中国儿童临床指南现状分析及循证临床指南评价

【摘 要】  目的调查分析我国儿童临床指南现状，为规范我国儿童循证临床指南的开发，制订我国儿童临床指南提供参考。方法描述性分析指南名称、发表年份、发表机构、指南开发方法、参考文献数目等内容。用统计图表描述指南发表年份及针对疾病。使用A G R E E工具，评价中国儿童循证临床指南的质量。结果①我国现共有9 1部儿童临床指南，其中6 2部为译本，2 9部为自编，内含9部中医指南，5部(1 7％)为循证临床指南。②自1 9 9 9年发布第一部儿童临床指南《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》后，2 0 0 5年才继续发布儿童临床指南，且每年呈增长趋势。截至2 0 0 8年共发布1 3部儿童临床指南，其中7部为中医指南。现有呼吸系统疾病儿童临床指南1 4部，居各类儿童临床指南首位。③迄今我国尚无儿童先天畸形及染色体异常、肿瘤、循环系统疾病及血液系统疾病指南；无儿童传染病和寄生虫病的西医指南。④5部儿童循证临床指南6个领域的平均得分分别为8 4．4％、3 7．5％、7 4．3％、9 0．0％、2 2．2％和4 6．6％，其中《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》为积极推荐使用指南，《儿童社区获得性肺炎管理指南》、《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》、《中国新生儿营养支持临床应用指南》和《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》为推荐使用指南。结论①我国儿童临床指南起步晚、开发面窄、量少、发展速度慢且尚无更新，选题尚需规范、质量有待提高。②我国儿童临床指南与我国儿童疾病负担的巨大需求和最高风险不适应，建议国家公开招标指南开发项目、集中注册、全程质控，政府加大投入，择优资助，将高质量指南推荐意见列入医疗质量保证的审查程序，提供执行指南的反馈意见，推广高质量指南应用。

【关键词】 临床指南  循证临床指南  儿童

临床指南作为最常用的指导性文件，促进了卫生服务公平性，节省了政府卫生支出I l l。据估计，国外已有2 5 0 0多部临床指南且数量逐年急剧增加2_。临床指南根据制订的方法主要分为基于专家共识和基于循证医学证据两类[3 1。循证临床指南是针对特定临床问题，经过系统研究后制订发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件，已逐渐成为指南制订的趋势l 5_。2 0 0 0年，WH O倡议其指南应全部为循证制订l 6_。截止2 0 0 3年底，全世界已有2 5 0多部儿童循证临床指南，质量良莠不齐。使用低质量临床指南的推荐意见可能对患者造成伤害。因此，鉴别出高质量指南供医生使用尤为重要。A G R E E(A p p r a i s a l o fG u i d e l i n e s R e s e a r c h a n d E v a l u a t i o n i n E u r o p e)是由l 3个同家的研究者制定的指南研究和评价工具，主要评价指南的开发、使用和推广等，已成为世界公认评价指南质量的重要工具。本文调查分析了我国儿童临床指南的现状，使用A G R E E工具评价循证临床指南，旨在为我国儿童循证临床指南规范开发及循证制订提供参考。

l资料与方法

1．1资料来源

计算机检索中国生物医学文献数据库(C B M，1 9 7 8～2 0 1 0．7)，中国知网(C N K I，1 9 7 9～2 0 1 0．7)，维普数据库(V I P，1 9 8 9～2 0 1 0．7)。手T检索《中华儿科杂志中国循证儿科杂志中华儿科杂志中国当代儿科杂志》《中华医学信息导报》和《中国循证医学杂志》，检索时限均从创刊至2 0 1 0年1 0月。检索词及检索策略：儿童、婴儿、小儿、新生

儿、早产儿、未成年、学龄前合并指南、规范。

1．2纳入与排除标准

纳入公开发表的中国儿童临床指南，指南制订相关会议纪要及指南解读。文种限中文。排除直接翻译的国外指南，重复收录的指南。指南筛选由两名评价者独立完成并交叉核对，如有异议通过第人裁定。

1．3研究方法

捕述性分析指南名称、发表年份、发表机构、指南开发方法、参考文献数目。针对指南发表年份和指南针对的疾病进行统计图表描述。使用A G R E E手册l l 2】评价中国儿童循证临床指南，具体评价项目见表1。

