结节性硬化症患儿的临床、视频脑电图与影像学特征

摘要 ： 目的 分 析结节 性硬 化症 ( T S C ) 患儿 的临床 、 视频 脑 电 图( V E E G) 和 影像 学 特征 。方 法 对 2 0 0 0年 6月 一 2 0 1 0年 6月在新 疆维吾 尔 自治区人 民医 院儿科诊 断为 T S C患 儿的 临床资料 ， 包括 性别 、 年龄 、 民族 构成 、 癫 痫发 作形 式 、 皮肤 损 害情况 和 眼底 情况等 ， 以及 头颅 C T ／ M R I 资料和 V E E G 。结果 4 1 例 T S C患 儿 中癫 痫发 作 3 6例 ， 癫痫 的发 生 率 为 8 8 ． 7 1 ％ ( 3 6 ／ 4 1 例 ) ， 局 限性 发 作为癫 痫主要 发作 形式 。V E E G异常者 占 7 7 ． 7 8 ％ ( 9 1 ／ 1 1 7例次 ) ， 同一 例患 儿 可 见多 种异 常 。T S C患 儿 头颅 C T检 查均 有 异常 ， 均 可见侧 脑室外侧 壁 室管膜下 结节状 高密度 影 ； 2 3例 T S C患儿头颅 M R I 异 常 ， 同一例 患儿病 变 可以累及 多个脑 叶 ， 并 且病 变范 围较头 颅C T 更 为广泛 ， 头颅 C T ／ M R I 异 常部位 与 V E E G 的异 常部位 不完 全相符 。患儿 眼底 均未 发现 异 常。 结论 T S C患 儿诊 断 主要依 靠 皮肤损 害和头颅 影像学 检查 ， 头颅 C T ／ MR I 检查对 该病 有诊断 意义 ， 但与 V E E G 的异 常部 位不 完全 相 符 ， 从 经 济学 角度 上认 为行 头 颅C T检查 更有价 值 。癫 痫发作 主要类 型 为局 限性 发作 。实用 儿科 临床杂 志 ． 2 0 1 1． 2 6( 7 ) ： 5 2 4— 5 2 6

关键 词 ： 结 节性硬 化症 ； 临床 ； 视 频脑 电 图； 计 算机 断层扫 描术 ； 磁 共振 成像

中图分类 号 ： R 7 2 9   文献标 识码 ： A   文章 编号 ： 1 0 0 3— 5 1 5 X( 2 0 1 1 ) 0 7— 0 5 2 4— 0 3

结节性硬化症 ( T S C ) 是常染色体 显性遗传 的神经皮肤综合 征 ， 其典型 的临床表 现为色 素脱 失斑和 面部血 管纤维瘤 等 ， 易合并癫 痫 和智力 低下 。本研 究选 择新疆 维吾尔 自 治 区人 民医院儿科 近 1 0   a 诊断 为 T S C患儿 ， 从 其临床 、 视频脑电图( V E E G ) 及神经影像学方 面进行 总结分析 。现 报 告 如下 。

1 临 床 资料

1 ． 1 一般资料 收集 2 0 0 0 年 6 月 一 2 0 1 0 年 6 月本 院门诊和住 院的 T S C患儿 4 1例 。男 2 6例 ， 女 1 5例 。年 龄5 个月 ～ l 8 岁 ， 其 中 5 个月 ～ 1 岁 1 2 例 ， > 1 ～ 3 岁 1 6 例 ，> 3～ 6岁 7例 ， >6～1 8岁 6例 。 起 病 年 龄 4个 月 ～l 2岁 。汉 族 1 4例 ， 维 吾 尔 族 1 8例 ， 哈 萨 克 族 6例 ， 回 族 3例。有 T S C 家族史 2例。

1 ． 2 诊 断 标 准 T S C 根 据 美 国 国立 卫 生 研 究 院 修 订 的的 诊 断标 准[1]。 癫 痫 的 诊 断 按 照 1 9 8 9年 国 际 抗 癫 痫 联盟 ( I L A E ) 提 出的癫痫和癫痫综合征分类进行分类[2]。

