标准化病人在医学生内科临床技能培训及考核中的应用研究

摘要 目的 探讨标准化病人( s P ) 在 医学生 内科临床技能培训及考核 中的应用价值 ， 为 s P的应用推广提供经验 。方法 1 ． 分别应 用普通病房病人及 s P 对 首都 医科大学 2 0 0 3 级及 2 0 0 4 级七年制学生进行 内科常见病例的临床技能培训 ， 并将四组学生临床技能考核成绩进行 比较。2 ． 应用 s P对 2 0 0 8 、 2 0 0 9 、 2 0 1 0年度 内科专科医师进行问诊部分技能考核 ， 并 由 S P和临床老师进行评分 。结果 1 ． 应用 s P 教学组 临床技 能考核成绩略高于普通病房病人教学组 ， 但 差异无统计学意义。2 ． S P 对 内科专科医师问诊部分技能评分与临床老师相比， 差异无统计 学意义。结论 应用 s P 进行临床教学 ， 有效缓解 了医学院校临床教学 中的困难 ， 提高 l 『 医学生临床实践能力 ， 并 且 s P 能够作 为“ 评估者 ” 对学 生的临床技能作 出准确评估。

关键词 标准化病人 ； 临床技能培训； 考核

标准化病人 ( S t a n d a r d i z e d   P a t i e n t ， 简 称 S P ) 又称模 拟病人 ( S i m u l a t e d   D a t i e n t ) 或病人 指导 者 ( P a t i e n t   i n s t r u c t o r ) ， 是指从 事非 医疗工 作 的正 常人 或轻 症病 人经 过培 训 后 ， 能恒定 、 逼真、 准确地模仿 病人 临床症状 、 体 征和 ( 或 ) 病 史 ， 具有被检查者 、 评估 者和指 导者 3 种能力[1]。 自 1 9 6 8 年美 国人巴若斯首次提出 S P的概念后 ， 美国 、 加拿大 的很多医学院校已将 s P 广泛用于临床教 学、 课程评估和( 或 ) 技能认证 中[2] 。但是到 目 前为止 ， 应用 s P对医学生 进行 临床技 能培训 和考核在我国各医学院校及教学 医院仍未广 泛开展 。为探 讨 s P在医学生 中的应用价值 ， 适应现代医疗环境 ， 我 院 自 2 0 0 7 年9 月开始 面向社会人员及高年级 医学生对 S P进行招募 及培训 ， 并将其应用于医学生 内科 临床技 能培训 及考核 中， 取得了初步成效 ， 现将结果报告如下。

1 研 究 对 象 和 方 法

1 ． 1 研究对象

1 ． 1 ． 1 选择 2 0 0 4 级七 年制学生 为实验组 ( n =3 3 ) ， 实验 组又随机分为三组 ， 每组 1 1 人 ， 分别采用普 通社会群 众组 s P 、 有一定医学背景社会 人员组 s P及高年级 医学 生组 s P进行 临床技能培训 。在 2 0 0 3 级七 年制 4 3 名学生 中随机抽取 l 1 人为对照组 ， 采用普通病房病人进行临床技能 培训 。四组学生在性别 比例、 既往学 习成 绩 、 课时安 排及 教学 内容方 面均无差异。

1 ． 1 ． 2 选择 2 0 0 8 年 、 2 0 0 9年及 2 0 1 0年度 内科 专 科 医师 共1 7 7 名 ， 应用 s P 对其进 行临床技 能 问诊部 分考 核 ， 由 s P及临床老师分别对其表现进行评分 。

1 ． 2 研究方法和实施步骤

1 ． 2 ． 1 标准化 病人 的招 募 、 培 训及 考核  s P应 具备 以下 素质 ： ( 1 ) 能够表现 出真 正病人 的反 应 ， 包括 声音 、 动 作 、 表 情等 ； ( 2 ) 具备 良好 的沟通技巧 ， 并 能接 受学生 的查体碰 触 ； ( 3 )在进行问诊及 查体 时能够 很专 注 ， 在学生 实践结束 后 ， 能够正确 回 忆 学生 的表 现 ， 并 记录 于事项 清单 ； ( 4 ) 在 实践 过程中能够直接给予学生 回馈意见 ； ( 5 ) 必 须在一段 时间 内重复演 出数遍 ， 并且 每一次表现都必 须完全相 同 ； ( 6 ) 体力 、 记忆力 、 注意力好 ； ( 7 ) 守时 、 可靠 、 时间有弹性 。

