[摘要] 目的 分析临床路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的变异因素,为标准临床路径提供信息反馈。方法 调取2006年1~12月普外科行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者信息。在实施临床路径的过程中,及时记录腹腔镜胆囊切除术患者发生变异的资料,并分析原因。结果 在65例患者实施临床路径的过程中,有5例发生变异,其中2例为正性变异, 3例为负性变异。结论 不是每个进入临床路径的患者都会沿着临床路径预定的程序顺利康复,有些会偏离临床路径。及时、有效地进行变异分析对于患者和医疗管理机构均是至关重要的。

[关键词] 临床路径;腹腔镜;胆囊切除术;变异分析

2006年1 ~12月,笔者将临床路径( clinicalpathway,CP)运用于腹腔镜胆囊切除术患者的治疗过程中,将65例实施临床路径后患者的平均住院天数、平均医疗费用、功能恢复及患者满意度进行比较,探索临床路径在腹腔镜胆囊切除术( leparoscopiccholecystectomy, LC)治疗中的实施效果。结果患者平均住院天数由过去的(710?218)d下降至(510?110)d,平均医疗费用由(8 332?2 041)元下降至(5 301?447)元,平均术后首次下床活动的时间由(2715?218)h下降(1419?211)h,患者满意度由9013%上升至9811%。笔者在研究中发现,在临床路径的实施过程中,不是每个进入临床路径的患者都会沿着路径的步骤顺利康复,由于多种原因会出现一些偏离临床路径的变异。笔者现就本研究中出现变异的病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1~12月在本院治疗的胆囊炎、胆结石和胆囊息肉拟行腹腔镜治疗者65例。其中男31例,女34例,年龄19~72岁,中位年龄4510岁,病程6~18年。病例选择纳入标准:¹症状:右上腹疼痛反复发作,消化不良、恶心、呕吐或不耐受脂肪饮食;º体征:伴有上腹压痛;»血常规检查:白细胞升高或正常;¼超声检查:胆囊结石、胆囊息肉、胆囊壁基本正常或增厚[1]。65例患者中共有5例发生变异。第1例为男性, 31岁,公司职员,大专,住院4 d出院;第2例为男性, 25岁,公务员,本科,住院4 d出院;第3例为女性,53岁,中学教师,住院615 d出院;第4例为男性, 46岁,商人,住院6 d出院;第5例为女性, 62岁,退休职工,原发病发作不能手术而退出临床路径。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜胆囊切除术临床路径的实施过程 本组65例患者均在气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术。患者入院后,按照设计的/临床路径表0的标准化流程完成诊疗和护理服务。医、护、患3方共同遵循临床路径表,按每个住院日工作计划分别实施诊疗、护理、健康教育等。同时做好变异记录,分析变异原因,提出改进建议和措施。

1.2.2 分析变异的步骤 ¹记录变异 制订变异表及变异号码系统,用于登记患者出临床路径的原因[2]。º分析变异性质 临床路径小组成员要分析变异性质是正性变异还是负性变异。正性变异要分析原因,找出其合理性作为改进临床路径的依据;负性变异应详细分析原因,对导致负性变异的因素要及时采取相应措施,避免类似情况再次发生[2]。»变异标准评估 对每一项变异标准进行有效评估,包括确实性(依据是否可靠、所提出的标准应有一致的文献报道支持)、可靠性、信息搜集可行性、可比性及相关性(根据变异标准的完善与患者或机构的预期目标之间的关系强度判断)。根据排名的次序选择变异情况的标准[2]。¼讨论、分析、处理变异 发生变异患者的主治医生及责任护士应立即将患者的变异情况报告临床路径小组组长,由组长及时召开小组会议,讨论变异原因[2]。在实施过程中,我们采用表格式记录法,并将患者资料进行编号后记录在变异记录单上,并输入电脑系统,以利于电脑操作和查找统计。