2名评价员根据A G R E E使用手册评价指南：①对6个领域的2 3个条目进行评分；②每个条目分数为1～4分，完全符合条目要求记4分，完全不符合记1分，介于两者之间的根据评分者的判断记2或3分；③计算2名评价员K a p p a值；④根据A G R E E计算得分公式，得到指南6个领域的标化百分比，百分比越大，越符合条目要求；⑤根据6个领域的百分比综合判断所评指南是否值得推荐应用，分为积极推荐(4个及以上领域的标化百分比>5 0％)、推荐(3个领域的标化百分比>5 0％)，一定条件下推荐(2个及以下领域的标化百分比均

2结果

2．1文献检索结果

检索流程见图1。我国共有9 1部儿童临床指南，含译本6 2部，约为我国自制儿童临床指南的2倍。

2．2指南内容描述分析见表2。截止2 0 1 0年7月，我国共自制2 9部儿童临床指南，其中2 0部为西医指南，其中1 7部由中华医学会(C h i n e s e Me d i c a l A s s o c i a t i o n，C MA)制订；9部为中医指南，其中8部由中华中医药学会(C h i n e s e A s s o c i a t i o n o f C h i n e s e Me d i c i n e，C A C M)制订。这两个学会是中国医学或中医学科学技术工作者自愿组成并依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团，接受政府资助。2 0部西医指南中，l 3部通过研讨会和专家共识制订，5部为循证制订，《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》和《肠道病毒(E V 7 1)感染诊疗指南》未说明制订方法。1 1部西医指南发表在《中华儿科杂志》上。中医指南主要通过文献研究、D e p h i专家咨询法和专家讨论制订。8部中医指南发表在《中医儿科杂志》上。由于指南的权威性，不允许个人专家意见。参考文献是指南的证据，循证制订的指南参考文献数量远多于其他方法制订的指南。我国中医儿童临床指南无参考文献。

2．3儿童临床指南发表年份和针对疾病分析2．3．1我国儿童指南发表年份与国外儿童循证指南数量比较见图2。自我国1 9 9 9年发布第一部儿童临床指南《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》后，2 0 0 5年儿童临床指南开始逐步增长，2 0 0 8年达峰，共发布1 3部儿童临床指南(内含7部中医指南)。2 0 0 2年，《医疗事故处理条例》和《关于民事诉讼中若干问题的规定》实行举证责任倒置，将建立临床诊疗规范，编写各科诊疗指南提到了很

重要的位置【4 3】。2 0 0 6年，为贯彻落实十一五规划纲要中提出的“推进中医药标准化、规范化”的重要任务，国家中医药管理局制定了《中医药标准化发展规划(2 0 0 6～2 0 1 0年)》，规划指出重点加强中医、中西医结合临床病症诊疗指南的制订和修订I 4 4】。同年，《中医儿科常见病诊疗指南》立项。2 0 0 8年中华中医药学会儿科学分会发布了5部儿童中医指南，对促进中医儿科学的规范化、标准化建设具有重要2 0 1 1锵部的现实意义。

临床指南是临床实践和国家卫生政策的重要部分。欧洲、北美、新西兰、澳大利亚都将指南作为保健措施是否有效的依据…。荷兰从1 9 8 7年开始发布指南，每年针对8～1 0个重要临床问题发布7 0多部指南，为荷兰的卫生决策提供证据支持。芬兰从1 9 8 9年开始开发指南，现已发布国家及地方指南7 0 0多部。1 9 9 2年，加拿大和美国率先制订儿童循证指南，后呈增长趋势，2 0 0 1年达3 8部，后呈减少趋势，原因可能与2～5年的指南更新周期有

关。我国儿童循证临床指南起步比国外晚1 5年，速度、数量、走向尚不明确。

2．3．2我国儿童临床指南覆盖疾病与我国疾病负担比较见图3和图4。图3显示我国1 5岁以下儿童死亡疾病与住院儿童疾病不同，儿童临床指南覆盖疾病与住院儿童疾病趋势相似，能覆盖前3位住院儿童疾病：①呼吸系统疾病指南1 2部，占所有儿童指南的4 1％；②围生期疾病指南5部，占1 7％；③传染疾病指南3部，占1 0％。但尚无先天畸形及染色体异常、肿瘤、循环系统疾病及血液系统疾病指南，与住院和死亡疾病负担呈供需三分离；围生期疾病、外伤及中毒、传染病和寄生虫病呈供需两分离，不能彻底覆盖儿童死亡和住院的疾病负担；呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病和泌尿系统疾病呈供需平衡，指南能够基本覆盖这些疾病。结果提示，临床急需供需分离的高疾病负担疾病的临床指南，国家或行业协会应组织该类疾病的指南编写。

