国内静脉留置针临床应用进展

静 脉留置针 又称套管 针 ， 由先进 的生 物性材 料制成 ， 作为头皮针换代产 品， 于 1 9 5 8 年应用 于牺床 ， 3 0 年前在欧美 国家普遍使用 ，[1]近 年来也在我 国广泛应用。国内护理学者对静脉 留置针的操作方法 、 留置时间、 封管技 术、 临床应 用情况等方面进行 了大量的研 究 ， 对此综述如下 。

1 操作方法不断改进

1 ． 1 血 管 及 留置 针 的 选 择

1 ． 1 ． 1 血管的选择 ： 对使用 静脉 留置针 的病人宜选 用相对粗直 、 有弹性 、 血流 丰富 、 无静脉 瓣 、 避开 关节且 易于固定 的血管 ： 患儿可选择头部耳后静脉 、 额正 中静脉 、 颠浅静脉及其额 角分 支 荨 较 粗 直 的 血 管 。[2] 输 注常 用药 物 差 循 由远 心端 开始， 由外至内， 左右交 替使用 原则。输化疗 药物应 尽量避开上肢贵要静脒及其 分支的血管 ， 因其对强刺澈性药物 如更生霉素、 环礴 酰胺 更为戢感 ， 窖易发生静脉  [3]烧伤病 人可供使用的血管较少 ， 更应 注 意血管 都位 的选择 ， 由于上肢 静脉干线短 ， 下肢静脉干线长 ， 选位 次序 应先 上肢后 下肢。[4]长期卧床 的 病 人 ， 应尽量避免 在下 肢远蜡 使用静脉 留置针 ， 且 留置时间不宜过 长。医久病卧床的病 人易形成 血栓 ， 发生 在静脉 的血栓 比动脒多 4 倍 ， 发生在下 肢静 脉的血栓又 比上肢静脉 多 3 倍。[5]静脉穿刺 厢难者 特别是 晚期肿瘤病 人 ， 可应 用胸腹壁静脉穿刺放 置静 脉 留置针 。胸 腹壁静脉 是束梢小 静脉 ， 血浇慢 ， 压力低 ， 活 动度小 ， 静 脉留置针不 易脱管或堵管 ，对病 人生命 的维持起 着重 要作用[6]。

1 ． 1 ．2 留置 针 型 号 的选 择 ： 在 不 影 响输 液 速 度 的 前 提 下 ，应选用细 、 短留置针   因相对小号的 留置针进 入机体 血管后漂浮在血管中 ， 减少机械 性摩擦 及对 血管 内壁损 伤 ，   而 降低机械性静 脉炎及血栓性静脉毙 的发生 ， 可相对延长留置时间 [7]。

1 ． 2 穿 刺 过 程 更 加 精 细

1 ． 2 ． 1 穿刺方法 ： 选择血管及消毒穿刺部位 后， 旋转松动 留置 针外套管 ， 以 l 5 。 ～ 3 0 。 角行静脉穿刺 ， 进针速度宜慢 ， 以免过 快刺礁血管后壁 ， 见 回血 后降低 穿刺角 度 ， 再沿 血管前 行1 ～ 2 c m， 使外套管尖端 全部进人血管 ， 右手 固定针 芯， 左 手推现 ， 留置针 直接连接静 眯输赦管  肝素 帽 、 三通 ， 采集 血标本或行氨氟嫩光 血管 内照射治 疗 时， 为 防止血液外 滥， 采取按压留置针外 套管 1 ： 3 顶端 ， 使 血管壁 紧贴 外套管 日． 有 效封 闭了血城外滥通路 ， 避免 血液外溢 及减少 机械压 迫性疼痛[9*] 。禁食 、 创伤 、 失血、 疼痛 、 环境 温度低 、 个体循环不 良等造成 的外 周 血管 竞盈 不 佳 的 情 况 下 ， 可 采 用 穿 刺 前 扎 止 血 带 ，用 手轻轻摩 擦皮 肤 ， 放 松止血 带 片捌再扎止 血带 ， 使充 盈不 佳血管在穿刺时局部恢 复正常 充盈 ， 送管后再 橙 止血带 ， 可 明显提高穿刺成功率[10]。

1 ． 2 ． 2 置管中的送 臂方 式 ： 郭德 芬[11]等通 过对 3 种静 脉留置针送管方{ 去 的研究 发现 ， 病 人皮 肤质密度 高 ， 穿过皮 肤的阻力大于外套管支持的最大 限度而无法 进入血管时 ， 不适台采 用退 出针芯 ， 置人外 套管 法 ； 另 一种 置人外套 管后再退 针芯法相 当于针头 在血管 中潜 行 ， 一旦针芯 触及 血管壁 ， 穿刺易失败 ， 也不宜应用 ； 而 边遇针 芯边 置人外套管 法避 免 了针芯触及血管壁 ， 外套臂外 又有 针芯支撵可 顺利 通过皮 肤 ， 穿刺成功率 较高。通过 小儿 置管 、 进 瞥 操作 比较 认为 ， 采用右手揖指 ． 中指固定针 芯 ， 以食指背饲 面轻轻 弹避外套 管 ， 直 至全都置人血管内 ， 这种单手送管法 使操 作者的左手始蝗 能充分 固定患儿头部 ， 翱 譬皮 肤 ， 避免 了 因患儿 头部摆 动及穿 刺处皮肤松弛致血管滑动引起的进管 困难 ， 效果良好[12] 。

