客观结构化临床考试在五年制医学生毕业考试中的应用

【摘要】 目的探讨客观结构化临床考试在五年制医学生l临床操作技能考试中的作用。方法对江汉大学医学院2005届和2006届五年制临床医学专业458名学生进行客观结构化临床考试，考试共设5站，包括标准化病人站和非标准化病人站，考试结束后对部分考生进行了有关客观结构化临床考试的问卷调查。结果客观结构化临床操作技能考试的难度、区分度较好；经过模拟训练的2006届学生总体成绩更好，两届学生得分最低的考站均为辅助检查站；客观结构化临床考试形式已经获得大部分学生的认可。结论客观结构化临床考试对学生的考核较为客观、公正，可以对学生的临床能力进行客观的和多方面的评估。

【关键词】 客观结构化临床考试；标准化病人；临床操作技能

客观结构化临床考试(objectivestructured clinical exa．mi·nation．OSCE)能够在临床技能评估中为医学生提供一个客观、有序、有组织的考核框架，已经逐渐被国内外的医学院校所采用[1-2]]江汉大学医学院分别在2005届和2006届五年制临床医学专业458名学生中实施了OSCE，并在考试结束后对部分学生进行了问卷调查。本文将对参加OSCE学生的成绩及问卷调查结果进行分析，从而了解OSCE对医学生临床操作技能的考核效果，希望对临床技能教学改革有一定的参考意义。

1研究对象和方法

1．1研究对象

本研究对象为本院五年制临床医学专业458名学生，其中2005届264名学生．2006届194名学生。

1．2研究方法

1．2．1 OSCE形式及内容2005年首次使用OSCE，分为5个考站，包括SP站和非SP站。[3]第一站为问诊和体格检查站，即sP站，考生与sP一对一地询问病史并进行相应的体格检查。第二站为病案分析站。第=三站为辅助检查站，包括心电图、x线片的结果判读，心脏听诊鉴别，采用计算机测试。第四站为模拟手术站，包括3项内容，即刷手、泡手、穿手术衣，在消毒、切开、缝合、换药、拆线、导尿中，考生随机抽考一项。第五站为模拟心肺复苏站(包括徒手和气囊)。2006年考站数量不变，增加了考试内容，辅助检查站除了原先的3项内容之外，增加了心电图机操作，并且4项全考。模拟手术站也改为3项全考。考生轮流经过各考站，每站为一个单独的房间，尽可能真实地模拟病房和诊疗室的情况。SP站模拟实际临床场景，测试学生在整个临床诊疗过程中的各种能力，SP按照预先制订的评分标准直接评估考生。进行评分。评估涉及问诊的内容及问诊综合表现(包括收集资料的技巧、交流技巧、医德医风)和体格检查的内容及体格检查综合表现(包括体格检查的系统性、规范化，重点器官的系统检查以及体格检查技巧等)。

1．2．2问卷调查方法及内容采取无记名问卷调查，共发放调查问卷223份，回收有效问卷218份，有效问卷回收率为97．8％。调查问卷包括三个方面的问题，即OSCE的组织与设计、试题质量以及考试效果，每个问题下设若干子问题；最后设一个开放式问题，考生可以对此次OSCE的组织、形式、内容等提出自己的意见和建议。整张问卷答题如果选择同一选项则视为无效问卷。

1．3统计分析

采用SPSS 10．0统计软件包进行数据分析，学生成绩均数比较采用t检验，以P<0．05为差异有统计学意义，同时还做了试题难度和区分度的计算。难度指数=该题学生的平均得分÷该题的满分，数值越大表示试题越简单。区别度指数=(该题高分组学生的平均得分一该题低分组学生的平均得分)÷该题的满分(将成绩从高到低排序，前27％的考生为高分组，后27％的考生为低分组)，数值越大区分度越好。

2结果

2．1学生OSCE成绩

两届学生考试成绩均属正态分布。将各站学生平均得分换算成百分制后进行比较，两届学生得分最低的考站均为辅助检查站，其余各站学生成绩均高于此站，且其差异具有统计学意义；第一、二、四考站两届学生成绩之间的差异均无统计学意义，第三站和第五站2006届学生成绩较2005届学生成绩有所提高，其差异具有统计学意义，具体结果详见表1。

2．2考生对OSCE的评价

由于两届学生调查问卷的各项问题结构构成比差异无统计学意义，故将其合并进行统计：①对OSCE组织与设计的评价。71．6％的学生对考站时间安排表示满意，84．4％的学生对考站设置表示满意；学生对sP的问诊和体格检查服务的满意率分别为81．2％和85．8％；学生对考试设备及考核组教师的满意率分别为82．5％和83．O％；82．6％的学生认为这种考试对未来参加执业医师考试有所帮助。②对试题质龟的评价。55．5％的学生认为试题较难；79．8％的学生认为考试内容涵盖了实习中所要求掌握的基本临床技能；55．1％的学生认为考试能够反映自身临床技能的真实水平。③对考试效果的评价。学生认为这种考试方法能够区分彼此的基本临床技能水平。④在回答开放式问题时，有学生希望每门临床课程学习结束出科时都能够进行这样的考试，认为多进行几次这样的考试，对提高临床技能会有更大的帮助。

