摘要[目的]探讨髓外硬膜下肿瘤的诊断、手术方法和临床效果。[方法]患者4 5例，男2 8例，女1 7例；年龄2 4～7 1岁，平均4 5岁。术前影像学检查结果示椎管内髓外硬膜下占位。行后路常规手术入路，全椎板切除，尽量保留小关节突，打开硬膜，直视下神经剥离子分离肿瘤并切除，而后行椎弓根螺钉固定，恢复脊柱稳定性。[结果]随访6～4 2个月，平均2 6．2个月。术后0 t a n i’S分级优1 1例，良1 8例，优良率6 4．4 4％，其中初次就诊至确诊并手术时间在1个月内的患者术后O t a n i’S等分级方法优良率(8 4．6 2％)优于因误诊、漏诊而延迟手术的1～6个月组(6 4．2 9％)及>6个月组(5 0％)。[结论]手术切除肿瘤是治疗髓外硬膜下肿瘤的首选方法，早期确诊及时手术治疗是获得良好临床效果的关键。

关键词：髓外硬膜下肿瘤；椎管内肿瘤；手术摘除；临床效果

脊髓外硬膜下肿瘤是最常见的椎管内肿瘤，占椎管内肿瘤5 3％～6 8．6％。以神经鞘膜瘤及脊膜瘤最多见，分别占髓外硬膜下肿瘤的2 3．1％～4 6．7％和1 2．9％～3 2．3％。其次为血管瘤、上皮样囊肿、脂肪瘤、神经胶质瘤、转移瘤等。临床工作中脊髓外硬膜下肿瘤由于早期症状一般无明显特征性，临床上误漏诊率较高。本病多数为良性，手术切除是主要治疗方法。本文回顾性分析了自2 0 0 5年1月～2 0 0 7年1 2月问同一手术小组诊治的4 5例病例，探讨本病的诊断、手术治疗及临床效果。

1资料与方法

1．1一般资料

本组男2 8例，女1 7例；年龄2 4～7 l岁，平均4 5岁。临床表现及体征根据肿瘤生长部位均有肢体疼痛、麻木、感觉减退，出现病理反射，行走不稳等。病史1周：5年，早期误漏诊3 2例，误漏诊率7 1．1％。所有病例经确诊后行手术治疗。肿瘤分布于椎管内不同的区域，其中颈椎管1 1例，胸椎管1 2例，腰椎管1 4例，腰骶段8例。病理检查结果：神经鞘瘤2 4例，脊膜瘤1 3例，神经纤维瘤7例，畸胎瘤1例。

以患者出现症状初次就诊至确诊并手术时问对本组患者进行分组，初次就诊至确诊并手术时间在1个月内者为A组(1 3人)，1—6个月者内为B组组(1 8人)。

1．2手术方法

全身麻醉，俯卧位，术前C型臂x线机定位，以肿瘤部位为中心，行后正中切口，逐层暴鼐至椎板，咬除所需减压节段的椎板，尽量保留小关节。切开硬膜。分离肿瘤困难时，使用手术显微镜(4～6倍)。合并有椎体间不稳或因手术切除范围大造成椎体间不稳者行后路椎弓根钉棒系统内固定。

1．3术后处理

术后切口留置引流管，引流管均于术后2 4～4 8 h内根据引流量拔除。常规应用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物。

1．4疗效评定方法

根据Ot a n i’S分级方法评价：优，为术后症状消失，活动正常；良，为轻微无力或强直，偶尔出现疼痛，工作无困难；一般，为轻度到中度无力，残留放射痛；不良，为术前症状没有改善；失败，为比术前症状加重。

2结果

本组患者均得到随访，其中初次就诊至确诊并手术时间在1个月内者为A组(1 3人)，1—6个月者内为B组(1 4人)，大于6个月者为C组(1 8人)。随访9～4 2个月，平均2 6．2个月，末次随访Ot a n i’S分级(见附表1)：优1 1例，良1 8例，一般1 2例，不良3例，失败1例，其中术后疗效优良的病例2 9例，优良率6 4．4 4％。根据初次就诊至确诊的时间分组随访结果，A组优良率(8 4．6 2％)明显优于B组优良率(6 4．2 9％)及C组优良率(5 0％).