2 封 管技 术鼍 渐完 瞢 ． ■ 置 时 闻延 长

2 ． 1 使 用 正确 的封 管 方法

封菅 是 留 置成 功 的关 键 ， 方 法 得 当  可 延 长 置 管 时 间 ， 簖止置管并 发症 的发生 。封管 时应采 用连续 、 不 问断、 边推注边旋转式退出针 头 的方法 封管 。如果将 封管针头 全部扎 入留置针 内， 封管液推注完 退 出时， 舍 使血 藏随拔针 时 的负 压倒流人管腔内 ， 导致氍血堵 塞。[13]但 另据临床研究 认为 ， 边推边退 的封管方法仍存在 弊病 。由于肝素 帽致 密度援强 ， 退针时窖易将针头一 下退 出留置针外 ， 退升的均匀速度程难 掌握 ， 窖易造成 负压 封管 ， 导致凝血堵管 ； 而 只将 针头斜 面进人留置针 内均匀推注 封管液 ， 则不会 引起负 压封管 ， 可使 留置时 间 延 长[14] 。   ”

2 ． 2 不同封管液 的使用及效果分析

2 ． 2   1 肝 素溶液封管 ： 肝素为一种酸 性牿 多糖 ， 是临床常用的抗凝剂 ， 在体内体外应用时均具 有强抗 凝作用 。牺床上常用小剂量肝素 孺防静脉血栓 形成 ， 疗 效满意 ， 静脉 留置用肝素封管液对于出、 凝血机制 正常病人是安全 的[15]。

2 ． 2 ． 2 生理盐 水封管 } 黄丽云[16]”   等 以较为糖确 的病理检 验方法研究 了小儿不同封管药 物封管 维持 时同 与血栓形成 的关系并证 实可用生理 盐水替 代肝素盐 水封 管。在进一 步的研究 中 ， 通 过电子 显傲镜 观察 生理盐 水封 管后 9～ 3 0 h的赣液针头 ， 无血栓形成 ， 证 明生理盐 水 可用于一 般病种病 人的封管 ， 但对于特殊病 种 ， 如病情危重 、 心衰 、 酸 中毒者， 由于病人发生 了区域性循 环障碍 ， 血 液粘 稠度 增加 ， 使 用肝素 比生理盐水封管教果 要好[17]生理 盐水 能维持 人体 细腻外 液窖量和善连 压 ， 与体 内水盐平 酱 及血 液循 环密切相 关 ， 用 生理盐木封管无 血液凝 固 ， 同时生理盐 水对血管 的崩蠢性小 ， 可降低 静脉 毙 的发 生率[18]，   并 可用 于肝 紊钠禁 忌证 的 病人 。用生理 盐水封臂 ， 免去了加药 程序 ， 减 少感染 ； 操作 简单 、 方便 、 有 效 ； 在 很 大 程度 上避 免 了病 人 的 出血 倾 向 ， 扩 大 了血 液科 使 用 静 脉 留 置 针 的 范 围 [19]。

2 ． 2 ． 3   不应 用 封 管 液 ： 应 用 无 针 密 c 玎 输 液 可 来 福 接 头C L C 2 0 0 0 型输液耐 ， 由于接头 自身能 产 生正 压 ， 避 免血液 返泷造 成留置针堵塞 ， 可完全取消封臂的过 程[1]。

2 ． 3 封 管液 剂 量 的 选择

用适量的 液体 注人 留置针 中是防止 套管 内凝 血的必要措施 之一 ， 但用 多少剂量的冲洗浪效果最佳 ， 国内报道不 一。有 学 者 报 道 ， 用 生 理 盐 水 1 0 m l 或 肝 素 1 2 5 0 U 加 人 5 m ] 生 理盐水内 ， 封管成 功率 为 1 0 0 ％ 、 9 9 ％ 。[20] 圳 曹亿 妹 [13] 等选 用 生理盐水 1 0 m l 及 2 0 m l 进行 比较 ， 结果 为 2 0 m l 封管堵 臂率较高 ， 认 为 1 0 m l 不能 冲净 局部 血 管 内的 药 液和 血液 ， 可致 堵管 ； 观察还 发现 ， 伴有 高血压的病人 ， 拔除输 液针头 时血液 常倒流至导臂 内， 致管腔 凝血堵 塞 ； 因此 应增 加封 管液的剂量或加 用 0 ． 1 ％ 肝 素 盐 水 S i n ] 。而 在 对 新 生 儿 头皮 静 脉 留置 针不同j f 目 量肝素封管效果研究 中发现 ， 采 用 3 m l 肝素 溶液封 管留置 的天 数 明 显 多 于 2 m l 肝 素 溶 液 封 臂 留置 的 天 数 ， 由 于2 m l 肝素溶液 含肝 素量相对较少 ， 因此暑发生堵管[17]