3讨论

OSCE是1975年由英国邓迪(Dundee)大学的Harden教授首先提出来的[4]，它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的评估方法。考生在指定时间内通过～系列事先设计的考站进行实践测试，每站的活动均被记录下来，并根据事先制定的标准进行评分。OSCE通过SP考站的设置，考查和了解医学生与患者的实际沟通能力和诊疗能力；通过非SP考站的设置，了解医学生对临床诊疗技术操作以及辅助检查手段的掌握情况，这是近年来国内外较为流行的评价医学生临床能力的一种考核方法。综合分析我院近2年来开展OSCE的情况如下。

3．1考题基本做到难易适中且区别度较好

难度和区别度是衡量考题质量的两大重要指标。难度指数一般认为在0．4—0．9之间为宜，两届考试各考站的难度指数实际在0．39—0．87之间，基本符合此标准。试题的区别度指数一般要求在0．3以上，两届考试各考站的区别度指数实际在0．20—0．48之间，辅助检查站区别度指数分别为0．48和0．42，说明该站试题的区分度非常好。

3．2前期模拟训练有助于学生提高OSCE成绩

2006届学生的总体成绩优于2005届学生，尤其是辅助检查站和模拟心肺复苏站。其可能的原因有：首先，2005届学生未进行专项的心肺复苏训练，而2006届大部分学生都进行过模拟心肺复苏训练，并通过开放实验室为有兴趣的学生提供了更多模拟训练的机会。其次，通过首次OSCE的信息反馈，带教教师和学生针对弱项，在教学过程中有意识地进行了强化训练。其他考站，如第一站和第二站两届学生成绩之间差异不明显，可能与考试内容较容易且与理论课教学内容关联较大有关；第四站2006届学生成绩反而较2005届学生低，可能与考试项目由3项抽考l项增加为3项全考有关。

3．3两届学生得分较低的考站均为辅助检查站

两届学生在辅助检查站的得分普遍偏低。首先是X线片判读，在2006届的194名学生中得0分的有48人，占总人数的24．7％；2005届学生为抽考，89名抽中的学生也有12名得0分。其次是心电图读图，2006届学生中有26名学生得0分；2005届52名抽中考生亦有9人得0分。问卷调查结果显示，70．6％的学生认为辅助检查站考试内容最难．这与该站学生成绩较差相吻合。其实考试的内容均为常见病多发病，难度并不大，可能是因为部分学生在临床实习中习惯于被动接受报告单上的结论，缺乏自己主动读图、阅片的习惯，忽视自身分析能力的锻炼所致。因此，今后在临床教学中需要加强学生这方面能力的培养。有趣的是，42．7％的学生认为考试内容超出实际实习范围，而47．7％的学生认为未超出，两者人数非常接近。实际上，考试内容并没有超出教学大纲的范围，对考试内容出现两种截然不同态度的原因可能与各个实习点带教教师的带教意识、学生个人实习的认真程度和投入精力多少有关。

3．4医德医风项情况良好

SP站的医德医风项旨在考查作为一名医生所应具备的自信心和职业素养。考试中，有的学生将年老的sP扶上检查床，体格检查前当着SP面清洗双手，对于女性sP注意保护其隐私部位等等，SP在该项上对学生的评价均较好，说明我们的学生已经初步具备了一定的职业素质。

3．5 学生初步肯定sP和OSCE在临床能力评价中的作用在OSCE中采用sP，患者的病史和体征都是标准化的，而且病情在一定程度上也是稳定的，从而使评价更加公平、客观，有助于对不同时间、地点的考试成绩进行比较。问卷调查结果显示，大部分学生对sP提供的问诊和体格检查服务都比较满意，82．1％的学生认为考试比较公平，大多数学生认为OSCE能够提高自己进一步学习临床医学专业的兴趣、增强自己对未来从事临床医学专业工作的信心，认为有必要继续推行OSCE。

目前，我们已经采取一些措施来增进sP和OSCE的质量。如定期培训和考核SP，以确保SP评分的准确性；因为考试的可靠性与OSCE所包含的考站数目有密切关系p1，2008年我们已经将考站数量增加至7个，并将进一步扩充OSCE题量，完善考试形式。

总之，在临床实习结束后对学生进行一次临床能力的全面评估，既是对学生临床实习效果的考查，也是对临床教师实习带教效果的检验，同时还会对学生的职业素质和临床技能的培养产生良好的促进作用。