临床化学酶学指标实验室问结果互认的探讨

摘 要 ： 目的  通 过 在 2 O家 获批 国 家 临床 重 点 专 科 的 检 验 科 间 开 展 酶 学指 标 的 实验 室 间 比 对 ， 探 讨 临 床 化 学酶 学检 测 的实验 室间结果 互认 的可行性 与可靠性 ， 为将来开展 检验结果全 国互认提 供 重要的参 考依据。方法  各 实验 室在各 自的检测 系统 上 检 测 统 一 发 放 的 罗 氏 临 床 化 学复 合 校 准 品 和 血 清 标 本 的 6项 酶 学 指 标 ( AL T， A S T， AL P ， GG T， L DH， C K) 上 报检 测 结 果 ； 统 计 各 实验 室 检 测 结 果 ， 并 比较 以 罗 氏校 准 品 对 各 实验 室 结 果 进 行 公 式 校 准 前 后 的 结 果 ， 从 而探 讨 实验 室 间 酶学指标互认的 可行性与 可靠性 。结果   汇总检 测数据 ， 从稳健 Z比分数 、 校 准前后 百分差值 、 医学决定水平 处的偏倚等指标反映检测结果 。A L P ， A S T呈现显著 的 系统偏倚 ， 公式校准前的结果显著 高于靶 值水平 ； A L T在 医学决定水平处的偏倚最 小 ， 离散 程 度 亦低 ； G GT， L DH 和 C K 的 偏 倚 在 适 合 的 偏 倚 水 平 内。 结 论  临 床 化 学 酶 学 指 标 在 实验 室 间 互 认 尚 不 成熟 ， 需要 保 证 实验 室 内部 质 量 控 制 良好 ， 努 力 实现 酶 学检 测 的 标 准 化 ， 才 能 实现 检 验 结 果 实验 室 间互 认 的 目标 。

关键 词 ： 临床化 学 ； 酶学 ； 互认

中图分 类号 ： R 4 4 6 ． 1 1 2   文献 标志 码 ： A 文章 编号 ： 1 6 7 1 — 7 4 1 4 ( 2 0 1 2 ) 0 5 - 0 8 3 — 0 6

d o i ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ ． I ． i s s n ． 1 6 7 1 — 7 4 1 4 ． 2 O 1 2 ． O 5 ． 0 2 8

检验结 果 实验 室 间互 认 是 卫 生 部提 出 的减 少患 者 检验 开 支 、 节 省 医疗 费用 的重 要措 施 ， 若 能 在全 国的临 床实验 室开 展结 果互 认 ， 将 为医患 双方 提供 许 多便利 [ 1 ] 。但 是 ， 当前 各 实验 室 的检 验 系统 尚难 以做 到标 准 化 ， 检 测 系统 的多 样 性 ， 检 测环 境 的复杂 性使 得检 验结 果 互 认 面 临 着 许 多 实 际 的 困难和 阻 力 。

2 0 1 1 年 ， 全 国有 2 O 个 I 临床 实验 室 获批 国家 临床 重 点 专科 ， 这 些 实 验 室在 技 术 水 平 、 人 员能 力 及实 验 室 硬件 条 件上 均 处 于 良好水 平 ， 因此 ， 首 先在这 些实 验室 中开展 检验 结 果互认 的探讨 ， 将 为今后更 大 范 围的检 验 结 果互 认 提 供 丰 富 的 实践 经 验 和科 学依 据 。卫 生部选 择 了若干 常规 、 重要 的临床 化学 指标 ， 包 括 酶学 指标进 行 了实验 室 间互认 的检 测活动 ， 现 已得 出部分 结论 。本 文选 择临 床化 学 6 个酶 学指 标 ( A L T， A S T ， AL P ， G G T， L D H， C K ) 参 与实 验 室 间 测定 ， 并 分析 各 指标 的实 际 检测 水 平 ， 探讨 酶学 指标 进 行 实 验室 间结 果互 认 的 可行 性 与 可靠 性 ， 并 且 寻 找可能 出现的 问题和 困难 ， 加 以解决 ，从 而提 高 自身 实验 室 的检 测质 量 ， 为实验 室 间检 测结果 互 认提 供重 要 的实践 经验 。