通过散发招募广告 的形式面向社会人员和高年级医学生进行 s P 招募 ， 共招募普通社会 群众、 有一定 医学知识的社会人员及 高年级医学生各 2 5 人 ， 并 对他们进行 临床常见病例 的培训 ， 经过考核后每组确 定 2 0 人 ， 再根据人选人员 的体貌特征 、 年龄等条件确定 出冠心病 、 哮喘 、 高血压病 、 溃疡病 四个病例组 ， 对他们进行 医学基础知识 、 问诊、 查体 、 专科病 例、 作为“ 评估者” 和“ 教师” 以及角色扮演等各方面综合培训。

1 ． 2 ． 2 将 s P 应用于医学生的临床 教学及考 核 分别 应用普通病房病人及 S P ( 包括普通社会 群众组 、 有 一定 医学 知识的社会人员组及高年级医学生组 ) 对 2 0 0 3 级 、 2 0 0 4 级七年制的四组学生进行 内科临床技能培训 ， 之后应用普通 病房病人对这些学生进行临床技能考 核 ， 考 核结束后 由医学生对 s P 在教学方面 的表现进行评分并填写调查 问卷 。

应用 S P ( 包括普通社会群众 组、 有一定 医学知识 的社会人员组及高年级医学生组 ) 对 2 0 0 8 年 、 2 0 0 9 年 、 2 0 1 0 年度 内科专科医师进行问诊部分 技能考核 ， 考 核结束 后 由 s P和临床老师分别对学生的问诊表现进行评分 。

1 ． 3 数据处理 对 2 0 0 3 级 、 2 0 0 4 级七 年制学生 内科 临床技能考核分数进行统计分 析 ， 所有组别 分数 均符合 正态分 布 ，采用独立样本 t 检验 。对 2 0 0 8 年 、 2 0 0 9 年 、 2 0 1 0 年度 内科专科 医师问诊部分 考核 临床老 师评 分及 s P评分 进行 统计 分析 ， 两组分数符 合正态 分布 ， 采用配对样 本 t 检 验。全 部数据采用 S P S S   1 7 ． 0 软件包进行分析 。最后将学生对 s P 的满意度进行统计 。

2 结 果 与 分 析

2 ． 1   2 0 0 3 级 、 2 0 0 4 级七年制学生对照组与各 实验组 、 实验组之 间学生 内科临床技能考核 成绩 比较 ， 见表 1 。对 照组成绩分别与 G 1 、 G 2 、 G 3 组相 比 ， P> 0 ． 0 5 ， 差异 均无统计学 意义 ，但 G 1 、 G 2 、 G 3 组成绩 均略高 于对照组 。各 实验组 之间成绩相 比。 P> 0 ． 0 5 ， 差异均无 统计 学意义 ， 但 G 3 组成绩 略高 于G 2 、 G 1 组 。

2 ． 2 不 同来源 s P 和临床老师对 2 0 0 8 年 、 2 0 0 9 年 、 2 0 1 0 年度内科专科 医师 问诊 部 分 考 核评 分 比较 ， 见 表 2 。2 0 0 8年、2 0 0 9 年、 2 0 1 0 年度内科专科 医师 问诊部分 考核 中普通社 会群众组、 有一定医学背 景社会人 员组 及高年 级 医学生组 s P对学生表现评分 与临床 老师 相 比， P>0 ． 0 5 ， 差 异均无 统计学 意 义。