图4显示我国儿童西医指南和中医指南分别关注的儿童疾病不同。中医指南仅关注呼吸系统疾病、传染病和寄生虫病和消化系统疾病，其他儿童图1文献检索流程及结果

疾病无中医指南。西医指南包括：①围生期疾病、传染病和寄生虫病、消化系统疾病、血液疾病和循环系统疾病呈供需两分离，提示急需这些疾病的西医指南；②围生期疾病、外伤及中毒、呼吸系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病和泌尿系统疾病呈供需平衡，西医指南能覆盖这些疾病负担。

2．4 5部我国儿童循证临床指南评价结果

2．4．1 K a p p a值两位评价员K a p p a值见表3。表

3中5部循证临床指南的K a p p a值均>0．7 5，表明其

2．4．2 5部循证临床指南各领域的标准化板块得分见表4。

2．4．2．1范围和目的《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》和《中国新生儿营养支持临床应用指南》两部指南明确描述了指南的总目标、针对的临床问题和指南的目标人群，得分达1 0 0％；《儿童社区获得性肺炎管理指南》和《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》描述了指南的目的、针譬葛器蓦高蓦。昌昌一

问题，未详细描述指南的目标人群，得分分别为8 3．3％和7 3．2％；《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》描述了指南的目的、针对的临床问题，未描述目标人群，得分6 6．7％。

2．4．2．2利益相关人的参与情况本板块平均值仅3 7．5％。5部指南均描述了指南制订者是相关专业专家，能代表指南使用者的观点；但患者都未参加指南制订，指南颁布之前也未试点。

2．4．2．3指南开发的严谨性除《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》外，其它4部指南均详细描述了指南涉及有关证据检索、筛选过程、推荐意见和支持证据的关联。5部指南均未提及更新方法和时间。平均分7 4．3％。

2．4．2．4指南的明确性和代表性本板块，5部指南得分均高于5 0％，平均分达9 0％。我国儿童循证指南都明确表述了其推荐意见，各个指南制定组都邀请了相应的专家撰写指南解读，《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》还将指南分为标准版、简化版和解读版，方便指南使用者阅读和掌握。

2．4．2．5指南适用性本板块在6个板块中得分最低，平均为2 2．2％。指南应适合在医疗保健机构的常规工作中实施。但5部指南均未考虑指南推行的潜在障碍(指南使用者、医院管理者和卫生决策者)、潜在成本和监测指南使用的标准。

2．4．2．6编辑的独立性《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》在指南中声明，在该指南制订过程中未接受外来资助，指南主要制订成员，指南修改过程中征询意见的专家、护士和药剂师之间不存在任何利益冲突。其他4部指南均未做出此类声明。

综合得分，《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》有5个领域标准化板块得分超过5 0％，为积极推荐使用的指南；《儿童社区获得性肺炎管理指南》、《儿童常见肾脏疾病诊治循证指C h i n，E v i d—b a s e dMe d 2 0 1 1，1 1(9)：9 9 1—9 9 9南》、《中国新生儿营养支持临床应用指南》和《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》四部指南有3个领域标准化板块得分超过5 0％，为推荐指南。

3讨论

3．1我国儿童指南相关性分析我国儿童临床指南起步晚，发展速度慢。我国接受循证医学思想比国外晚4年，2 0 0 7年制订出第一部儿童循证临床指南，比国外晚l 5年。原因可能是一直套用国外指南，忽视收集我国儿童治疗证据以制订适合我国儿童和国情的指南。虽然翻译和解读国外指南是必要的，但纯粹照搬国外指南，不符合我国国情。借鉴国外高质量指南的制订标准、规范证据与当地疾病负担、人种及卫生资源条件相结合，循证制定出高质量证据支持的本土化指南是我国儿童临床指南的发展方向。其次，本土化证据量少质差导致我国儿童临床指南发展速度缓慢。5部循证临床指南的参考文献中少有中国证据，提示极需加强我国循证医学教育和培训，提高广大临床儿科医师、药师的查证、用证意识和能力。目前我国急需儿童先天畸形及染色体异常、肿瘤、循环系统疾病及血液系统疾病的儿童临床指南；需更多围生期疾病、外伤及中毒、传染病和寄生虫病的儿童临床指南。先天畸形及染色体异常是我国1 5岁以下儿童死亡的首位原因，一方面应加强教育妊娠期妇女，降低畸形儿出生率；另一方面可借鉴国外关于儿童先天畸形物理治疗、整形及护理的指

