[ 摘要] 目的 对临床护理实习生教学查房模式进行探讨, 以规范临床教学查房, 提高临床护理教学查房的质量。方法 以护生为主体, 将问题为基础的教学法作为中心, 确立临床护理教学查房的程序, 并将病例教学和情境模拟等方法融入其中。由带教老师主持, 护生主查, 按照“一倾听, 二评估, 三提问, 四分析, 五拓展, 六评价”6个步骤进行教学查房, 查房后进行讨论总结。结果 以问题为基础的教学查房以护生为主体, 改变了传统的以教师为中心的灌输式查房模式, 激发了护生的学习兴趣, 培养了其团队精神和参与意识; 以问题为基础的教学法变被动学习为主动学习, 有利于护生评判性思维的形成和独立解决临床实际问题能力的培养; 规范了临床护理教学查房的程序和步骤, 提高了查房的质量。结论 以护生为主体、以问题为基础的教学查房模式, 规范了临床护理教学查房, 提高了查房质量, 有利于提高护生综合素质, 满足了临床教学的需要。

     [ 关键词] 学生, 护理; 基于问题的学习; 临床护理研究

     [Key words] Students, Nursing; Problem- based Learning; Clinical Nursing Research

     临床护理教学查房是临床教师带教实习护生的重要手段, 是护生将理论与实践相结合的过程, 同时也是提高临床教师和实习护生自身综合素质的重要途径之一[1-2]。为提高查房质量, 改变传统的以教师为中心的灌输式查房模式, 激发护生主动学习的兴趣和参与意识, 培养和提高护生的综合能力, 从2006年5月起, 我们采取以护生为主体、以问题为基础(problem- based learning,PBL) 的教学方法为中心的临床教学查房模式[2-3], 并将病例教学法和情景模拟教学法等融入其中, 取得了良好效果,报告如下。

    1 方法

查房由病区带教老师主持, 本病区护生为主查者, 全体护生共同参与。采用以护生为主体, 以问题为中心的小组讨论的形式, 选择有临床典型或普遍意义的病例进行护理教学查房[4]。

    1.1 查房前准备工作

护理部统筹规划, 每月安排两次护理教学查房。将计划安排提前发放给各科室, 便于查房科室做好准备, 并且利于相关科室组织人员参加。

    1.1.1 教师准备

带教老师以实习大纲为基础, 选择有临床典型或普遍意义的病例[5], 制定查房目标, 掌握查房病例的第一手资料, 设计需要提出的问题, 并对参加查房的护生提出查房要求。

    1.1.2 护生准备

要求护生以实习小组为单位, 在业余时间利用图书馆和数据库检索相关文献, 复习有关知识, 如颅内血肿的种类、产生机制、临床表现、诊断方法、治疗原则、观察护理要点, 意识障碍的评估, 气管切开患者护理的新进展等, 根据时间和小组人员情况进行分工, 安排每人查阅  一项或几项内容。对本病区护生, 要求深入掌握患者情况, 全面收集并整理资料: 熟悉查房病例的病史及各项辅助检查结果; 关注阳性体征, 认真复习相关专业理论知识及护理理论; 提出护理诊断, 制订护理计划, 书写一份护理病历。

    1.1.3 患者准备

至少在查房前2天与患者及其家属进行交谈, 告知其查房的目的、步骤和意义, 以征得患者的同意, 并取得患者的积极配合。

    1.1.4 其他准备

按查房需要将用物放于治疗车上,如病历、查房本、血压计、听诊器及专科检查用品等, 并根据标准流程对用物进行评估, 确定其是否完好; 做好沟通解释工作。

1.2 PBL 教学查房的实施

   1.2.1 查房时间及地点

     查房时间持续1.5～2h, 在不影响患者休息, 安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行, 同时避开护理工作高峰时间, 使更多的护士能有机会参加;地点选择在病室和病区示教室。

    1.2.2 参加查房的人员及安排

参加查房人员包括护理教研室正、副主任, 本病区及相关科室护士长、教学组长、带教老师及全体护生。在床边查房时的立位要求: 主查护生立于患者右侧, 教师立于该护生右侧, 便于查体;教研室正、副主任、护士长和教学组长立于床尾, 便于全面观察; 其余护生围绕患者床单元站立。查房期间所有人员按护士礼仪中的标准站姿要求站立。

    1.2.3 PBL教学查房的6个步骤

    一倾听: 在病区示教室内, 听取护生汇报简要病史, 内容包括床号、姓名、性别、年龄、入院原因、诊断、既往史、主要异常辅助检查结果、治疗过程、现在的治疗、饮食和护理情况。

    二评估: 到患者床边, 由护生对患者的身体及心理状况进行评估, 并随时进行健康宣教。期间, 带教老师观察和记录护生的操作是否规范, 主、客观资料的收集是否全面, 阳性体征的判断是否正确, 交流是否充分, 健康宣教是否有效、到位, 患者对护理的反应、满意度等, 便于在总结中进行分析和讨论。如果患者的病情或病室条件不允许多人次参加床边查房, 如多人间病房或气管切开的患者, 为避免打扰其他患者休息或增加感染的危险, 采取示教室情景模拟的方法[6], 即在示教室模拟病房, 由护生扮演患者配合查体。

