【摘要】【关键词】糖尿病；念珠菌病，口腔；易感因索

    近年来糖尿病(diabetes mellitus)患病率不断升高，这一特殊群体的口腔念珠菌感染情况也越来越受到口腔医务工作者的重视。糖尿病患者抗感染能力低，比血糖正常者有更多的感染机会。以往的研究多是与血糖正常者比较，对糖调节受损(impairedglucose regulation，IGR)人群口腔念珠菌感染情况的研究尚罕见报道。IGR是指血糖升高但尚未达到糖尿病的诊断标准，是糖尿病自然进程中的一个重要阶段1。IGR是糖耐量正常与糖尿病之间的一种中间状态，IGR人群町以发展为糖尿病，也可以维持现状或通过干预恢复正常。本项研究对北京某高校社区2型糖尿病患者、IGR及血糖正常者进行口腔念珠菌感染情况的比较研究，探讨念珠菌感染、携带的易感因素，期望能加强口腔医务工作者对糖尿病和IGR群体口腔念珠菌感染的认识，为糖尿病的一级预防、念珠菌感染的早期诊断和治疗提供依据。

    资料与方法

    1．研究对象及临床检查：采用病例对照的研究方法，对北京某高校社区2006年度一个队列人员的体检结果进行分析，在2009人中既往2型糖尿病者122例，新发现的2型糖尿病患者23例(本次体检确诊)，共145例为糖尿病组，年龄39—87岁；从查出的IGR者和血糖正常者中按年龄、性别匹配的原则分别抽取IGR者142例(IGR组)，年龄25—83岁；血糖正常者149例(血糖正常组)，年龄39—86岁，共有436例受试者纳入统计分析。2007年9至lO月采用统一的流行病学调查表对全部受试者逐一进行调查，调查内容包括被调查者的一般情况、糖尿病史、吸烟史、配戴义齿、罹患系统性疾病及3个月内使用抗生素或免疫抑制剂等情况；并做口腔检查、空腹血糖和餐后2 h血糖(plasma glucoselevel of2 hours post glucose-load。PG2h)测定：留取静息全唾液，测定静态唾液流量、唾液pH值，并用唾液培养法检测念珠菌。口腔检查由同一位口腔科副主任医师完成，助手记录。

2．分组标准：根据1999年WHO的糖尿病诊断和分型标准将受试者按血糖值分为以下3组∽J。

    (1)糖尿病组：空腹血糖≥7．0 mmol／L，PG2h≥11．1 mmol／L。

(2)IGR组：包含3种类型，①空腹血糖受损(iq硪ired fasting—uoose，IFG)，空腹血糖≥6．1 nmlol／L且<7．0 mmol／L；②糖耐量受损(i呷aired醇ucosetolerance，IGT)，空腹血糖<6 1 rrmol／L，PG2h≥7．8 nmlol／L且<11．1 mnDl／L；(甄FG及IGT二者兼有。

    (3)血糖正常组：空腹血糖<6．1 mmol／L，PG2h<7．8 mmol／L。

    3．排除标准：以上3组受试者必须除外有头颈面部放疗史、各型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病的患者及抗乙酰胆碱药(如阿托品、茛菪碱、溴丙胺太林等)应用者。

    4．口腔念珠菌培养与感染的诊断：

    (1)细菌培养与检测：取所有受试者非刺激性全唾液100 Ixl，加入900¨l无菌蒸馏水中稀释lO倍，混匀，取500¨l稀释唾液接种于沙保岁培养基(Sabourand，天星普信生物公司)，37℃恒温培养箱有氧孵育48 h后进行念珠菌菌落计数。

    (2)口腔念珠菌感染诊断标准：根据文献[3]的判断标准，如未出现临床症状，但唾液念珠菌培养阳性，菌落数t>200 CFU／ml，则可诊断为口腔念珠菌感染；唾液念珠菌培养阳性但菌落数<200 CFU／ml诊断为口腔念珠菌携带者。念珠菌带菌率=(检出阳性人数一感染人数)÷受检人数×100％。

