论急诊临床中需关注的重点疾病

[摘要] 本文运用主要矛盾与次要矛盾的哲学原理，对急诊临床工作中容易发生误诊误治的重点疾病进行了阐述。其中急诊内科需关注的疾病主要有急性心肌梗死、肺血管栓塞、缺血性肠病、急性中毒、急性胰腺炎、脑千梗死和腹型过敏性紫癜；急诊外科需关注的疾病主要有多发伤的漏诊、急腹症、感染性休克、玻璃异物、颈髓损伤及迟发性疾病等；并对意外猝死的主要病因进行了描述。这些疾病在鉴别诊断中占有重要位置，在急诊临床工作中应高度重视，以避免重大的医疗失误。

[关键词]疾病；临床；急诊医学

doi：10．3969／j．issn．1002—1949．2010．08．001

 急诊医学作为医疗界风险最高的行业之一，处于风口浪尖之中，避免重大医疗失误是每个急诊医生应关注的问题。而急诊临床工作的突出特点就是时间的紧迫性，诊治过程中常存在时间紧、手段少占有的诊治信息有限)、任务重(病情危重和复杂)、误诊多(一般高于门诊和病房)等问题，由此导致急诊的医疗纠纷相对频发。如何避免急诊纠纷和减少医疗失误呢?采用辩证唯物主义的基本原理和哲学的思维方法来指导急诊临床实践是解决这些问题的方法之一。

唯物辩证法的矛盾发展不平衡性理论认为，在复杂事物之中存在着许多矛盾；在这些构成事物的诸多矛盾中，可分为主要矛盾和次要矛盾。所谓主要矛盾是指在复杂的矛盾体系中处于支配地位、对事物发展过程或阶段起决定作用的矛盾，由于它的存在和发展，规定或影响着其他矛盾的存在和发展。而其他处于次要和服从地位的矛盾则是次要矛盾。也就是说主要矛盾在事物发展过程中处于支配地位，起决定作用。“纲举目张”，这就要求急诊临床医师也要学会熟练运用辩证唯物主义原理，善于抓住和集中力量解决主要矛盾。实际上在急诊日常临床实践中也要学会抓主要矛盾。

在急诊临床工作中也存在着诸多矛盾，可分为主要矛盾和次要矛盾。有些疾病的误诊一般不会产生严重后果，患者离院后还可以再来就诊，这是次要矛盾。有些疾病则不然，一旦误诊将会产生严重后果，甚至死亡，且常常会导致急诊医疗纠纷，故这些疾病在鉴别诊断中需占有重要位置，是急诊临床工作中的主要矛盾，应时刻保持高度警觉。现介绍急诊临床工作中需关注的一些疾病。

1急诊内科需关注的疾病

1．1急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征 在临床上，心肌梗死的表现是多种多样的，有时做出正确的诊断是非常困难的。在梗死开始时，许多心肌梗死不能被确诊，其原因可能为无痛性心肌梗死、临床症状被忽略或被错误解释。Framingham的研究报告发现，在5000以上的观察者中，有大于25％的病例在起病时未能明确诊断，其中有一半是无痛性心肌梗死，其余的都有症状。在7331例美籍日本人中，有33％的透壁心肌梗死和22％的非致命性心肌梗死在临床上未被明确诊断。在住院患者中，也有许多急性心肌梗死未被检出。一家大医院的尸检材料表明，生前能明确急性心肌梗死诊断的只占53％，也就是说，在住院患者中有47％的急性心肌梗死病例被心血管病医师漏诊。大约还有1／4的急性心肌梗死患者根本无症状。一些看起来像是肺、神经、胃肠道和肾脏病变的典型症状，如恶心、呕吐、晕厥、腹痛和呼吸闲难很容易导致急性心肌梗死误诊为其他系统疾病，尤其是在无明显胸痛的患者中更易误诊。在老年患者中，不典型症状比较多见，急性心肌梗死的一些显著症状，如胸痛呈压榨性、位于胸骨后、典型的放射痛等的诊断价值也远低于年轻患者。精神错乱、情绪激动、猝死、中风、晕厥、精神病、疲劳、周围性栓塞和心悸都是心肌梗死比较常见的表现¨J。当患者以这些症状就诊，而且无明确的病因学证据时，内科医生应当考虑急性心肌梗死的可能性，一定不能让这些不典型症状掩盖了急性心肌梗死的诊断，漏诊会导致患者的院外死亡。

