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反思性学习与临床技能教学的提高
反思性学习与临床技能教学的提高
摘要:反思性学习是一种终身学习方法,具有培养自学与思考能力的优点,是解决当前临床技能教学内在矛盾的有效方式之一。反思性学习理念要求教师重新设计教学环节,帮助学生养成良好的记录习惯,认真对待错误,时刻检省自身学习态度,并通过不断重复培养良好的心理素质。
关键词:医学教学改进,反思性学习,临床技能训练
新医改的实践对医学院校的临床技能教学提出了更高要求。现代医学生临床实践机会大幅减少,医学知识与技术的快速更新,社会人口学特征与疾病谱频繁更替,同时社会对医学毕业生的临床技能期望与日俱增。因此,如何使医学院校不断改善临床技能教学,是当前
临床医学教学必须面对的重要课题。
1反思性学习是缓解当前临床技能教学内在矛盾的有效途径
1.1反思性学习是一种终身学习能力
医学教育的核心任务是培养具有科学、临床技能双重素养,并且可以独立行医的医生。在医学教育发展史中,技能教育历史悠久,我国先哲早已通过“授业”二字精练地概括了技能教学的目标。然而,快速且多元化的临床实践发展使全世界医学教育都面临考验。国内外
医学教育同行普遍认为,医学院校已无法教会医学生成长为合格医师所需的全部技能。因此,未来医学临床技能教学,不仅要传授基本技术,还要培养医学生终身自学的能力[2]。在这种理念影响下,反思性学习越来越受到国际教育者的重视。
1.2反思性学习概述
反思性学习的历史可以追溯至两千年前的先秦时期,我国古代学者就已提出“日参省乎己”的学习方法。系统建立反思性学习方法的著名学者,当属教育家杜威。杜威认为,反思是“根据事实依据以及未来发展的可能结论,主动、持续并审慎地思考任何信念或假设性的知识”。3一。因此,反思的目标不是新知识,而是学习者对事物的“理解以及既已形成的信念”。
1.3反思性学习的基本环节
反思的基本属性,确定了反思性学习基本环节:即反省、评判、觉察问题、界定问题、确定对策、实践验证、总结提高七个步骤。其中,具有决定意义的环节是觉察问题。反思性学习通过对既往实践与认知的反复思考,形成了“发现问题一解决问题~再发现问题”的无限式学习模式L4]。因此,反思性学习是一种开放性学习方法,具有很强的适应性,是当代医学生应对临床实践快速发展的有效方法。已有教育同行通过客观结构化临床考试证实,反思性学习可有效提高技能学习效果。
2反思性学习在临床技能教学中的具体应用
2.1教师在反思性教学中的作用
反思性学习最显著的特点之一是,将学习者放在中心位置,要求学习者不断反视自己的学习态度、目标和过程。以反思性学习理念指导的临床技能教学,对教师提出了更高的要求,需要教师扮演双重身份。首先,作为学生的老师,讲授形成技能所必须的技术及原理;其
次,作为学生的“教练员”,帮助学生形成反视自己学习过程的习惯,通过不断发现问题、解决问题,达到逐步改善技术,直至形成规范的技能。由于反思性学习的关键难点在于记录和反思,所以教师需要在这两方面下足功夫。
2.2多种途径培养良好的记录习惯
学生在学习过程中发现问题时,缺乏必要的记录会增大丧失学习的机会。无论是医学还是其他专业,甚至人文艺术领域,有成就者常善于记录问题、反复参习。病历记录,是医学生最经典的记录方法。成都医学院临床技能中心努力通过多种途径帮助临床医学专业学生
建立良好的记录习惯。例如,专门开设了医疗文书写作课程,旨在帮助即将进入临床实习的医学生建立系统、规范的医疗文件记录习惯。在外科手术学基础课中,为每位学生提供了动物手术操作机会,并在每次动物手术完成之后,要求“主刀”学生完成一份详尽的手术记录。
2.3挖掘一切可利用的记录途径
未来的医学对医生的综合技能要求越来越高,传统的文书记录已不能彻底满足医学生的成长。医学教育同行努力挖掘各种方法帮助学生养成记录学习过程的习惯,诸如摄影、日记、电子邮件甚至博客等。医学生往往误认为临床技术简单易学,然而在实践中却纰漏百出,所表现的不足涉及方方面面。每一种记录手段都有其优缺点,在教学中需要灵活运用。例如,在既往的教学中,录像总是被用于向医学生展示操作规范,而在外科手术学中,尝试将录像用于记录学生的操作过程,实践证明这是一种极好的记录手术事故和反思性教学方法。