    5．统计学方法：对结果数据应用SPSSll．5统计软件进行处理，应用单因素方差分析(one—wayANOVA)对3组间连续变量(年龄、唾液流量、唾液pH值和空腹血糖值)的差异进行比较，组问两两比较应用LSD法；用卡方检验对3组间分类资料(性别、阳性率、感染率和带菌率)进行比较；多因素分析：对双变量相关分析中确定有统计学意义的变量进行二分类Logistic回归分析，变量纳入标准为P<0．05，剔除标准为P>O．10。检验水准为双侧Ot=0．05。

    结果

    1．3组受试者年龄和性别比较：结果见表1。经单因素方差分析，3组受试者年龄的多个样本方差齐性，P=0．446，F=1．499，3组间差异无统计学意义(P=0．225)。经卡方检验，3组间性别比例差异无统计学意义(P=0．529)，表明年龄和性别的组间匹配较好。

    2．3组唾液念珠菌阳性率、感染率和携带率的比较：结果见表2。经卡方检验，糖尿病组的唾液念珠菌阳性率、感染率均显著高于IGR组和血糖正常组，差异均有统计学意义(P<0．05)；1GR组的唾液念珠菌阳性率、感染率与血糖正常组相比，差异均无统计学意义(P>0．05)。3组间唾液念珠菌携带率差异均无统计学意义。

    3．3组唾液流量、唾液pH值和空腹血糖值的比较：结果见表3。方差分析和LSD检验结果显示，糖尿病组和IGR组的唾液流量和唾液pH值均显著低于血糖正常组(P<0．01)，而空腹血糖值则显著高于血糖正常组(P<0．01)。

    4．436例受试者唾液念珠菌阳性的Logistic回归分析：结果见表4。对性别、吸烟状态、吸烟量、是否使用抗生素、义齿类型、有无义齿、夜间是否摘义齿，年龄、空腹血糖值、唾液流量和唾液pH值共11个变量进行单因素筛查，以筛查出的5个变量，即：有无义齿、吸烟状态、年龄、空腹血糖值和唾液pH值为自变量，以是否有念珠菌阳性为因变量，进行Logistic回归分析，最终有4个变量留在模型中，其中有无义齿、年龄和空腹血糖值与念珠菌阳性成正相关关系，OR值分别为1．968、1．040、1．225，P．05，OR>l；而吸烟状态与念珠菌阳性呈负相关关系，OR值为0．538，P>0．05，OR<1，即吸烟不利于唾液念珠菌的繁殖。

5．436例受试者唾液念珠菌感染的Logistic回归分析：结果见表5。对性别、吸烟状态、吸烟量、是否使用抗生素、义齿类型、有无义齿、夜间是否摘义齿、年龄、空腹血糖值、唾液流量和唾液pH值共11个变量进行是否有念珠菌感染的单因素筛查，以筛查出的4个变量，即：有无义齿、吸烟状态、年龄[无感染者年龄(65．2±10．8)岁，有感染者年龄(73．5±6．3)岁]和空腹血糖值[无感染者(6．09±2．03)mmol／L，有感染者(7．25±2．21)mmol／L]为自变量，以是否有念珠菌感染为因变量，进行Logistic回归分析，最终有3个变量留在模型中，年龄和空腹血糖值与念珠菌感染呈正相关关系，OR值分别为1．106、1．258，P<0．05；有无义齿与念珠菌感染呈正相关关系，OR值为3．166，但P>0．05。此3个变量的OR值均大于1，是念珠菌感染的危险因素。提示年龄大于70岁，空腹血糖值大于正常值会增加罹患121腔念珠菌感染的风险。

