制度变迁视角下我国长期护理保险制度发展瓶颈及破解之道

【摘要】 目前我国长期护理保险采用的是商业护理保险模式，我国未来长期护理保险制度创新的路径就在于建立以社会长期护理保险为基础，商业护理保险为补充的双层护理保险制度。双层长期护理保险模式的建立面临诸多瓶颈，需要政府采取制订护理等级评估标准、财税优惠政策，明确政府在社会长期护理保险中的筹资责任，完善长期护理服务供给体系等措施来规范并推动其发展。

【关键词】长期护理保险；制度变迁；瓶颈；破解之道

    随着老龄化愈演愈烈，长期护理保障同养老、医疗保障共同成为老年生活保障的重要支柱。2013年7月1日，新实施的、专门用来保障老年人权益的《老年人权益保护法》，首

次提出国家逐步建立长期护理保险制度解决老年人长期护理问题。中国目前采用的是商业护理保险模式，社会长期护理保险制度缺位，在我国人口老龄化日益加剧背景下，单一商业护理保险远不能满足急剧增长的老年人长期护理，需要建立以社会长期护理保险为基础，商业护理保险为补充的双层护理保险制度。

一、诱致型制度变迁：商业型护理保险制度的建立与发展

    诺斯认为，当制度遭受一些外来因素的冲击时，便可能出现制度非均衡状态，制度变迁是一种效益更高的制度对原来制度的替代过程。制度变迁之所以会出现，是因为人们对新制度的预期效益(或潜在利润)超过预期成本。【11科斯指出，制度变迁成本与收益之比对促进或推迟制度变迁起着关键性作用。【2】制度变迁有两种基本方式，即诱致型制度变迁和强制型制度变迁。诱致型制度变迁是现行制度安排的变更或替代，或者制度创新是由个人或一群人在响应由制度非均衡引致的获利机会时自发倡导、组织和实行的，是一种需求主导型制度变迁。强制型制度变迁是由政府命令和法律引入而强制实行的，是一种供给主导型制度变迁，创新主体为政府。【31我国商业护理保险制度的创建和发展主要是一种诱致型制度变迁。诱致型制度变迁发生的条件看，主要包括外部环境的变化和制度创新的潜在收益两个方面：

外部环境的变化是我国商业护理保险制度的创建的基础。主要表现在三个方面：首先，人口老龄化打破了家庭非正式护理供需均衡。在我国社会转型和计划生育政策实行前，中国老年长期护理制度处在初始均衡状态，以家庭为主的生活照料服务体系能够满足老年人的护理需求。随着我国人口老龄化日益加剧，家庭结构小型化、空巢化，失独、失能老人数量的大幅攀升，女性社会参与程度的提高以及代际赡养观念的转变等因素作用，家庭非正式护理的供给一需求之间的均衡状态被打破。其次，由于老年护理费用尚未纳入基本医疗保险支付范围，亟需建立长期护理保险。再次，先行国家的经验为保险公司提供了借鉴。自20世纪70年代以来，发达国家为了应对日益严峻的人口老龄化问题，纷纷建立了长期护理保险制度，通过多年的发展已经积累了相当多的经验，先行国家的经验为我国保险公司提供了借鉴。在政府举办的正式护理保险制度缺位的情况下，合理设计长期护理保险险种满足市场需要，将有广阔的市场前景。保险公司追逐丰厚的经济利润是商业护理保险制度创建的直接诱因。商业护理保险制度的建立是制度供给与制度需求的不均衡引起的，并且存在潜在利润，商业保险公司作为制度创新(供给)主体意识到了制度非均衡和这一潜在利润，正是这种逐利的驱动机制推动保险公司创建长期护理保险制度。2005年台资保险公司国泰人寿首推部分地区销售的“康宁长期看护健康保险”，开启了国内商业性长期护理保险的帷幕。2006年，中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出了首个具有全面保障功能的“全无忧长期护理个人健康保险”。随后，几家保险公司陆续以附加险形式推出该险种，截止2012年底，共有10家左右商业保险公司开办了长期护理保险。

二、强制型与诱致型制度变迁相结合：双层长期护理保险模式的选择

一)诱致型制度变迁：商业长期护理保险制度的局限性诱致型制度变迁是我国商业长期护理保险制度产生与发展的主要动力，在缺乏相关长期护理法律法规制度供给，完整的护理保险机制和配套设施建设机制，商业护理保险发展面临很大的随意性和不稳定性，不可能形成一个比较均衡的制度结构。原本希望通过市场机制的商业长期护理保险来解决部分老人的护理问题，但现实中商业长期护理保险存在诸多不足之处，处于市场失灵状态。

1．风险控制技术落后和保费定价过高。由于我国商业长期护理保险刚刚起步，缺乏大量数据的支持，产品定价精算基础薄弱，同时，商业保险市场逆向选择和道德风险发生的概率较高，保险公司专门的健康保险核保核赔制度不健全，缺乏与医院之间有效的合作，再加上护理费用的提高及保险资金投资渠道尚未充分放开，保险公司风险控制能力不足，长期护理产品定价偏高。以《全无忧长期看护个人保险》为例，假如30岁时投保，保费期限为20年，男性每年需缴费15 600元，女性年缴费额为14 700元，若夫妻共同投保，则每年共需缴费3万元。[41保费过高超过了发达地区普通城镇居民经济承受能力，使长期护理保险有效需求不足，难以推广。