1 材 料 和 方 法

1 ． 1 检 测 系统 参 加临床 化学 酶学 指标检 测 的实验 室采用 各 自当前使 用 的检测 系统 ， 本 实验 室 的检测 仪器 为 日 本 O l y m p u s   A U5 4 0 0全 自动 生化 分 析仪 ， 使用 日 本 O l y m p u s 公 司的配套 检 测试 剂 、 配套校 准 品。为保 证检 测质量 ， 本实 验室使 用美 国 伯乐( B I O - R A D ) 公 司临床化 学 复合 质 控 品用 于 日常质量 监控 。

1 ． 2   实验 室互认 的检测样 品   由卫 生部 临床 检验中心每 2 周下 发 1 次实验 室互认 检测 样 品 ， 样 品均为 人血 清基 质 液体 。所 有 待测 样 品均 通过 航 空 快递 传送 至实验 室 ， 传 递过程 中保 持样 品环境 温 度 为4 ℃左 右 。实 验室 收到样 品后立 即置 于 一2 O ℃ 冰箱保 存 。

1 ． 3   检 测 步 骤  从 2 O l 1 年 7月 ～ 9月共 进 行 6次 实验 室检 验结果 互认样 品 的检测 ， 共 6 个 酶 学指标 ， 即 A L T， A S T ， A L P ， G G T， L D H 和 C K。每 2周 进行 1 次 ， 检 测 当 日将 样 品 从 一2 0 ℃ 冰 箱 中取出 ， 置 于 室 温 环 境下 ， 放 置 6 0   m i n ， 待 其 充 分 融化后 轻柔 颠倒 混 匀 2 O次 ， 然后 用 于 上 机检 测 。必要时使 用 自动混匀 器混匀 标本 l 5   m i n 。

将 充分 混匀后 的 1 O 份检 测样 品和 3 份定 值 校准血 清 ， 于 O l y mp u s   A U5 4 0 0全 自动 生 化 分 析 仪上进 行 检测 ， 每份 样 品重 复检 测 2次 ， 记 录检 测 结果 。

1 ． 4 结 果统计 检 测当 日 下 午将 检测结 果上 报 至卫生 部临 床检验 中心 ， 待统计 分析 。统计 结果 由卫生 部临床 检 验 中心 回馈 给各 实 验室 。统 计 学 指 标包括 各酶 学指标 医学 决定水 平处 的偏倚 ， 公 式校 准前 后 的检 测 均值 、 中位数 、 稳 健 Z比分数 。

2   结 果

2 ． 1 相 关参 数 本 室将每 个样 品和校 准 品的 2 次检 测结果 如 实上报 ， 得到 的卫生 部临 床检验 中心 的反 馈结 果为 测定 均值 、 中位数 、 标准 化 I Q R 、 稳健 z比分 数[2-3]。其 中， 标 准 化 I Q R= = = 0 ． 7 4 1   3 × ( 第7 5   百 分位 数 Q 3 一第 2 5   百 分 位 数 Q1 ) ， 稳 健 z比分数 一( 测 定值 一 中位数 ) ／ 标 准 化 I Q R 。稳 健 z比分数 反 映了数 据间 的接近程 度 ， 满 意 的要求 为 一2 ≤ Z ≤ 2 。

2 ． 2   公 式校 准   根据 定值校 准 品 6 个 酶 的定 值 校准浓 度和两 次检 测结果 的均值 作线 性 回归 ， 得 到 以定值 校准浓 度靶 值为 自变量 ， 两次 检测 结果均 值 为因变 量 的线 性 回归方 程 ， 根据 此 回归方 程计算 公 式校准 后 的结果 。由此 ， 对每 次互认 样 品的检 测均 可以得 到校 准前 、 校准 后两批 结果 。

2 ． 3 检 测结 果 可接 受性 评价 根据对 每个 检测 结果 的分 析 ， 以稳健 Z比分 数在 一2 的 区间 内为可 接受 的结果 ， 可得 到 所 有结 果 的可 接 受情 况 ，见 表 1 。