中国循证医学杂志2 0 1 1，1 1(9)：9 9 1～9 9 9南l 4 8，减轻疾病负担。儿童肿瘤虽然数量较少，但其病人呈急剧增长趋势[4 6 1，已成为我国1 5岁以下儿童死亡的第5位原因【4 5]。儿童传染病和寄生虫疾病占我国儿童住院疾病的第2位[4 6 1，但我国却未开发任何相关西医指南，与我国疾病负担严重不符。如何整合资源，开发适合我国国情、减轻我国儿童疾病负担的指南，是我国儿童临床指南面临的挑战。

中医药学是中华民族数千年医疗实践与智慧的结晶，我国儿童中医指南占所有儿童指南的3 0％以上，制订方法为文献综述、D e l p h i和研讨会，与循证临床指南制订相似，但由于证据不足，无法从证据分级形成推荐意见成为中医指南制订的局限。国内中医专家已经意识到循证医学和中医学结合的根本在于高质量证据的生产[4 7 1，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，开发制订中医循证指南将利于祖国医学发扬光大。

3．2我国儿童循证临床指南质量分析我国5部儿童循证临床指南6个领域平均得分分别为8 4．4％、3 7．5％、7 4．3％、9 0．O％、2 2．2％和4 6．6％，N i c o l e]z 1评价国外1 7部儿童循证临床指南，平均得分分别为8 4％、4 2％、5 4％、7 8％、1 9％、4 0％，两者结果相似。在利益相关人的参与情况、适用性和指南编辑的独立性上得分都在5 0％以下，未达到A G R E E合格标准。

首先，上述5部指南均未提及患者代表和目标使用人群的试用情况。患者参与指南制订，特别是以患者生活质量作为治疗效果评价指标的疾病，有利于实施指南推荐意见，体现指南制订的全面性。例如N I C E制订的一部精神分裂治疗指南中明确说明了患者参与指南的制订过程。指南发布前小范围试点使用能保证指南推广实施，为指南适用性提供证据。

其次，上述5部指南均未考虑指南更新时间和方法。《我国儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》中虽然提到指南更新，但未详述更新时问和方法。我们认为，临床新技术、新疗法层出不穷，指南必须根据新出现的证据及时更新。欧洲理事会(C o u n c i lo f E u r o p e)、澳大利亚全国卫生与医学研究委员会(N a t i o n a l H e a l t h a n d Me d i c a l R e s e a r c h C o u n c i l o fA u s t r a l i a，N H MR C)、英国国立卫生与临床研究院(N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d C l i n i c a l E x c e l l e n c ei n t h e U K，N I C E)的指南制订手册中明确规定了指南需要定期更新[5 1 1。例如一部关于治疗咽喉疼痛的指南中明确说明指南2年后更新，并根据新证据的2 0 1 1糕部出现随时调整。指南更新时间应依据新证据的出现，制订标准推荐3～5年_5 3]。我国2 0 0 7年以前制订的指南，特别是循证临床指南，均应该更新。