2 结果

本组65例患者中,有2例在预期的康复计划中提前出院,为正性变异。3例为负性变异,其中2例延长了出院时间,另1例因原基础病复发转科治疗而退出临床路径。

3 讨论

3.1 本组病例产生变异的原因按纳入标准进入路径的个别患者,偏离临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中,出现偏差的现象称为变异[3]。变异有正负之分,根据变异的性质,正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成;负变异是指计划好的活动或结果推迟进行或完成[2]。负性变异又分为可避免的负性变异和不可避免的负性变异。与变异有关的因素来自于患者、医院管理部门和医务人员3方面。¹与患者相关的变异,通常与患者的需求、身体素质、心理状况、年龄有关;º与医院管理系统相关的变异,是由于医院内参与临床路径的科室之间出现沟通障碍,致使患者不能按计划出院,如星期天不安排手术、不办理出院手续、化验结果未及时出报告、药房断药等;»与医务人员相关的变异,如医务人员的工作态度是否严谨,技术水平、医患沟通技巧是否娴熟,是否严格按照临床路径表的内容为患者实施治疗、护理等。本组有5例患者发生变异,发生正性变异的主要原因是这2例患者为青年男性、爱好运动、身体素质好、术后积极配合康复训练,住院4 d即出院。3例负性变异分别为1例因星期天不安排手术,致使住院时间延长; 1例因急诊手术使用了为其准备好的腔镜等手术器械,造成原定手术未能按计划如期进行;另1例患者有高血压心脏病史,术后第2 d突发左心衰而转心血管内科治疗,退出临床路径。

3.2 对变异分析与处理的意义

变异分析的目的在于总结经验、不断改进、减少变异。变异分析过程是为标准临床路径提供反馈的过程,因此分析变异必须认真,有客观依据。临床路径小组成员通过讨论变异原因,商议选择有效的处理措施,从而避免类似变异再次发生[3]。在这个过程中,首先,患者的变异将激发医务人员查找变异的原因,对临床路径反复评价、修改、完善以减少路径继续实施过程中变异的发生。其次,通过对变异的分析,可以改良和优化不合理的诊疗护理措施,有利于临床路径的完善与实施。第三,在分析变异过程中,医务人员搜集了大量临床资料,积累经验和知识,提高了医疗技术水平,为临床路径的有效实施打下了坚实的基础。本院腹腔镜胆囊切除术临床路径预定患者住院天数为5 d,但由于某些因素,患者发生变异,住院天数不同于预定住院时间,医务人员、相关专业人员和临床路径小组成员通过对变异的分析与处理,修订了原定临床路径的相关内容,使临床路径更加完善,从而减少变异的再次发生;而且还发现了一些科研课题,对本院医学科研尤其是循证医学和循证护理的开展起到了积极的作用。

3.3 改进措施在临床路径的实施过程中,发生变异是正常的、允许的,及时、有效的变异分析和处理,无论对纳入临床路径管理模式的患者还是对实施临床路径的科室都至关重要。根据本组患者发生变异的情况,采取以下改进措施:¹门诊医师应根据患者的家庭住址预约住院时间,以按路径计划使患者避开星期天安排手术和在星期天办理出院;º加强与相关科室沟通;保证患者的化验、检查能够如期进行,能够按期取得结果;»加强住院患者的管理、住院环境的消毒,避免医院感染;¼严格选择纳入临床路径患者,对有高血压、心脏病、糖尿病史等基础病的患者应将基础病控制后,方可进入临床路径;½建议医院设备科增加配备1~2套腹腔镜,满足临床患者的需求。

4 结论

目前,在未开展临床路径的科室中大多数患者住院后由于没有标准化的工作流程,随意性大,患者住院期间有很多的无效住院日,尤其是外科择期手术,有时可因医生护士技术水平、检查科室排队预约、手术台不够、等待手术等问题而推迟[4]。临床路径因其具有提高医疗护理质量、缩短住院天数、降低医疗费用及提高患者满意度等优点,越来越受到医

疗界的重视[5]。然而,由于个体差异的存在,变异仍无可避免。及时、有效地进行变异分析和处理,无论对于患者还是医院管理者都是非常有益和重要的。