1．2肺血管栓塞肺血管栓塞(简称肺栓塞)的危害性在于高误诊率和高病死率。国外尸检资料显示，70％大块肺栓塞患者生前被误诊。肺栓塞的诊断要点就是“想到”。临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。需注意，临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30％。临床上约30％患者完全没有症状。根据肺栓塞的临床特点，可以将临床表现分为三个综合征。①急性肺心病，表现为突然发作的呼吸困难、发绀、右心功能衰竭或伴有体循环血压下降，常见于血管床被阻塞60％～70％者；②肺梗形肺出血，胸膜痛和呼吸困难是最常见表现，部分患者有咯血、胸腔积液，多见于肺亚段以下肺动脉栓塞患者；③急性不明原因呼吸困难，呼吸困难是其主要症状，查体可有呼吸加快和心率加快。胸片和心电图往往正常。需与充血性心力衰竭鉴别，合并深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要依据之一。

1．3缺血性肠疾病 急性缺血性肠疾病是一组消化系统的急危重症，早期的症状和体征无特异性，难及时判断肠管的缺血状态，极易在短时间内发展为不可逆性肠坏死，一旦延误诊治后果严重、并发症多、死亡率高。急性缺血性肠疾病根据发病原因可分成两大类，一类是肠黏连、肠扭转、肠套叠或腹内外疝嵌顿等血管外的机械性原因导致肠管血液供运障碍，也就是指发生绞窄的机械性肠梗阻。另一类是指由于血管本身或血管内因素所导致的缺血性肠疾病，又称为急性肠系膜缺血综合征，它包括动脉或静脉性缺血所引起的肠道疾病，但以动脉性缺血更为常见。动脉性缺血包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血。静脉性缺血多由肠系膜上静脉血栓形成所致。过去急性肠系膜缺血性疾病临床上较少见，近年来随着动脉粥样硬化性疾病的增多和人类寿命的延长，急性肠系膜缺血性疾病有逐渐增多的趋势，故临床上应重视该疾患的诊断和治疗。急性肠系膜缺血综合征的临床症状多不典型，早期诊断困难，预后很差，且有逐渐增多的趋势。这类疾病是急诊较常见的误诊疾病之一，以腹痛就诊的老年患者一定要做缺血性肠病的鉴别诊断。由于其表现可为肠梗阻，临床医生只重视肠梗阻的处理，而忽略了病因的探究，待明确诊断或剖腹探查时已错过了治疗时机。因此，在不明原因腹痛患者就诊时，尤其是老年患者应想到该病，及时进行相应的实验室检查，尽早明确诊断。

1．4急性中毒急性中毒涉及的毒物范围极其广泛，从事某一专业的人员难以全面掌握。在少数情况下，中毒患者并未意识到自己已接触到毒物，从吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生，这种方式所引起的中毒称隐匿性中毒。此时急性中毒的诊断将十分困难，故易引起医疗纠纷。在临床上，当出现以下一些情况时，一定要考虑中毒：①同一工作环境或工作的人同时发病者；②健康人突然发病，按一般的常见病诊断标准难于下诊断者；③多个器官损害，且原因不明者；④非外伤性昏迷的年轻患者口J。

1．5急性胰腺炎急性胰腺炎是由于胰腺分泌的消化酶自身消化作用引起的胰腺及其周围组织化学性急性炎症，其中急性重症胰腺炎虽少见，但病情重、并发症多、死亡率较高，有时还可出现血淀粉酶不增高的急性重症胰腺炎，这主要是胰腺血运极差，组织释放的淀粉酶无法入血，故容易漏诊。其次，对于轻症患者由于胰腺损伤会产生心肌抑制因子，后者可导致心脏骤停，也可造成猝死，是诱发医疗纠纷的原因之一。

1．6脑干梗死该病预后不良，主要靠临床表现来诊断。临床上漏诊的主要原因是梗死早期(8—24 h)病灶在急诊头颅CT检查中不显影。其次，头颅CT检查为断层扫描，即对脑干以一定的间距进行一层一层地扫描，由于脑干病灶本来就比较小。一旦病灶处于两个扫描层面之间，头颅CT检查就会出现阴性结果，从而误导急诊医师，造成误诊误治。

1．7腹型过敏性紫癜 曾有一例不明原因腹痛患者，经多方检查未明确诊断，待数日后下肢出现紫癜后才考虑过敏性紫癜。这种单纯的腹型过敏性紫癜没有皮肤紫癜等其它系统表现，只有一些腹痛或疑似肠梗阻的症状，常会被误诊为其他腹部疾病，甚至进行剖腹探查手术。故在临床上遇到一些不明原因腹痛患者，要想到此病，尤其是青壮年患者。

