慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructivepulmonary disease。COPD)被定义为是一种持续存在气流受限的疾病，且这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展．多和烟草或环境中的有害气体及有害颗粒引起的异常炎症反应有关。末期患者生活质量极差，严重威胁人类健康。COPD患者的睡眠质量远低于健康人，其低氧血症和高碳酸血症可能在夜间更为明显⋯，特别是在快动眼睡眠期(REM)。由于夜间症状增加，导致睡眠质量不佳，并且可以影响机体进行气体交换，因此相当一部分COPD患者可能合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstuctive sleep apnea syndrome。OSAS)。OSAS通常被认为在男性中发病率较高。且随着年龄的增长发生率也逐渐增高[z一 。在过去的二十几年，OSAS的发生率大大增加。1985年Flenley首次提出重叠综合征(overlap syndrome)这个概念。流行病学研究表明在成年男性中重叠综合征发生率约1％，但无症状患者的比例可能会更高[ 。与单纯的COPD或OSAS患者相比，重叠综合征患者在夜间睡眠时血氧饱和度更低，具有更严重的日间低氧血症及高碳酸血症。其导致的心血管疾病并发症更为常见，故其病死率更高[3 3，因此及时诊断及治疗对疾病预后有深远影响。本研究采用BiPAP治疗重叠综合征患者，疗效确切，见以下报道。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年10月至2014年12月在我院呼吸科住院治疗的伴有高碳酸血症的COPD和OSAS的重叠综合征患者12例，男7例。女5例，年龄65～84岁，平均(74． 67±6． 49)岁，均符合COPD的诊治标准[引，且伴有高碳酸血症，即二氧化碳分压>45 mmHg，且根据PSG监测结果，12例患者同时符合OSAS诊断标准[s-。即每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作。且在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)≥5次／h。

1．2 方法  12例患者均根据诊治指南给予COPD常规治疗措施，在此基础上，给予无创双水平气道正压通气(美国伟康公司，BiPAP Auto N757双水平气道正压通气呼吸机)，选择合适患者的口鼻面罩，根据S／T模式，每晚无创通气时间为8 h，吸氧浓度35％～40％，保持血氧饱和度≥90％．呼吸频率12～l8次／min。吸气末气道正压(IPAP)12～20cmH O，呼气末气道正压(EPAP)4～8 cmH 0，并在l5～20 min内逐渐增加至此治疗参数。以患者的舒适度及血气分析结果调整参数。连续治疗10 d，并在治疗12 h及10 d后对比分析治疗前后血气分析数值的变化。

1．3 观察指标 动脉血气分析指标：pH值、氧分压(PaO )、二氧化碳分压(PaCO：)。

1．4 治疗终点判断 所有患者入院后均用无创双水平正压通气治疗2 h．如无法耐受或不配合，视为治疗失败，能耐受者继续无创双水平正压通气治疗。治疗终点判断：(1)无法耐受；(2)改为有创通气；(3)死亡；(4)10 d后仍未达到COPD缓解期标准。

1．5 统计学方法 所得数据用SPSS 13．0软件进行分析，数据以x-4- 表示，所有数据均经方差齐性分析，多组间的比较用方差分析(，检验)，当P≤0．05时差异有统计学意义。

2 结果

    治疗12 h及10 d后血气分析中pH值较治疗前明显上升(P≤0． 01)，而治疗10 d后较治疗12 hpH值无明显统计学差异；与治疗前相比，随着治疗时间的延长，PaCO：显著下降，且治疗10 d比治疗12 h下降更为明显(P≤0．01)；同样，经治疗10d后PaO 也有明显上升(P≤0．01)，而治疗12 h及10 d之间PaO 无明显差异。

3 讨论

COPD患病率越来越高，对社会造成的健康压力越来越大。最新的GOLD指南强调了控制症状的重要性以及合并症对COPD患者预后的影响[61。在中年人群中．OSAS的发生率约为4％～5％E ，其中，超过80％的男性和90％的女性还没有被及时诊断及治疗。COPD与OSAS之间相互影响的机制尚不十分清楚，很多研究都表明，与健康人群相比，在COPD患者中．OSAS的发生率更高。大约1l％的OSAS患者在行肺功能检查中显示存在气实用医学杂志流受5艮[ 。若OSAS患者迅速出现高碳酸血症、肺动脉高压和肺心病的临床表现，合并COPD可能是其主要决定因素。与单纯的COPD或OSAS患者相比，重叠综合征患者在夜问睡眠时血氧饱和度更低，以及更严重的日间低氧血症及高碳酸血症，且其死亡率更高。因此，在日常医疗行为中，对每个COPD的患者均需通过询问病史进行评估是否同时合并OSAS。如果情况允许．及时进行睡眠监测。当COPD患者出现以下表现时需警惕重叠综合征可能：(1)白天嗜睡，夜间睡眠中频繁打鼾；(2)虽然夜间持续吸氧，但晨起醒来时仍然感到头疼；ATS／ERS建议在肺功能表现为轻中度阻塞性肺通气功能障碍的患者行心超检查发现存在肺动脉高压时．需行多导睡眠图检查。

经鼻或面罩正压通气已成为治疗重叠综合征的首选治疗措施[引，包括持续气道内正压通气(eountinuous positive airway pressure，CPAP)及双水平气道正压通 (biphasic intermittent positiveairway pressure，BiPAP)。在COPD合并中一重度OSAS患者中．长期使用无创正压通气治疗后5年生存率为7l％，而仅使用氧疗的为26％[ 。BiPAP通气治疗可同时设定气道内吸气正压水(inhalepositive aiway pressure，IPAP)及呼气正压水平(exhale positive aiway pressure，EPAP)。适当的IPAP可明显改善肺泡通气，纠正低通气状态，降低二氧化碳分压。适当的EPAP可使上气道维持持续开放状态，并克服内源性呼气末正压，减轻阻塞性通气功能障碍，同时减轻由于内源性呼气末正压(intrinsic positive end expiratory pressure，PEEPi)所增加的呼吸功耗．缓解呼吸肌疲劳[ 9]。

    在本研究中，所有12例患者经BiPAP治疗后，血气分析中的各项指标均明显改善，从而提高了患者的生存率。且BiPAP治疗患者较CPAP具有更好的舒适度．其也大大提高了患者的依从性，更易于普及。

    随着社会老龄化．COPD患者平均年龄较大．本研究平均年龄为(74．67 4-6．49)岁，因此很大一部分疑诊患者无法耐受PSG检查，故确诊患者较少，该研究纳入对象数量相对也较少，且本研究为回顾性研究，下一步工作研究将搜集更多数据及进行前瞻性研究来验证及解答更多问题