2 ． 4 稳健 Z比分数评 价 将 每个 酶学指 标 的稳健Z比分数归 纳 ， 见 图 l ， 该 图可清 晰表 明各 指标 的偏倚水平 。在 6 个酶学 指标 中， AL T 和 G G T 在校准前后 的稳健 z比分数 较 为接 近 ； A S T 和 A L P校准后水 平 回到 零值 附近 ， 显 著 低 于校 准前 水 平 ， A L P的检 测值 总 体 显 著 偏 高 ， 且 大 部 分 结 果 超 出控 制线 ； C K 和 L D H 的测定 值离 散 程度 相对 较大 ， 在校准前后 均有此 特点 ， 并且 L D H 在前 半 部分 ( 3 0 个 )的测 定值与后 半部 分 ( 3 O 个 ) 的测定 值 存在 明显 的系统 误差 。

2 ． 5 校 准前后 百分差 值 比较 校准前后 各 酶学 指标检 测结 果 存 在 一 定 的差 距 ， 计 算 两 者 的百 分 差值 ， 可表 明公 式校 准对 检测 结果 的影 响 。具 体结 果见 图 2 。其 中 ， A S T， A L P校 准 后 比校 准 前存 在 显著 的正偏差 ， 分 别达 到 1 0   和 1 5   ， 说 明公 式校 准对 A S T和 A L P的影 响较 大 ， 原始测 定结果 与 参与结果 互认 的临 床实 验 室 总体 水 平差 距 较 大 。A I   T前 3 o 个 数据校 准前后 几乎 无偏 差 ， 但 是后 3 o 个 数据 出现 了显著偏 差 ， 偏 差 的方 向 由正偏 差逐 渐转 为负偏差 。G G T， L D H 和 C K 的测 定 结 果在 校 准前后 均存 在一定 程度 的渐进 式偏 差变 化 ， 即在 同批测定的 1 O 样 品中 ， 偏 差大小 明显 不一 致 ， 呈 现校 准前后 偏 差 随 样 品 浓 度 变 化 而 变 化 的 趋 势 。

2 ． 6   医学决定 水平 处的偏 倚  6 个 酶 学 指标 测定结果 的偏差是 否 对 疾病 的诊 断 和 临 床治 疗 产 生 影响 ， 需 要通过 医学决 定水 平处 的偏 倚来 观察 。根 据测定结 果 的均值 与靶值 的线 性 回归方程 ， 可计 算 出各酶 学指标 在 医学 决定 水平 处 的偏倚 ， 图 3 显示 了它们 在 医学决 定 水 平 处 的偏 倚 。A S T， AL P在 校准前 多次测 定 的偏 倚超 出最 低 的允许偏 倚 ( 根据 生物 学变 异确 定 的最 低 偏 倚 ) ， 但 是 ， 校 准后 A L P能达 到最佳 的允 许 偏 倚 水 平 ， A S T 能 达 到 适 当 的允许 偏倚 。A L T 水 平基 本 满 足适 当 的允 许 偏 倚 ， 仅有个别 测定超 出此控 制线 。G G T， C K虽 也 能 达到适 当的允 许偏 倚 ， 但 是偏 倚 呈 现 方 向性 ， 以正偏 倚方 向为主 。L D H 的偏 倚 呈 现 变 化 的方 向性 ， 在前3 次 测定 中均 为正偏倚 ， 后 3 次 测定转 为负 偏倚 。  

3 讨 论 检 验结 果 的实验 室 间互认 是 当前卫 生部  倡导 的重要 举 措 ， 其 目的是 方 便 患者 就 医 ， 减 少 患  者 的医学检 验开 支 。但是 ， 目 前 由于各地 临床 实验室 的检验 方法各 异 、 检验 仪器 、 试剂 也各不 相 同 ， 尚难 以做 到统一 ， 这对 检验 结果互 认 造成 了很 大 的 阻力 。目前 ， 全 国已有 多家 临床 实验 室通过 了 国际标准 化 组 织 《 医 学 实 验 室 质 量 和 能 力 专 用 要 求 》( I S O 1 5 1 8 9 )[4]的认 可 ， 这 标 志 着 我 国临 床 检 验 学科 迈 出了 国际标 准 化 的第 一 步 ， 似 乎表 明这类 通过国际认 可 的实验 室 在 临床 标 本 检 测 等方 面 实 现 了国际互认 ， 患 者拿 到 的该 检验 科 出具 的检 验报 告单在 国外 也 同样 有效 。事 实上 ， 我们 的检测 水平 还远未达 到检验 结果 互认 的程度 。

