭神经的3条组成神经的相对位置存在个体差异。在蜗神经发育不全或先天缺如的病人,斜矢状位重组比轴位、斜冠状位重建更有说服力[3]。

高分辨率CT(HRCT)常用于内耳和桥小脑角(CPA)区病变的检查,但其不能显示内听道(IAC)处的神经,显示CPA的微小病变明显受限,对内耳迷路的立体显示常较困难。高分辨磁共振成像(HRM-RI)对精细结构显示的同时,也能对内耳各结构、容积等进行量化研究。在正常人群中,90%的窝神经比前庭上神经、前庭下神经粗大,64%的蜗神经直径大于或等于面神经,双侧内听道神经粗细对称的几率达到70%[4]。曾有报道双侧内听道容积在健康人群中是对称的,如果内听道形状不规则或比对侧小时为异常,99%病人的双侧内耳道直径差别在1mm内,1%的病人差别在1~2mm,内听道在横断和垂直方向上的直径小于4mm时为异常。内耳的发育不良可以导致神经结构的缺失,因此是耳蜗移植的禁忌症。

应用HRMRI判断耳蜗前庭神经的缺失或萎缩对SNHL的诊断和处理大有帮助。神经缺失主要是由于先天发育不良或后天退化萎缩所致。在广义上神经缺失包含3种情况:过细神经、难探测成像神经和无神经,最后还需再结合病例的临床检测、听力测评等病史资料进行参照对比。研究发现蜗神经继发退化发生于桥小脑角区血管的压迫、外伤直接的损害、缺氧及炎症等病变(抗生素应用、脑膜炎、细菌性迷路炎)。Glastonbury等[5]对MRI中IAC内的神经缺失和粗细情况进行了统计,分析了从IAC中段至远段的耳蜗前庭神经的3条组成神经。在斜矢状面上,比较了蜗神经与面神经,上下前庭神经及IAC内段蜗神经的粗细关系,当其细于IAC内其它神经时记为过细,当其在轴位、冠状位和斜矢状位图像上均不能辩识时,记为缺失。缺陷主要指神经细于正常水平或神经过细以致于低于MRI分辨率下限值[6]。一般认为蜗神经的直径取决于螺旋神经节细胞的数量,因此,测定神经的粗细对于预测先天性和获得性SNHL患者耳蜗移植的预后有很大帮助。蜗神经缺失或萎缩在先天性感音性耳聋的病例中已被描述,而获得性SNHL的退化在高分辨MRI出现之前还没有被发现。

内耳的血供多来自迷路动脉,发自小脑下前动脉或基底动脉,少数发自小脑下后动脉和椎动脉颅内段。迷路动脉进入内耳门后分为前庭支和蜗支,两分支动脉皆为终动脉,不能相互代偿。颈椎肥大,椎动脉血运受阻,基底动脉供血不足,可以影响内耳的血液供应,从而产生眩晕。文献报道IAC内血管袢的发现率从6%到40%~67%,差异较大,约28%的病例发现内听道内或内耳孔内血管袢,与神经关系密切,但只有一半的病例症状在血管袢同侧,且部分病例症状为一过性,可见IAC内发现血管袢是否一定具有病理意义(如诊断责任血管袢压迫神经),还需进一部研究[7]。

总之,3D-CISS高分辨MR序列不用对比剂就可以使脑脊液、神经、血管及异常病变之间形成明显的对比,并能清晰显示内耳、前庭蜗神经的精细结构,及时发现微小病变。