反思性学习与临床技能教学的提高

    摘要：反思性学习是一种终身学习方法，具有培养自学与思考能力的优点，是解决当前临床技能教学内在矛盾的有效方式之一。反思性学习理念要求教师重新设计教学环节，帮助学生养成良好的记录习惯，认真对待错误，时刻检省自身学习态度，并通过不断重复培养良好的心理素质。

    关键词：医学教学改进，反思性学习，临床技能训练

    新医改的实践对医学院校的临床技能教学提出了更高要求。现代医学生临床实践机会大幅减少，医学知识与技术的快速更新，社会人口学特征与疾病谱频繁更替，同时社会对医学毕业生的临床技能期望与日俱增。因此，如何使医学院校不断改善临床技能教学，是当前

临床医学教学必须面对的重要课题。

1反思性学习是缓解当前临床技能教学内在矛盾的有效途径

1．1反思性学习是一种终身学习能力

    医学教育的核心任务是培养具有科学、临床技能双重素养，并且可以独立行医的医生。在医学教育发展史中，技能教育历史悠久，我国先哲早已通过“授业”二字精练地概括了技能教学的目标。然而，快速且多元化的临床实践发展使全世界医学教育都面临考验。国内外

医学教育同行普遍认为，医学院校已无法教会医学生成长为合格医师所需的全部技能。因此，未来医学临床技能教学，不仅要传授基本技术，还要培养医学生终身自学的能力[2]。在这种理念影响下，反思性学习越来越受到国际教育者的重视。

1．2反思性学习概述

    反思性学习的历史可以追溯至两千年前的先秦时期，我国古代学者就已提出“日参省乎己”的学习方法。系统建立反思性学习方法的著名学者，当属教育家杜威。杜威认为，反思是“根据事实依据以及未来发展的可能结论，主动、持续并审慎地思考任何信念或假设性的知识”。3一。因此，反思的目标不是新知识，而是学习者对事物的“理解以及既已形成的信念”。

1．3反思性学习的基本环节

    反思的基本属性，确定了反思性学习基本环节：即反省、评判、觉察问题、界定问题、确定对策、实践验证、总结提高七个步骤。其中，具有决定意义的环节是觉察问题。反思性学习通过对既往实践与认知的反复思考，形成了“发现问题一解决问题～再发现问题”的无限式学习模式L4]。因此，反思性学习是一种开放性学习方法，具有很强的适应性，是当代医学生应对临床实践快速发展的有效方法。已有教育同行通过客观结构化临床考试证实，反思性学习可有效提高技能学习效果。

2反思性学习在临床技能教学中的具体应用

2．1教师在反思性教学中的作用

    反思性学习最显著的特点之一是，将学习者放在中心位置，要求学习者不断反视自己的学习态度、目标和过程。以反思性学习理念指导的临床技能教学，对教师提出了更高的要求，需要教师扮演双重身份。首先，作为学生的老师，讲授形成技能所必须的技术及原理；其

次，作为学生的“教练员”，帮助学生形成反视自己学习过程的习惯，通过不断发现问题、解决问题，达到逐步改善技术，直至形成规范的技能。由于反思性学习的关键难点在于记录和反思，所以教师需要在这两方面下足功夫。

2．2多种途径培养良好的记录习惯

    学生在学习过程中发现问题时，缺乏必要的记录会增大丧失学习的机会。无论是医学还是其他专业，甚至人文艺术领域，有成就者常善于记录问题、反复参习。病历记录，是医学生最经典的记录方法。成都医学院临床技能中心努力通过多种途径帮助临床医学专业学生

建立良好的记录习惯。例如，专门开设了医疗文书写作课程，旨在帮助即将进入临床实习的医学生建立系统、规范的医疗文件记录习惯。在外科手术学基础课中，为每位学生提供了动物手术操作机会，并在每次动物手术完成之后，要求“主刀”学生完成一份详尽的手术记录。

2．3挖掘一切可利用的记录途径

    未来的医学对医生的综合技能要求越来越高，传统的文书记录已不能彻底满足医学生的成长。医学教育同行努力挖掘各种方法帮助学生养成记录学习过程的习惯，诸如摄影、日记、电子邮件甚至博客等。医学生往往误认为临床技术简单易学，然而在实践中却纰漏百出，所表现的不足涉及方方面面。每一种记录手段都有其优缺点，在教学中需要灵活运用。例如，在既往的教学中，录像总是被用于向医学生展示操作规范，而在外科手术学中，尝试将录像用于记录学生的操作过程，实践证明这是一种极好的记录手术事故和反思性教学方法。

    在外科手术学教学中，临床医学专业学生都预先学习并反复练习过手术基本技术。然而，动物实验手术中经常出现如下情景：学生因为动脉结扎欠佳出现线结松脱，对出血如射的场面惊慌不已，H日-4'的学生更是表现得无所适从，甚至尖叫。在教师帮助学生处理好意外出血之后，再追问学生为什么会出现事故，绝大多数学生并不能正确回答。如果教师忽略了这个关键环节，学生很可能会带着模糊不清的止血技术走向临床。录像可以清晰地再现事故原理：很多学生在结扎止血时，由于打结技术缺陷，第一次打结时怕线结滑落，于是不敢松开止血钳，紧接着就打第二个结；这样做虽然可以将结打紧，但是结扎的牢固程序明显不足，在结扎压力较大的动脉时，很容易出现松脱和大出血。足够的事故记录积累可以丰富理论课教学，帮助教师更形象地强调外科手术的技术要领，为医学生走向临床工作奠定良好的外科操作基础。