3讨论

3．1影像学表现

常规x线片和CT检查结果有局限性，大多数椎管内硬膜下肿瘤患者脊柱x线表现并无特异性，巨大的哑铃形肿瘤可见x线变化(如图1)。C T可检查出骨性结构的变化，尤其有助于哑铃形肿瘤的诊断(如图1)。

M R I目前是检查椎管硬膜内肿瘤的首选方法。神经鞘瘤(又称S c h w a n’S细胞瘤)、神经纤维瘤的M R I表现：肿瘤与正常脊髓信号相比，T 1 W 1成像为等或偏低信号，T 2 W 1成像为偏高信号；由于此类肿瘤常伴发瘤体内囊变或坏死，故其M R l信号常不均匀。增强扫描时脊膜瘤多为不均一强化。…(见图1、2)。

脊膜瘤与脊髓信号相比，T 1 W 1成像为等或偏低信号。T 2 W 1成像为偏低或稍高信号；增强扫描时脊膜瘤多为均一强化，可见典型的硬脊膜尾征：表现为瘤体局部硬脊膜明显增厚强化并与瘤体相连，有助于脊膜瘤的诊断…。(见图3)

3．2椎管内硬膜下肿瘤l f台i床特点及诊断

髓外硬膜下肿瘤多为良性，呈局限性生长。l。其典型症状是逐渐进展的节段性损害，根性疼痛出现早且明显，常由一侧开始。髓外硬膜下肿瘤引起的感觉障碍呈上行性发展，即从肢体远端逐渐向近端发展”’。部分患者可出现躯体背侧疼痛，卧位加重，夜间痛，功能障碍平面与退变平面不吻合，持续性腰背痛保守治疗不缓解。因起病隐匿，且其典型症状与脊柱退变性疾病的症状类似，许多患者在早期就诊时被误诊为椎问盘突出症、椎管狭窄症等退变性疾病而漏诊，且很多髓外硬膜下肿瘤患者合并退变性疾病，诊断将变得更加困难。W o l fga ngB On n在其论文中提到被诊断为退变性疾病的患者有0．5％最终被诊断为椎管内肿瘤”0。本文收治的病例中有7 1．1％的髓外硬膜下肿瘤患者在早期曾被误诊或漏诊。因此查体及询问病史应仔细认真，合理应用M R I，做出正确诊断，避免误诊和漏诊。患者如首次就诊即被确诊，多在1个月内行手术切除治疗，如首次就诊被误诊或漏诊，采取保守治疗,O O●O●22 4 65 5 8第1 7卷第7期2 0 0 9年4月中国矫形外科杂志O r t h o pe d i c J o u r n~o f C h i n a部分病例于1～6个月内复诊时被确诊患有髓外硬膜下肿瘤，并手术治疗，多数病例行保守治疗6个月后仍不见好转或出现症状加重时才再次复诊，但此时肿瘤体积已经增大，对脊髓及神经根的长期压迫造成不可逆的病理改变。对本组病例进行随访分析后显示：初次就诊至确诊并手术的时间在1月内的A组(<1个月)优良率8 4．6 2％明显优于B组(1～6V 0 1．1 7．N o．7Apr．2 0 0 9个月)优良率6 4．2 9％及c组(>6个月)优良率5 0％。随着肿瘤确诊并手术切除时间的延长，术后临床效果随之下降。且不良(3例)和失败(1例)病例均出于B组和c组，而初次就诊即被确诊并手术的A组病例中无不良和失败病例，因此，早期诊断、避免误诊和漏诊，是治疗髓外硬膜下肿瘤的关键之一。