2 ． 3 医学生对 S P 满意度调查 ， 见表 3 ， 医学生对标 准化病人总体表现具有较高满 意度 。

3 讨 论

3 ． 1 标准化病人在临床教学及考核 中的优势

3 ． 1 ． 1 有效缓解 临床 实践资源 匮乏的局 面， 提高 医学 生临床实践能力 近年来随着 医学 院校 的不断扩 招和患 者 自我保护意识的逐渐增 强 ， 使得医学生 临床实践 资源匮乏的局 面愈加凸现。S P的出现 ， 打破 了这一 尴尬 局面 。经 过系统 培训的 s P ， 能够准确 、 形象 、 逼真地 模仿 出各 种临床 病例 特有 的症状 、 体征和 ( 或 ) 病 史 ， 满足 了医学生 临床实践 的需求 。并且在临床操作过程 中， 通过 s P 的反馈教学 ， 指 出学生存在 的问题 ， 并反复练 习， 使 学生不断得到正规 和专 业化的训练 ， 有效提高 了学生的临 床实践技 能和 医患沟通 技巧  [3 ]。尤 其是应用高年级医学生 充 当 s P ， 由于他们 接触 过一定 数量 的临床病例 ， 对于患者 的症状 体征有着 较多 的感 性认 识[4 ] ， 可以对学生 的问诊和查体进行更专业的反馈 ， 进一 步提 高 了学生的临床操作能力 。

3 ． 1 ． 2 培养医学生优 良的职业 态度和行 为  s P 作 为形 象逼真的“ 病人” ， 能够在临床技 能培 训过程 中站在患者角度与学生进行直接交流 ， 从心理、 社会 、 文化等不 同方面培养学生对患者 的人文关怀 ， 早期 建立 以病 人为 中心的 临床思维方 法 ，从而使学 生形成 良 好 的职业态度和行为 。另外 ， 由高年级 医学生 充当 s P ， 让学生直接体验到 了患者 的痛苦 ， 激 发 了学生的同情心 、 使命感和责任心 ， 培养 了他们 良 好 的职业道德 。

3 ． 1 ． 3 能够对 医学生 的临床 实践能力 作出准 确评估  由于s P 所表现的病史 、 症 状和体 征较 真正病 人而 言具有 典型性及相对稳定性 ， 并且在考核 过程 中 s P 可全程 监督学 生 的临床操 作 ， 因而能够根据统一标准对不 同学 生的表现做 出较客观 、 公正 、 准确 的评估和评分 [ 5]  ， 起到评估 者的作用 。

3 ． 2   S P的局限性 经过系统 培训 ， s P 虽然能够形象 、 逼真地模仿 病人 的表情 、 声音 、 动作等主观部分 ， 却不能模仿一些客观阳性体 征 ， 使得 医学 生在查 体方 面的锻炼有 所欠缺 ， 面对真正病人有时不能 准确 把握 对诊 断有 意义 的阳性体征 。另外 ， s P 所能表演 的疾病种类也 比较有 限， 并且扮演 的都是典型患者 ， 学生从 中掌握实际临床 经验非常有 限。所 以 ， S P的应用虽然为医学生 的临床技能培训提供 了一条 有效 途径 ， 但绝不能代 替真正的患者 和教 师指导的床旁教学 。

4 结 语 与展 望

SP 作为医学 生 临床 教学 及 考核 中的一 种新 的教 学 手段 ， 极大 的缓解 了临床 实践 资源匮乏 的局 面， 并 为医学 生临床技能及医患沟通技巧训练开辟 了一条新 的途径 。将 s P应用于临床教学及考核 中 ， 是医学教育改革及前进 的趋势。通过本研究 ， 我们建立 了一支标 准化病 人 队伍 ， 初 步形成 了标准化病人库 ， 分析总结 出了标准化病人招募 、 培训 、 考核及应用的一整套 程 序和模 式 ， 并 编写  标 准化 病人 病例 培训 剧本 、 问诊考核评分表 ， 为进 一步 开展标准化 病人 在临床教 学及考核中的应用研 究工作 奠定 了基础 ， 有 利于今 后 S P在更多医学院校及教学医院中的应用 和推广 。