2急诊外科需关注的疾病

2．1多发伤的漏诊多发伤伤员损伤部位多、受力大、症状多而复杂，互相掩盖容易误诊、漏诊。在多数情况下，多发伤是开放与闭合伤同时存在，明显伤与隐蔽伤同时存在，随着伤情发展处理的重点需随时改变。在诊治多发伤过程中易犯的错误：①接诊后10分钟是抢救严重多发伤的“黄金时刻”，有的医生盲目单纯追问伤史，了解情况，延误处理伤员机会；②隔衣查体，暴露不充分，造成漏诊误诊；③不重视临床基本物理检查，过分依靠B超、x线片、CT等检查，耽误时间，加重病情；④对伤情严重伤员、神志受到影响或酒后伤员，轻信患者的主诉，在查体中往往精力集中在最痛部位，而不是最重部位，遗漏主要伤J隋；⑤对伤员出现躁动认识不足，躁动是某种病因所引起的低氧血症最初征兆，脑、气管、肺、心等外伤、休克早期所引起。往往不是尽快查找原因，解除症状，误认为伤员不配合，强行按压伤员或盲目给镇静药物，加重呼吸困难；⑥对胸、腹腔大出血的伤员，血压难以恢复正常，应边抗休克边进行手术，而单纯强调休克稳定后再手术，往往错过手术良机；⑦对闭合性外伤失血量估计不足，重视不够，如骨盆、长骨骨折等，尤其是漏诊骨盆骨折的患者，开腹后由于压力减轻，可加速腹膜后出血；⑧主动脉损伤有时很隐匿，容易漏诊（3）。

2．2急腹症急腹症是急诊临床的难点之一，其临床表现变化多端，几乎无规律可循，故易诱发急诊医疗纠纷。有人形象地比喻急腹症的变化应以小时计算，即“每小时都可能有变化”。前一个小时患者的腹部症状还不严重，但后一小时患者就可能穿孔，临床医师对此应十分谨慎。其次，腹痛是临床常见症状，引起腹痛的原因很多，虽主要是由腹腔脏器疾病所致，但腹壁的疾病，如外伤、感染；胸腔内脏器的疾病，如大叶性肺炎、急性心肌梗死、主动脉夹层；脊柱疾病，如胸椎结核、转移癌；全身性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、铅中毒，这些疾病皆可以引起腹痛，甚至有时很像急腹症。因此，对于腹痛患者除了应该考虑腹腔内疾病引起外，也应该考虑腹腔外疾病所致。

2．3感染性休克感染性休克有两种类型：①冷休克(低排高阻型)：多见于绞窄性肠梗阻或革兰氏阴性杆菌感染；②暖休克(高排低阻型)：多见于严重创伤或革兰氏阳性菌感染早期。其中高排低阻型休克(暖休克)早期血压正常，不易引起医生的重视，一旦血压下降，休克已进入不可逆期，抢救的成功率已明显降低。曾有l例感染性腹泻患者来诊时血压和生命体征还平稳，检查发现血白细胞增高、乳酸增高和呼吸性酸中毒外，其它指标均无明显异常，很快患者出现血压下降，呼吸、心跳先后停止。故在临床上还应该强调休克的早期表现是微循环障碍，不是血压下降。

2．4异物处理有l例患者因手玻璃伤就诊。经清创缝合后回家。伤口愈合后，仍时有疼痛。到另一家医院就诊，伤口切开后又取出一粒碎玻璃，伤口愈合后，未再复发。由于玻璃可通过x线，故伤口内的玻璃容易遗漏，引起纠纷甚至医疗事故。由于玻璃伤清创不易彻底，伤口最好II期缝合。

2．5颈髓的损伤在急诊外科疾病中颈髓的损伤容易遗漏。颈髓损伤的主要表现可能为心脏的去交感神经现象，即表现为不易缓解的心率减慢，和升压药物基本无效的低血压状态，但外周循环良好。其机制是由于支配心脏的交感神经是经颈髓到胸髓，再发出心丛，支配心脏；颈髓损伤时可损伤支配心脏的交感神经。支配心脏的副交感神经(即迷走神经)出颅后就分出下行，直接支配心脏；颈髓损伤时基本不会损伤支配心脏的副交感神经。故颈髓损伤时可出现心脏迷走神经高度兴奋状态，心率减慢，血压降低，用药效果不佳。因此，在多发伤等外伤抢救时，如患者出现“一般情况良好的心率慢，血压低”应想到颈髓损伤的可能。