在外科手术学教学中,临床医学专业学生都预先学习并反复练习过手术基本技术。然而,动物实验手术中经常出现如下情景:学生因为动脉结扎欠佳出现线结松脱,对出血如射的场面惊慌不已,H日-4'的学生更是表现得无所适从,甚至尖叫。在教师帮助学生处理好意外出血之后,再追问学生为什么会出现事故,绝大多数学生并不能正确回答。如果教师忽略了这个关键环节,学生很可能会带着模糊不清的止血技术走向临床。录像可以清晰地再现事故原理:很多学生在结扎止血时,由于打结技术缺陷,第一次打结时怕线结滑落,于是不敢松开止血钳,紧接着就打第二个结;这样做虽然可以将结打紧,但是结扎的牢固程序明显不足,在结扎压力较大的动脉时,很容易出现松脱和大出血。足够的事故记录积累可以丰富理论课教学,帮助教师更形象地强调外科手术的技术要领,为医学生走向临床工作奠定良好的外科操作基础。
2.4发现并认真对待每一个错误
在教学实践中发现,技能教学最大的障碍是学生“自我感觉良好”,而其根本原因是学生没有发现自身的问题。反思是一面镜子,帮助学生发现每一个潜在的错误。以穿刺术为例,初学者容易误认为穿刺到位就圆满了。然而通过对比录像,学习者会发现,围绕穿刺术还
有无菌操作、程序规范与熟练、观察与预防并发症、善后处理等很多细节,需要反复练习才能真正掌握。在外科手术学中,理论课会一再向学生强调无菌观念,并反复提醒预防常见的错误。在学生操作过程中,缝线掉出小方巾无菌区以外,无菌巾意外触碰有菌区域等错误还是会不断出现,并且大多数学生没有意识到错误。使用图片或者录像等手段在课后重放,学生很容易发现犯了什么错误,再经老师纠错,学生一般都能够认真对待并解决。
3反思性学习的心理因素
3.1反思是严肃的学习态度
反思性学习要求学习者以非常严肃的态度面对过去,以最认真的态度检验自己的学习成果,因而反思会对学习者产生很强的心理影响。例如,在外科手术实验课上,老师经常随机抽取一个或几个小组,让学生把刚学会的技术在所有同学面前展示一遍。为了进行客观分析,还对操作演练过程进行了录像。在这种全面而立体的检验下,可以使操作者保持全神贯注的精神状态。在操作结束后,操作者总是能通过录像找到很多薄弱环节。在课后交谈中,学生表示,录像、观摩等活动会让操作者异常紧张,然而经历过数轮训练与纠错之后,学生的技能水平不但有明显提高,而且变得更加热爱技能训练。
3.2反思需要学习者勇于面对自己
反思性学习最重要的功能是帮助学习者发现问题,而发现问题比解决问题更难,也更重要。但是觉察问题涉及学习者复杂的心理过程,尤其对于学习者来说,最大的困难来自于“面对自己”。在这个过程中,教师充当学生的思维训练教练,其重要性不亚于传授技术。在外科手术课堂上,学生最害怕操作时有人观看或是被录像,特别害怕将自己的操作录像与示范录像进行对比。课堂问卷调查发现,大部分学生需要教师鼓励才能获得更多信心。
在准备2012年全国高等医学院校大学生临床技能竞赛时,笔者所在院校的选手经过一段时间训练后,设了多次演练。演练不但要求选手把自己的操作向全校师生进行展示,同时有各科专家观摩与点评,而且有专人负责摄影、录像。演练结束后,及时组织选手进行总结,查缺补漏。令人倍感欣慰的是,选手们在多轮演练之后,最终成功做到了超越自我,临床技能水平大幅提升。
3.3反思需要敏锐的观察力
反思固然需要很多客观手段,但最终能否帮助学习者达到较高水平,取决于学习者是否发现了自身的问题。反思错误或事故是以反思性学习为指导的临床技能教学的特色内容。成都医学院临床技能中心特别开设了临床思维与误诊课程,通过大量典型案例指导学生掌握分析医疗差错和事故的能力。虽然事故对于技能反思性学习与』临床技能教学的提高——张少轼等教学来说最为深刻,代价却是沉痛的。教师不能等到每个错误演变成事故再教育学生,还应当善于培养学生防微杜渐的能力。例如,在动物手术实验课中,很多学生做气管切开时,由于人路层次不清,分离肌肉时创伤过大、出血过多,导致给实验狗置入通气导管后,呼吸出现鼾声。在实验课堂出现类似情形时,教师都会立即要求学生反思原因,检讨手术的失误之处以及可能产生的严重后果。又如,很多学生在学习深部打结时,总是抱怨难以用指尖推进线结。这时,教师会引导学生仔细观察示范,特别注意控制手上余线的长度,并以此为契机告诫学生,学习任何技能操作时,不能只注意目标,还要注意观察相关要素,如双手配合、手与器械配合、操作台上器械摆放、操作者与助手配合等。
4结语
临床技能教学的困境并非我国所独有,欧美等发达国家也正面临技术过硬医师短缺的考验。要想在整体上提高医师队伍的技能水平,需要多方长久不懈的努力。反思性学习作为一种古老的学习方法,不但经受了几千年不同文明历史的考验,而且具有解决未来社会需求与医学教育之间内在矛盾的潜力。拥有良好思维素养的医学毕业生,可以不断发现自己工作中的不足,并医学与哲学2013年3月第34卷第3A期总第4 72期确立自己的学习方向与方法瑚。以正确理念指导的教学实践,将可逐步推进教学质量的提高,最终达到服务社会的根本目标。