    讨论

念珠菌是121腔内的条件致病菌，以孢子形式存在，当人体免疫功能下降时其毒力增强，形成假菌丝侵入人体细胞内成为致病菌。在人群中，没有任何症状和体征的口腔念珠菌携带率是5．7％一50．0％4，而糖尿病患者的口腔念珠菌检出率为23％一80％5。本项研究用唾液培养法得到的糖尿病组唾液念珠菌阳性率、感染率和携带率分别为21．4％、7．6％、13．8％；血糖正常组唾液念珠菌阳性率、感染率和携带率分别为4．7％、1．3％、3．4％，糖尿病组的念珠菌阳性率、感染率均显著高于血糖正常组，再次证明了糖尿病对口腔念珠菌增殖的影响。

IGR为糖尿病前期(prediabetes)，是导致糖尿病和心血管事件发生和死亡的重要阶段，是冠心病发生的重要危险因素6。约50％的IGT患者将在lO年内发展为2型糖尿病，9年内死于心血管疾病的人数较正常人群多34％7。本项研究中IGR组唾液念珠菌阳性率介于糖尿病组和血糖正常组之间，与糖尿病组相比差异有统计学意义，与血糖正常组相比差异无统计学意义；但其唾液流量、唾液pH值和空腹血糖值与血糖正常组相比差异均有统计学

意义，说明IGR者唾液腺的分泌功能已受到损害。有研究表明：中国糖尿病和糖尿病前期的总患病率分别为9．7％和15．5％。即9420万>120岁的成年人患有糖尿病，1．4亿人处于糖尿病前期8。口腔医学界对这一群体应给予足够的重视。

    有关糖尿病患者易携带和感染念珠菌的机制尚不十分清楚，糖尿病患者的代谢紊乱可使血管内壁粥样斑块聚集、血管损伤，毛细血管基底膜增厚，减弱了多形核白细胞的防御功能，使其不能有效地转运免疫相关的体液和细胞冈子。糖尿病患者常伴有唾液量减少，唾液流率下降，缓冲能力降低，以及唾液成分的改变9，尤其是其血液及唾液中葡萄糖浓度增加和唾液pH值的下降，可能导致念珠菌在口腔上皮细胞上容易黏附和增殖10。本项研究结果显示糖尿病组和IGR组的唾液流量和唾液pH值显著低于血糖正常组，而空腹血糖值显著高于血糖正常组，差异有统计学意义(P<0．01)；Logistic回归分析结果也显示念珠菌感染与空腹血糖值呈正相关关系，危险度OR=1．258，P=0．011，这与许多研究结果一致11-13。

    WHO的糖尿病诊断标准中将空腹血糖6．1 mmol／L作为预测糖尿病最理想的切入点，是因为高于这一点组织的损害已经存在，发生终点事件的概率增加，本项研究结果显示将空腹血糖>6．1 mmol／L作为预测念珠菌感染者的切入点，在口腔医学研究中可能同样有意义，空腹血糖>7．0 mmol／L增加了念珠菌感染的概率。本项研究中Logistic回归分析结果显示念珠菌感染与年龄呈正相关关系，OR=1．106，P=0．013，说明随着年龄的增大，老年人身体的抵抗力下降，唾液腺的分泌功能减弱，易并发念珠菌感染，特别是70岁以上的老年人应特别加强口腔护理。

    配戴义齿可以增加唾液念珠菌阳性和感染的机会，尤其是全口义齿，其树脂基托面积是活动义齿中最大的，它覆盖口腔黏膜的面积也最大，黏膜与基托相吸形成的负压区缺氧，有利于念珠菌的生长与繁殖。本项研究结果显示：配戴义齿也是念珠菌阳性检出和感染的危险因素之一。

    本项研究中的念珠菌阳性率低于以往文献报道，其原因可能与所选受试人群及所选研究方法的敏感性有关。本项研究中受试人群源自北京的一个高校社区，医疗卫生条件相对好些，同时配戴义齿人数的多少也将直接影响研究结果14。

    本项研究结果表明：年龄、空腹血糖和配戴义齿是念珠菌感染的危险因素。控制血糖、保持121腔卫生、定期维护和消毒义齿，对预防口腔念珠菌感染具有积极作用。IGR人群同糖尿病患者一样发生了唾液流量下降和唾液pH值降低，对该群体的口腔健康应给予足够的重视。