    三提问: 回到示教室中, 首先由带教老师向护生提问, 护生分组讨论在床边查体过程中存在的问题, 并提出护理问题、确定护理目标、制定护理计划。为培养护生的评判性思维, 采概念地图的方法[7]列出护生认为的所有可能存在的护理问题, 鼓励护生说出首优、中优、次优问题及排序的理由, 充分调动护生的积极性。

    四分析: 老师带领护生对获取的综合信息进行系统、准确的分析, 讨论护理问题是否确切, 确定患者现存哪些健康问题及优先次序; 分析护理措施是否正确、及时、有效; 分析主查护生书写的护理病历记录是否及时、完整、准确, 纠正病历书写中的不足之处。针对疑难的护理问题结合相关理论、知识及技能,进行讲解或示教。

    五拓展: 由护生展示查阅到的相关疾病治疗或护理的新进展, 带教老师对新知识、新进展加以补充讲解, 如可补充与该诊断有关的鉴别诊断的知识。

    六评价: 由教研室主任、教学组长对查房进行总结。主要从护生对查房的重视和准备情况、对病情的掌握程度、提供的护理措施落实情况及效果、理论联系实际情况、健康指导的针对性和个体化等方面评价和总结。之后, 给护生和参加查房的老师发放“护理教学效果评价表”, 对查房效果进行评价, 提出意见和改进的建议。

    2 结果

     2.1 PBL 教学查房以护生为主体, 激发了护生的学习兴趣在以护生为主体的教学查房中, 带教老师根据实习计划, 选择典型病例,制定查房目标, 并给护生分配查房时所承担的任务角色。由于复习基础知识、汇报病史、查体、提出护理问题、制定护理计划、健康宣教及知识的拓展和查新等一系列工作都需要护生独立思考和完成, 促使护生利用图书馆和数据库检索相关资料, 认真思考, 从而激发了护生的求知欲望。查房后, 95%的学生认 为 自 己 自 学 能 力 得 到 很 大 提 高 ,93.6%的学生表示学习变得比以前有意思。2.2 PBL 教学查房以护生为主体, 培养了护生的团队精神和参与意识从准备查房始, 护生就以小组为单位, 共同探讨病情、制定护理计划、查阅资料文献, 使小组中的每个人都能参与查房工作, 互助合作, 有效地展现了团队力量。92.5%的护生认为, 以护生为主体的教学查房有效地增进了同学间的交流与合作。2.3 PBL 教学查房有利于护生评判性思维的形成和独立解决临床实际问题能力的培养PBL由美国的神经病学教授Barrows于1969年首创, 它强调以学生的主动学习为主, 而不是以教师讲授为主。30多年来, PBL教学模式已取得世界医学教育界的肯定[8]。在教学查房中采用PBL教学法, 由教师提出有关患者生理、心理、社会等方面的护理问题, 护生为了及时发现和解决护理查房中的问题, 积极查阅资料并思考, 从而使学生更多地将新获得的知识整合到解决实际问题的活动之中, 促进其评判性思维的形成和解决实际问题的能力。97.6%的护生对此教学方法持肯定态度。

     2.4 PBL 教学查房规范临床护理教学查房的程序和步骤, 提高了查房质量PBL教学查房按照 “一倾听, 二评估, 三提问, 四分析, 五拓展, 六评价”6个步骤, 减少了以往的查房中的盲目性和随意性, 使查房的内容更全面, 知识讲解更透彻[9]。另外, 在查房中强调采用护理程序的方法和整体护理理念, 通过查房为患者制定最优的护理计划, 启发全体参与人员开动脑筋, 提出自己的观点和看法。这就使带教老师、护生、相关科室的带教组长等都从思想上高度重视并精心准备, 严格遵守查房规则, 改变了从前松散的现象[10], 99.6%的教师认为: 以护生为主体的PBL教学查房有效地提高了查房的效果。

    3 讨论

    3.1 规范临床护理教学查房模式是重要且必要的

    教学查房是护理查房的一种形式,从广度、深度及内容方面均适合护生的临床实习带教, 比常规查房更能满足护生的求知欲[11]。它是以个案或病种为内容, 结合专科理论知识和技能,传授系统的理论知识和护理经验或介绍某种先进技术为内容的护理查房, 是提高护理人员及护生整体素质和工作质量的有效方法。临床教师应积极重视教学查房的质量, 而查房的效果很大程度上取决于规范的查房程序的制定。因此, 规范临床护理教学查房模式, 对提高临床教学质量是重要且必要的。3.2 PBL 教学查房能提高护生的综合素质[12]护理教学查房通过设置问题、展开讨论可引发护生的学习兴趣, 激发求知欲, 让其主动探讨问题, 进行交流; 能在学习和巩固理论知识的同时培养其分析问题、解决问题和独立工作的能力,同时也能锻炼护生的语言表达和心理应激能力, 训练护生对临床问题的思考、推理及综合利用知识的能力; 增强护生的团队合作精神, 提高了护生的综合素质。