1 ． 3 临床 表现 4 1 例 T S C患儿 中 ， 有皮 肤损害 、 色 素脱失斑各 3 9 例 ( 9 5 ． 1 2 ％ ) ， 咖啡牛奶斑 3 2 例 ( 7 8 ． 0 5 ％) ， 面部 血 管 瘤 病 1 1 例 ( 2 6 ． 8 3 ％ ) ， 皮 肤粗 糙 呈鲨 鱼皮 样 斑5例( 1 2 ． 2 0 ％ ) ， 足趾 甲纤维 瘤 2例 ( 5 ． 8 8 ％ ) 。癫痢 发作 3 6例 ( 8 7 ． 8 1 ％ ) ， 表 现 为 婴 儿 痉 挛 症 7例 ( 1 7 ． 0 7 ％ ) ， L e n —n o x — G a s t a u t 综合征 6 例( 其中 3 例 由前婴儿 痉挛转变而来 ) ， 全面性发作 l 5 例 ( 3 5 ． 5 9 ％ ) ， 简单 限局于性发作 1 7例 ( 4 1 ． 4 6 ％ ) ， 复杂局 限性发 作 2 1 例 ( 5 1 ． 2 2 ％ ) ， 局 限性发作伴全身 泛化 1 6例 ( 3 9 ． 0 2 ％) 。4 1 例眼底 均 未见 异常 ， 智力低 下 3 4例 ( 8 2 ． 9 3 ％ ) ， 心 脏肿瘤 2 例 ( 5 ． 8 8 ％ ) ，多囊肾 2 例 ( 5 ． 8 8 ％) 。2 6 例 因癫 痫发作首次就诊 ， l 2例因智 力 低 下 首 次 就 诊 ， 3例 因肢 体 瘫 痪 就 诊 。

1 ． 4   V E E G 监 测 共 监 测 1 1 7例 次 ， 每 次 监 测 4～ 8   h ，监测时 问合计 4 8 2   h 。结果显 示背 景活 动正 常 2 6例次 ，异 常 9 1 例 次 ( 7 7 ． 7 8 ％ ) 。 同一 例 患 儿 V E E G 可 以 有 多 种异常 ， 其 中 慢 波增 多 8 2 例 次 ， 高 度失律 2 9例次 ， 局灶 性癫痫样放 电 7 6 例次 ( 3 6 例 次局限于颞 叶 ， 1 9例次 限局 于额 叶 ， 1 5 例 次 限 局 于 顶 叶 ， 6例 次 限局 于 枕 叶 ) ， 全 面性 放电 l 3 例次 ， 多灶放电 3 2 例 次 ， 一侧半 球放 电 1 5 例次 ( 左侧 6 例 ， 右侧 9 例 ) 。

1 ． 5 神 经 系统 影 像 学 检 查

1 ． 5 ． 1 头颅 C T 经头颅 C T检查 ， 4 1 例均 有侧脑 室 外侧壁室管膜下结节 状高 密度 影 ， 其 中伴 脑 室周 围散 在 多灶性结节状高密度影 2 9 例 ， 大脑半球 皮质 多发结 节状 高密度影或 白质 内多发 结节 状 高 密 度影 1 6例 ， 多 在 前头部 。

1 ． 5 ． 2 头 颅 MR I   2 3例 行 头 颅 C T检 查 的 患 儿 同 时 行头颅 M R I 检查 ， 结果均 为异 常 ， T 1 W I 为低 信号 或稍 高信号 ， T 2 WI 为等信号或高信号 ， 无 占位 效应 ； M R I 显示 皮质并室 管膜下 结节 1 3 例 ， 皮质下 合并 室管膜 下结 节 8 例 ，皮 质 结 节 7例 ， 皮 质 并 皮 质 下 结 节 3例 ； 各 脑 叶 均 可 累及 ， 并且 同一例 患儿 可见累及多个部位 。 7 例 患儿 首次进行 M R I 后 并 未 作 出 T S C诊 断 ， 经 C T检 查 做 出诊 断 。