第j，指南适用性是指指南制订过程中需考虑指南推行的潜在障碍、推行指南推荐意见所需成本和监测指南使用的标准。一部基于最新证据的循证指南，其推荐意见与传统治疗不同时，如何完成旧观念向新方法的转变是推广指南实施的重要方面。我国5部儿童循证临床指南均未考虑这些方面，建议向国外高质量指南学习。例如，新西兰一部治疗月经过多的指南讨论了指南推行过程中的障碍主要有患者主观感觉治疗无效、医生不愿意改变现行的诊断方法、再培训需要的成本等，并提供排除这些障碍的方法，包括增加政府对指南药物的资金投入，为再培训提供技术和资金支持，提供专家咨询服务等[5 4 1。再如，为心梗患者提供药物治疗的指南根据推荐服用药物的剂量列出每年的花费，易于医生和患者选择适合的药物同时，指南制订了监测指南使用的方法，统计心衰和非心衰患者使用推荐药物的比例，以监督指南的实施。最后，指南编辑的独立性是指指南必须在文中声明指南制订和资金赞助者之间及指南制订人员之间无利益冲突。除《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》外，其他指南都未注意这一点。指南开发需要接受政府资助，I a k o[5 6 1对8 6部临床指南评价结果认为，由政府出资开发的指南比一般学术团体制订的指南质量高。如美国卫生保健与质量研究所，澳洲国家健康和医学研究学会，英国卓越临床研究机构都在政府资助下开发指南。开发一部指南的平均费用在美国为$2 0 0 0 0 0，在新西兰为$1 0 0 0 0～2 5 0 0 0[5 7]。我国指南均未提及开发指南的经费问题。建议我国政府加大制订指南费用投入，公开征集指南需求、开发团队，循证择优资助可行项目，确保指南规范开发和及时转化。

3．3改进我国儿童临床指南制定的几点建议(1)制订指南是一项严谨的系统工程，为了保证指南质量，需要制订标准。W H O和国外指南制订组织苏格兰指南制订协作网(1 1 1 e S c o t t i s h I n t e r—c o l l e g i a t e G u i d e l i n e N e t w o r k，S I G N)，N H MR C，欧洲理事会和N I C E等都公布了指南制订标准_3 I 6，5 8-6 l，关键步骤基本一致，分为：优选主题、证据合成、形成推荐意见、同行评议、发布实施和使用更新，值得我国借鉴。

(2)指南制订后必须依靠外部措施推动其使用。研究报道医生对各种指南提出的1 4 3项推荐

C J E B M I I．意见的平均依从率为5 4．5％I 6 2。我国尚无指南依从率的研究报道。原因可能是社会各界对国内指南关注度不高，指南本身质量低，医生较少使用，统计困难。推广指南使用首先需为指南使用者提供获取指南的平台，促进公民获得医疗资源的公平性。

美国指南中心(N a t i o n a l G u i d e l i n e C l e a n i n g H o u s e，N G C)免费提供1 0 0 0多部高质量的循证临床指南，供指南使用者们查找和下载。建议我国建立类似的指南获取网站，方便使用者学习和掌握。N H MR C指南手册_5 9中提到了推广和宣传指南的方法：①在研讨会和互联网上公布指南的概要；②在指南的开发阶段，咨询指南使用者的意见；③使用地方或国家的媒体宣传指南开发过程；④使用专业期刊和杂志宣传指南；⑤在相关专业的教育过程中普及指南；⑥将指南推荐意见使用列入医疗质量保证的审查程序中；⑦提供指南依从性的反馈意见。我国指南宣传主要是使用N H MR手册中的1～5点，6～7点建议值得借鉴。

3．4本研究的局限性

本研究是中国首次使用A G R E E工具评价中国儿童循证临床指南。由于研究者对A G R E E工具的理解差异，虽然K a p p a值都在0．7 5以上，但对A G R E E工具中一些条目的评分仍然存在歧义。例如第7条中指南发布前应试点使用，两位研究者对试点使用和试用的定义观点不同，导致此条目的评分差异较大。再如第l 8条目中推广指南的措施，一位研究者认为指南不同的版本如简化版、标准版均可推广使用，而另一位研究者则认为指南中必须明

确规定推广指南的措施。N i c o l e I 2 1使用A G R E E工具评价国J't,J k童循证临床指南也遇到同样问题，我们将在今后的研究中结合不同的指南评价工具进行评价，尽量避免偏倚发生。

3．5结论及建议

(1)我国儿童临床指南起步晚、开发面窄、量少、发展速度慢且尚无更新，选题尚需规范、质量有待提高。

(2)我国儿童临床指南与我国儿童疾病负担的巨大需求和最高风险不适应，建议国家公开招标指南开发项目、集中注册、全程质控，政府加大投入，择优资助，将高质量指南推荐意见列入医疗质量保证的审查程序，提供执行指南的反馈意见，推广高质量指南应用。