本 实验 的 6 个 临床 化学 酶学 指标 ， 测定 酶 的催化活性 虽然 是临 床上最 常用 的方 法 ， 但 由于 酶 的催化活性 还受 多种 因素 的影 响 ， 如所 用底 物 的性 质及浓度 、 反应 介 质 的 p H、 温 度 、 离 子 强 度 、 激 活 或 抑制 因子等 ， 因此具 有方 法依 赖性[ 5 ] 。这 是测定 酶 的催化 活性存 在 的主要 问题所 在 ， 因此对 同一 酶项 目存在 多种 参 考 范 围 ， 各 实 验 室 间 的结 果 缺 乏 可 比性 ， 有 可 能导致患 者 不满意 的结 局 。国 内各 临床 实验 室 间测 定 ， 酶 活性 结果 的差 异 较 大 ， 明显 高于 一般 项 目的测定 结果 。

本实 验室 参 加 此次 酶 学 指 标 的结 果互 认 的探讨 ， 发现 不 同检 测 系统 的测 定 结果 尚难 以做到标 准化 ， A S T ， A L P测 定结果 在使 用 罗 氏系统 公 式校 准前 与靶值 存在 显著 的正偏 差 ， 校准后 明显 回到“ 零”的位置 ， 稳健 z比分数 亦调 整 至 一2 到 2 之 间 。由于校准所 用 的检测 系统 为罗 氏检验 系统 ， 而我 室采用 的是 O l y mp u s 检 测 系统 ， 检 测 系 统 的偏 差可 能是造成 AL P结果 整 体偏高 的原 因。医学决定 水平处 的偏 倚对 临床 医生 的治疗 决定 产生 影响[6] ， 从本研究 的结果 来 看 ， AL P表 现 出 与 测 定 靶值 的较 大差异 。倘若 是实 际检 测 中出现这 样大 的偏差 ， 其结果 势 必 影 响 到 临 床 决 策 。AL T， C K， L D H， G G T在 医学决 定水平 的偏 倚 处 于最 佳 至适 当允 许 偏倚水平 ， 临床 尚可 接受 。本研 究 的检测 过程时 间跨 度大 ， 出现 了不 同批 次 检 测 的百 分 差值 有显 著 差异 ，表 明操 作 者 因素 和检 测 系 统稳 定 性 对 检测 结 果 产生 了较大 影响 ， 在实 际工作 中我们应 努力消 除这 种误 差 ， 保证 检测 的准 确性 。

尽 管 本 研 究 中 的 6个 酶 学 指 标 AL T， A S T，A L P ， G G T ， L D H， C K 均 有 国 际 临床 化 学 联 合 会( I F C C ) 推 荐 的参考方 法 [ 7] ， 但 是在 各 实验 室 的检测 过程 中 ， 还 存在 操 作 者 、 环境 、 试 剂 配 方 、 仪 器 状态 等诸 多 因素 影 响实 验 结 果 。为 了最 大 程度 地 获得 检测结 果 的一致 性 ， 我们还 需要 在检测 系统 的标准 化上 多 做 工作 ， 构建 合 理 科 学的 参考 体 系 ， 为检验结 果互认 提供 更 坚 实 的基 础[9] 。为 了做 好 检 验结果 互认 的前 期工作 ， 我们 认 为应 当首 先做好 室 内质量 控制 ， 从 仪器 、 试 剂 、 校准 物 、 质 控 品 、 操作 者 等诸 多 因素 中进 行严格 的质 量控 制 ， 建 立 可基本 通 用的作 业指 导 书 ， 尽可 能缩 小不 同实验 室之 间 的检 测差异 。其 次 ， 定 期 参加 室 间质 量评 价 活 动 ， 以 真 实的成 绩上 报卫 生部 临床检 验 中心 ， 从 室 间质评 中发现 问题 ， 找 出差 距 ， 从 而持 续改进 检测 质 量 。另外 ，检验 结果 的互认 宜从 基本 的 、 方 法成 熟 的检验 项 目人 手 ， 逐 步展 开 和推 进 ， 最 终实 现 真 正 的检 验 结果互 认 。