2 讨 论

T S C 于 1 8 6 2 年 由 v o n   R e c k l i n g h a u s e n 首 次报道 ， 是一种常染色体显 性 遗传 病 ， 其 外显 率 可 变。T S C 发 生 率 为1 ／ 2 0   0 0 0～ 1 ／ 9   5 0 0 。 本 病 有 阳 性 家 族 史 者 占 2 0 ％ ～3 0 ％ ， 其致病基 因定位 于 9 q 3 4和 1 6 p 1 3 ． 3 。前 者 中有 阳性家族 史 者 比例 较 大[3]。T S C系神 经 皮 肤 综 合 征 的 一种 ， 可 累 及 源 于 外 胚 层 的 组 织 和 器 官 ， 如 神 经 、 皮 肤 和 眼睛等 ， 有时也波及 由中胚层 和内胚层发 育的组织 和器 官。脑部的典型表现为室管膜下结 节 ， 常在侧 脑室前 脚 ， 系过度 增 生 的 大 的 星 形 细 胞 ， 结 节 有 钙 化 趋 势 ， 数 目多 少 不定 。脑皮层结节直径大小 1 ～ 2   c m， 为结 节性 神经 胶质 ，由一些巨大的多核星形细胞组 成。神经 系统主要 临床表现为癫痫和智力低下 ， 约 8 5 ％ 的儿 童青少 年 患者合 并有癫痫 、 认 知损 害 、 行 为问题 和孤独症 等 中枢神 经系统 的损害[4]。

在临床 表现中 ， 色素脱失斑是最常见 的皮肤改 变 ( 占9 0 ％ ～ 9 8 ％ ) [5]， 在 婴 儿 期 可 仅 有 皮 肤 改 变 ， 如 果 患 儿 有部 分 性 抽 搐 或 婴 儿 痉 挛 ， 应 考 虑 该 病 的 呵 能 。本 组 病 例有皮肤损 害 3 9例 ， 尤 以色 素 脱失 斑 和 咖 啡 牛奶 斑 为 常见 ， 因此 T S C患 儿 皮 肤 损 害 的 这 一 表 现 可 以为 T S C 的 诊断提供 很 大 的帮 助 ， 若 结 合 神 经 影 像 学 检 查 可 以 作 出T S C诊 断。8 0 ％ 大 于 5岁 的 患 儿 面 部 可 见 血 管 纤 维瘤[6]， 3 ～ 4 岁开始 出现在 患儿两 颊 ， 逐 渐 变为红 色 、 表 面粗糙呈鹅卵石样 改变 ， 多为 双侧 ， 如 出现 在单 侧 ， 可能 只是 疾 病 过 程 的一 个 阶 段[7]， 鲨 鱼 皮 样 斑 见 于 约 5 4 ％ 大 于5岁 患 儿 ， 1 0岁 后 更 加 明显 。 虽 然 患 儿 的 皮 肤 损 害 明显且 有 其 特 点 ， 但 是 本 研 究 2 8例 皮 肤 损 害 和 头 颅 C T 异 常的患 儿 ， 到 本 院就 诊 时才 确诊 ， 提示 基 层 医 院 的儿科 医师 ， 尚不能熟练掌握该病的诊断 ； 个 别 医师 不能正 确认识其 皮 肤 损 害 ， 例 如 鲨 鱼 皮 样 斑 及 面 部 血 管 纤 维 瘤 ， 本 组2 例 鲨鱼皮 样斑患儿 曾行瘢痕整形术 ， 给患儿造成不必要的伤害 ， 3 例面部血管纤维瘤患儿 曾在皮肤科进行痤疮治疗 。