2．6迟发性疾病及并发症某中年患者起床后觉头晕伴呕吐数小时来诊，颅脑CT检查时发现患者右侧硬膜外血肿，追述病史，一周前曾撞在旅游景点门框上，当时觉得头部有些不适，但很快恢复。来诊后，患者很快进入昏迷状态，急诊行颅内血肿清除术，患者迅速恢复。故一些迟发性疾病及并发症是急诊纠纷的另一类型，应引起关注。

3意外猝死

出乎医生意料之外的死亡是临床医生最不愿意看到的，常会造成医疗纠纷。有资料表明，除冠心病外，尚有其它一些心血管疾病或生理过程与猝死有关，包括二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、主动脉动脉瘤、大块肺动脉栓塞、脑出血和采用液体蛋白质饮食等。下面将介绍急诊造成意外死亡的一些常见原因（4）。

3．1误吸在临床上意外猝死的原因很多，但是比较常见和容易忽略的问题就是误吸。误吸通过堵塞气道导致窒息，或通过反射性心脏停搏导致患者猝死。误吸发生的主要机制是各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，以及上消化道的自然防御功能障碍(如食道括约肌关闭不全)。误吸对肺的危害是双重的，即物理性和生物性两重损害。预防的措施主要有胃肠减压，使用镇吐剂、抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物，注意体位及喂养等。

3．2心源性猝死 心源性猝死绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常及心肌梗死或室壁瘤的破裂。虽然猝死者中冠心病的发病率很高，但有心肌梗死确切证据的并不常见。其次为心肌和心包疾患，如扩张性心肌病、心肌炎、心脏挫伤、巨细胞性心肌炎；侵袭性心脏疾患，如淀粉样变、肿瘤、Chagas’病；心包炎，尤其是伴有心包填塞时。

3．3肺栓塞肺栓塞占死亡原因的10％左右。对老年人、卧床的患者和手术后的患者要注意静脉血栓形成。

3．4脑性及神经源性猝死 ①多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等；②神经反射介导的过缓一停搏现象，包括有血管迷走反射、眼部和颌面部手术、潜水反射、颈动脉窦过敏症、舌咽神经痛、胸腔和腹腔积液抽吸过快、前列腺或直肠按摩，以及排尿和吞咽时所伴停搏现象；③心脏神经疾患，包括病毒感染、糖尿病、退行性变和侵袭性疾患；心脏去神经状态；脊髓损伤，包括外伤和格林巴利综合征；心脏移植；全身性神经疾患；脑卒中，包括蛛网膜下腔出血和脑梗死；癫痫发作；④进行性退行性变疾患，包括Becker's营养不良、McArdle综合征、Emery—Dreifu88病、Keams—Sayre综合征等。

3．6感染性疾病①莱姆氏病、流感、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、麻疹、风疹、动物源性病毒感染、呼吸道合胞病毒感染；②心脏结核、风湿热、脑膜炎双球菌血症、布鲁氏杆菌病、梅毒、钩端螺旋体病、念珠菌性心肌炎；③系统性胶原病、赖特氏综合征、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、韦格氏肉芽肿、多肌炎和皮肌炎。

3．7其它原因①内源性物质水平的增高：乙酰胆碱、腺苷、ATP；②内分泌及代谢障碍：甲状腺机能减退症、甲状旁腺机能亢进症、肢端肥大症、肾上腺机能不全；高钾血症、高钙血症、高镁血症；低体温；高胆红素血症；③药物作用：洋地黄、13一受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗心律失常药，如普鲁卡因酰胺、奎尼丁、氟卡胺、英卡胺、胺碘酮、柳胺苄心定、苯妥英钠；中枢性仅一受体阻滞剂，如甲基多巴、可乐宁等；拟副交感神经类药物，如毒扁豆碱等；④中毒：一氧化碳中毒；镇静催眠药、三环抗抑郁类药物；铅中毒；白喉毒素、一些蛇类毒素。

至此，上文阐述了急诊医疗工作中需重点关注的疾病，这是辩证唯物主义基本原理在急诊临床工作中的运用。抓住主要矛盾，重视重点疾病的诊断与治疗，将对减少急诊医疗纠纷有重要意义。

参考文献

1孟庆义．急性心肌梗死[M]．北京：科学技术文献出版社，2005：4．

2盂庆义．急诊诊断不明患者的最后一项鉴别诊断：急性中毒[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4(10)：747—749．

3孟庆义．主动脉瘤破裂位置诊断方法的探讨[J]．中国循证心血管医学杂志，2008．i(i)：61—62．

4孟庆义．急诊临床思维[M]．北京：科学技术文献出版社，2010：I．