2 ． 4 静 脉留置针 留置时问及影响 因素

2 ． 4 ． 1   留置时 间 ： 静脉留置针 留置时间在我 国 尚无统一标准 ， B D公司推荐为 3- 5 天 。 。 据研究 ， 血粘稠度正 常的病 人一般可 留置 2～5 天 ， 最有 效 的期 限 为 3 天 [24]另 据 对 ／ J , ． J L , 头皮静脉输 液的研究发现 ， 留置 2 天 与 7天并发症的发生率无明显差异 ， 只要注 重护理 ， 投有发生堵管和渗漏 ． 留置 7 天 是完全可籽 的； 但是 为了防止药 液长期 刺激血管造 成化学性 静脉炎和小 的血凝块进人血管造成堵 塞 ， 留置的天 数最好不超过 7 天[2]

2 ． 4 ． 2 影响因素 ： 通过 对套 管针的使用观察表明， 影响 留置时间的原 因主要是静脉炎的发生 ， 而导致 静脉炎发生 的原因是置臂部位 的不同和输 注高分子 液体 ， 与病人 的年龄 、 性别 、换药方式、 封管次数、 抗生紊的使用无关 ， 另外 ， 穿刺 技术 、 封臂 方法 、 病 人 自身 疾 病 、 血 管 的 通 透 性 的 增 加 等 因 素 均 有 可能导致 藏体 渗嚣、 导管堵塞或脱 出而取置 臂失败 。 [21]静脉 炎的发生还可与操作技 术有关 ， 如操作 者 进针角 度小 。 进针时阻力大造成 血管损伤  有 时在找 寻血臂 中易损 伤血臂 ， 随着留置针在血臂内时问的延长 ， 发生局部渗漏及静 脉炎的频率增高。[22]免疫力低下对 穿刺所造 成 的静脉 壁刨伤 的修 复船力 和对机械性捌澈 、 化 学性刺激及细菌 所致局 部炎症 的抗炎能力随之下 降 ； 加 上体位 的限制等因素都加大 了静 脉炎的可能性 ， 影响套 臂针 留置 时间。   。[23] 套 臂针 留置 时间还 受血液牯稠度影 响， 血液粘稠度异常病人的静脉套臂针 留置 时间明显少于血液粘稠 度正常者[24]。

3   l i t 脖 冒 置针 的 簟庸 应 用 范 圈[25-33]

3 ． 1 输 藏 、 输 血

静脉 留置针船满足不同年龄及病种病人 的多次输 液 ， 重复穿朝率低干头皮针 输藏 ， 与静 脉切 开输藏 相 近， 但 留置针输液的细菌培养阳性率 远低 于静脉切开输 液的 细菌培养 阳性率； 留置针最大输 液量可 选每分 钟 9 7 m l ， 能满 足危重病人抢救 、 围手术期输液 、 T P N及 手术 中快 速补液 的要求 。放 置静脉 留置针 等于保 留 1 条开放 的静脉通 路 ， 可 随时给药 ， 对于危重病人紧急抢救时具有重要意 义 ， 并对住院 和家庭病床病人韵静 脒输液提供方便 。

3 ． 2 动 脉 、 静 脉 取 血

可使用 静脉或 动脉留置 针间 断、 多次 留取血标 本 ， 如 血气分析 ， 急性心肌梗塞溶桂疗法 ， 心肌酶检查 ， d , J L 静脉留置针输液 并取 血等 。血标本随时可取 。 无并发症 ， 对 血标本 检验结果不会产生影响。采血时不宜在较细 、 较弯曲的静脉处用留置针 ， 可能会因外力强行采 血而引起溶血。动脒留置针期 间 应 加 强 观 察及 监 测 ， 防止 发 生 意 外

静脉 留置针操作 简单 、 方便 、 安全 ， 可减 轻病 人痛 苦， 减少静脉损伤和降低导 管感 染 机率 ， 便 于病人 的话动及搬 动同时减少 穿刺次 数 ， 节省 时间， 减少 护理 工作量 ， 便 于臂理能够提高工作效率。

综上所述 ， 护理 同行们对静脉 留置 针的临床应用进行 了多方探索 ， 技术 日 蔫完善 ， 了解并正确应用静 脉留置针 ， 可以为病人提供安全舒适 的护理 ， 减 少病人痛苦及 费用 ， 提 高护理 工 作 效 率 及 质 量 。