T S C神 经 系 统 损 害 主 要 累 及 大 脑 ， 表 现 为 大 脑 皮 质内散 在 的多 发 结 节 ， 结 节 呈 黄 白色 、 质 坚 硬 ， 可 以 伴 有 皮质 发 育 不 良 ， 结 节 分 布 于 大 脑 皮 质 下 白质 内 和 脑 室 周 围及室管膜下 ， 其 中室 管膜 下 结节 沿侧 脑 室 外侧 壁 分 布 。室 管 膜 下 结 节 转 变 成 室 管 膜 下 巨 细 胞 型 星形 细 胞 瘤 是 一个 渐进 的过程 ， 在 2 0岁之 内为高 发 阶段[8]； 在有 结节 性硬化家 族史 的患儿 中， 如果直径 > 5   l l l m非钙 化结节 位于室 问孔 附 近 ， 且 可 被 强 化 ， 则 更 易 进 展 为 室 管 膜 下 巨 细胞型 星形 细胞 瘤[9]。

神 经影像 学检查对发现病灶及 本病 的诊 断具有重要意义 。随着结构 和功 能影 像学 的发 展 ， 更 多 的脑部 病变被 认 识 ， 如 皮 质 结 节 、 室 管 膜 下 结 节 、 室 管 膜 下 大 细 胞 瘤和 白质异 常[9-10]， 甚至在颈 内动脉 也可 以发现结节[11] ， 病灶在 C T上表现为低等密度 ， 或为钙化 的高密度影 。本组4 l 例 头 颅 C T均 为 异 常 ， 其 主 要 特 征 ： ( 1 ) 皮 质 结 节 ， 主 要表现为钙化 的高 密度 ， 无 强化 ， 常见 部位 为额 叶 、 颞 叶和顶叶 ； ( 2 ) 室管膜下结节 ， 主要位于侧脑室体 部及三角 区 ，沿侧脑室外侧壁 散布 ， 并 向脑室 腔 内突 出 ， 如 泪滴样 ， 结节呈等密 度或 稍 低 密度 ， 多 数 内含 有 高 密度 的钙 化 灶 ；( 3 ) 脑 白质病变 ， 主要 为低 密度 区 ， C T不如 M R I 清 晰 ， 并且 同一 例 患 儿 的颅 脑 C T可 以 见 到 1— 3 种 表 现 。本 组 2 3例 头 颅 MR I 有 异 常 表 现 ： ( 1 ) 皮 质 结 节 。 M R I 可 见 脑 回肿胀 ， T 1 WI 呈等 信号 或低信 号 ， T 2 W I 为高信 号 。( 2 ) 白质损害 。T 1 wI 呈略低信号或低 信号 ， T 2 WI 呈高信 号 ， 可分为 3 种类 型 ： I 型线性异常 ， 即从脑 室或 近脑 室 白质 延伸至正常皮质或皮质结节 的细带影 ， 为最 常见 ； I I 型 楔形异常 ， 尖端位于或邻 近 脑室 ， 基底 位 于皮质 或皮 质结 节 ，此型线性病灶常见 ； f l I 型不定型 ， 无一定方向和形态。( 3 )室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 。( 4 ) 室 管膜下结节 。信号强度可均匀或不 均匀 钙化 部分 呈低 信 号 ， 非 钙化 部分 呈高信 号。室管膜下结 节 在 2 0岁前 最易 逐渐 转变 为室 管膜 下 巨 细胞 型 星 形 细 胞 瘤[8]。MR I 对 于 2岁 以 下 的 T S C患儿 可作 为常规检查 ， 如果 患 儿临床 和影 像学 提示 有发展 成 星形 细胞 瘤 可 能 的 患 儿 ， 在 2 l 岁 前 应 每 年 进 行 头 颅MR I 检 查[8.12] 。 临 床 上 更 推 荐 通 过 对 儿 童 青 少 年 患 儿 仔细 的随诊 、 对 症 状 变化 和快 速 增 长 的损 害进 行 频 繁 的M R I 检查 ， 尽早干 预其 形成 室管 膜下 巨 细胞 型星形 细胞瘤 的可能[9]。对 于 T S C患儿 的诊断 ， C T 和 M R I 各有优缺点 ， 可 以相互补充 ， 但无法 相互替代 ， C T 对 于室管膜 下损害 的 诊 断 优 于 M R I ， 而 M R I 对 于 皮质 表 浅损 害 、 皮 质 结 节数量 的检 出和 白质 的损害判 断优 于 C T 。本组 7 例患儿首次 进 行 MR I 后 并 明 确 T S C诊 断 ， 直 至 行 C T检 查 方 做 出诊 断 。M R I 提示 病变 的范 围要 比 C T广 ， 甚至对 孕 2 6周的胎 儿亦可发现脑 内结节[13] ， 但是 从经 济学 的角度上 认为 C T完 全 可 以对 大 多数 患 儿 的诊 断 提 供 帮 助 ， 无 需 进 一 步行 MR I 检 查 。