2．4发现并认真对待每一个错误

    在教学实践中发现，技能教学最大的障碍是学生“自我感觉良好”，而其根本原因是学生没有发现自身的问题。反思是一面镜子，帮助学生发现每一个潜在的错误。以穿刺术为例，初学者容易误认为穿刺到位就圆满了。然而通过对比录像，学习者会发现，围绕穿刺术还

有无菌操作、程序规范与熟练、观察与预防并发症、善后处理等很多细节，需要反复练习才能真正掌握。在外科手术学中，理论课会一再向学生强调无菌观念，并反复提醒预防常见的错误。在学生操作过程中，缝线掉出小方巾无菌区以外，无菌巾意外触碰有菌区域等错误还是会不断出现，并且大多数学生没有意识到错误。使用图片或者录像等手段在课后重放，学生很容易发现犯了什么错误，再经老师纠错，学生一般都能够认真对待并解决。

3反思性学习的心理因素

3．1反思是严肃的学习态度

    反思性学习要求学习者以非常严肃的态度面对过去，以最认真的态度检验自己的学习成果，因而反思会对学习者产生很强的心理影响。例如，在外科手术实验课上，老师经常随机抽取一个或几个小组，让学生把刚学会的技术在所有同学面前展示一遍。为了进行客观分析，还对操作演练过程进行了录像。在这种全面而立体的检验下，可以使操作者保持全神贯注的精神状态。在操作结束后，操作者总是能通过录像找到很多薄弱环节。在课后交谈中，学生表示，录像、观摩等活动会让操作者异常紧张，然而经历过数轮训练与纠错之后，学生的技能水平不但有明显提高，而且变得更加热爱技能训练。

3．2反思需要学习者勇于面对自己

    反思性学习最重要的功能是帮助学习者发现问题，而发现问题比解决问题更难，也更重要。但是觉察问题涉及学习者复杂的心理过程，尤其对于学习者来说，最大的困难来自于“面对自己”。在这个过程中，教师充当学生的思维训练教练，其重要性不亚于传授技术。在外科手术课堂上，学生最害怕操作时有人观看或是被录像，特别害怕将自己的操作录像与示范录像进行对比。课堂问卷调查发现，大部分学生需要教师鼓励才能获得更多信心。

    在准备2012年全国高等医学院校大学生临床技能竞赛时，笔者所在院校的选手经过一段时间训练后，设了多次演练。演练不但要求选手把自己的操作向全校师生进行展示，同时有各科专家观摩与点评，而且有专人负责摄影、录像。演练结束后，及时组织选手进行总结，查缺补漏。令人倍感欣慰的是，选手们在多轮演练之后，最终成功做到了超越自我，临床技能水平大幅提升。

3．3反思需要敏锐的观察力

    反思固然需要很多客观手段，但最终能否帮助学习者达到较高水平，取决于学习者是否发现了自身的问题。反思错误或事故是以反思性学习为指导的临床技能教学的特色内容。成都医学院临床技能中心特别开设了临床思维与误诊课程，通过大量典型案例指导学生掌握分析医疗差错和事故的能力。虽然事故对于技能反思性学习与』临床技能教学的提高——张少轼等教学来说最为深刻，代价却是沉痛的。教师不能等到每个错误演变成事故再教育学生，还应当善于培养学生防微杜渐的能力。例如，在动物手术实验课中，很多学生做气管切开时，由于人路层次不清，分离肌肉时创伤过大、出血过多，导致给实验狗置入通气导管后，呼吸出现鼾声。在实验课堂出现类似情形时，教师都会立即要求学生反思原因，检讨手术的失误之处以及可能产生的严重后果。又如，很多学生在学习深部打结时，总是抱怨难以用指尖推进线结。这时，教师会引导学生仔细观察示范，特别注意控制手上余线的长度，并以此为契机告诫学生，学习任何技能操作时，不能只注意目标，还要注意观察相关要素，如双手配合、手与器械配合、操作台上器械摆放、操作者与助手配合等。

4结语

    临床技能教学的困境并非我国所独有，欧美等发达国家也正面临技术过硬医师短缺的考验。要想在整体上提高医师队伍的技能水平，需要多方长久不懈的努力。反思性学习作为一种古老的学习方法，不但经受了几千年不同文明历史的考验，而且具有解决未来社会需求与医学教育之间内在矛盾的潜力。拥有良好思维素养的医学毕业生，可以不断发现自己工作中的不足，并医学与哲学2013年3月第34卷第3A期总第4 72期确立自己的学习方向与方法瑚。以正确理念指导的教学实践，将可逐步推进教学质量的提高，最终达到服务社会的根本目标。