T S C还 累及 多 器 官 和 组 织 ， 如 肾脏 、 眼 、 肺 和 心 脏 等 。本组 2 例经肾脏 B 超诊 断为多囊 肾 ； 4 1 例均未见视 网膜无 色 性 斑 块 ， 可 能 存 在 漏 诊 或 误 诊 。8 4 ％ ～ 9 2 ％ 的 T S C患 者 一 生 中至 少 有 一 次 癫 痢 发 作 ， 通 常 在 出 生 后 第 1 年出现 癫 痫 ， 多 数 患 儿 发 生 在 出 生 前 几 个 月[9]。局 限 性 发作先 于婴 儿 痉 挛 或 与其 共 同存 在 。脑 电 图 主要 用 于 癫 痫为 首发 症 状 的 患 儿 ， 对 于 无 癫 痫 发 作 的 青 少 年 儿 童 多 不需行 脑 电 图监 测 。T S C患 儿 脑 电 图在 N R E M 期 为 多 灶 和局灶 的癫 痫 样脑 电 图 异 常 ， 并 且 倾 向 于泛 化[14]。一 些 局限性发作和婴儿痉挛 的患儿 以后会转变 为多灶 脑电图异常、 双侧 同步慢 棘慢波 的难治 性癫 痫如 L e n n o x — G a s t a u t综合征[13.15]。致痫灶还可 以从一个致痫结节转移 到其 他结 节 ， 随 着 时 间 的变 化 ， 不 同 的 区 域 能 够 成 为致 痫 灶[16] ，并 且 抗 癫痫 药 物 控 制 此 类 癫 痫 发 作 很 困 难 ， 往 往 成 为 癫痫性 脑病[17]。 外科 手 术 可 减 轻认 知 功能 的倒 退 和 行 为 的退 化 [18]。本 组 3 6例 癫 瘌 发 作 患 儿 表 现 形 式 为 全 面 性 发作 1 5 例 ， 简单局限性发作 l 7 例 ， 复杂局 限性发作 2 1 例 ，局 限性发作伴 全身泛 化 1 6 例 ， 婴 儿痉 挛 7例 ， L e n n o x —G a s t a u t 综合征 6 例( 其 中 3 例由婴儿痉挛转变而来 ) 。本组 V E E G表 现 正 常 3 例 ， 异 常 3 8 例 ， 异 常 率 9 2 ． 7 ％ ， 其 中异 常 放 电 与 C T病 灶 相 符 1 7例 ， 与 M R I 相 符 2 7例 ， 故 影像 学 对 于癫 痫灶 定 位 有 一 定 的 局 限性 。

总之 ， 通过临床和一 些辅助检 查可 以做 出 T S C的诊

断 ， 但是在基层或非专科 医师仍 有误诊 ， 应注意该病 的诊

断[19]。T S C的 临床 表 现 随 年 龄 的 增 长 而增 多 ， 因 此 定 期

复查尤 为重要。该病基 因突 变可 以检测到 ， 因此基 因筛

查 不 仅 可 以 为 该 病 的 诊 断 提 供 帮助 ， 还 可 为 T S C家 庭 进

行筛查和产前诊 断[20-21]。