2．护理保险品种偏少，形式单一，保险对象和范围相对较窄。与发达国家相比，目前国内仅有中国人寿、中国平安、中国人保等几大商业保险公司提供长期护理保险产品，而且市场上流通的长期护理产品形式单一，除了“全无忧长护险”，基本上都是短期性、地区性、附加险形式的长期护理保险，主要作为一种投资的形式存在。保险公司在长期护理保险产品供给模式的选择与机制的运作方面动力不足，难以满足不同层次被保险人的多样化护理需求，使得长期护理保险出现了“货少价高”的现象。【5】在承保范围上，保险公司出于对风险控制的考虑，把投保年龄限制在60岁以下，而该群体恰恰是对长期护理保险需求最迫切的人群，未能真正满足老年人对长期护理保险的需求，其社会效益也大打折扣。

3．制度供应不足和存在滞后性。在诱致型制度变迁中，保险人从自身利益最大化的角度出发，以利润为导向，推出了包括“全无忧长护险”在内的商业护理保险，但由于目前我国商业健康保险市场发展并不成熟，是典型的不完全市场，长期护理保险产品昂贵，风险控制技术落后，承保范围过窄，鉴定标准不清晰及其所处政策环境使得它们难以达到预期的效果，市场导向机制的商业保险存在着许多发展障碍，处于市场失灵状态，从2008年以来，“全无忧长护险”已不再作为主打产品销售，最终使该险种终止了销售，被完全不同类的新险种万能型护理保险所替代。

(二)诱致型制度变迁供给不足导致强制型制度变迁诱致型制度变迁和强制型制度变迁模式往往是相互补充的，很难完全分开。当诱致型制度变迁满足不了社会对制度的需求时，由国家主导的强制型制度变迁就可以弥补制度供给滞后和不足。我国商业长期护理保险诱致型制度变迁已经进入了制度供给“陷阱”。从目前国际上主要的长期照护制度来看，只有少数“自由主义”福利模式的国家采用的是商业型长期护理保险模式，如美国、法国，但是采用该

模式的国家大多为经济发达国家，人均收入较高，而且保险市场相当发达，民众的保险意较强。以美国为例，虽然私营长期照护保险虽然建立时间最早，但市场渗透率仍很低，规模依然太小，购买私营保险的人占40岁及以上人口比重也只有5％，私营保险支出占长期照护总费用的比例仅为5％。[61美国看到了商业长期护理保险长期停滞不前，政府也在探索公共长期照护保险计划，2012年10月正式实施了政府举办、自愿加入、市场管理的公共长期照护保险方案。随着老龄问题逐渐成为严重社会问题，长期护理也从个人风险或家庭风险不断演化为未来的社会风险，此时市场分散风险的机制失灵，长期护理风险“公共性”开始显现。消除老年护理风险、维持老年人体面的生活是重大的公共目标，政府作为公共利益的代表，拥有公共权力、掌握大量的经济资源，不可避免地成为化解老年护理风险的重要决策主体。tVlMoss，David A(2002)在“政府作为风险的管理者”的理论中指出，政府存在的意义在于提供一种保障机制，以减小可能对个人的健康和安全产生威胁的风险。[81由市场供给达不到效率所要求的规模，需要政府实施强制型制度变迁方式推动其发展，从整体上设计制度，突破已有的“制度锁定”以满足制度的需求，解决制度缺口。考察商业长期护理保险制度变迁存在的问题，我国进行长期护理保险制度创新的路径就在于采取强制型与诱致型相结合的制度变迁模式。循序渐进地发展长期护理保险，在诱致型制度变迁下，我国先从商业保险发展起步。商业护理保险在应对由老龄化带来的护理风险方面所能起到的作用相当有限，无法解决大部分老年人的长期护理问题，中国急需建立一种覆盖全社会的长期护理保险制度来化解全民护理风险，在强制型制度变迁中逐步建立社会长期护理保险制度。

(三)长期护理保险制度创新的路径：双层长期护理保险模式的选择从发达国家长期照顾制度模式的选择来看，各国解决老年人长期护理问题并非靠单一制度，而经常采取多元化的护理体系满足老年人的长期护理需求。从宏观角度来看，我国人均收入水平低、老年人数相对较大且发展迅速，社会保障体系尚未完善，建立全民统一、各级财政大力支持的社会型长期护理保险是不现实的。从微观角度来看，我国城乡之间、地区之间、群体之间收入差距较大，单纯的社会长期护理保险无法满足群众多样化的需求。从与养老和医疗保险制度衔接角度，我国长期护理保险制度模式的选择应以社会长期护理保险制度模式为主，商业长期护理保险为补充。长期护理保险主体模式受到了养老保险和医疗保险制度模式的影响，我国目前正在努力完善基本社会养老保险和社会医疗保险制度，两项制度的逐步完善为建立长期护理保险提供了稳定的制度基础。[91目前采取商业性护理保险模式也是不得已的选择，短时间内只能走商业化的道路，待成熟后，把政府层面上建立的社会长期护理保险制度作为基本长期护理保险制度，商业长期护理保险作为补充，建立双层制度体系，实现社会型和商业型两种模式相互补充、相互融合。

三、双层长期护理保险模式建立与发展的瓶颈分析

    中国目前采用的是商业护理保险模式，社会长期护理保险制度缺位，还属于政府补缺型的政策阶段，建立双层长期护理保险模式还面临诸多瓶颈。

(一)相关法律法规以及政策支持缺失

    作为一个新兴险种，不管是强制性社会保险模式的社会长期护理保险，还是自愿参加的商业长期护理保险都需要相关法律法规以及政策的支持来保证其制度的建立、运行及发展。在已经建立长期护理保险的国家都有相应的立法保障，不仅基本保险法律包含长期护理保险的相关内容，而且都颁布了专门的护理保险法。如德国和日本的《护理保险法》和美国的《长期护理保险示范法规》。由于长期护理服务起步较晚，发展时间较短，目前我国仅有关于商业长期护理保险的相关法律规定，而社会福利性质的长期护理相关法案完全处于空白状态。《社会保险法》并未将长期护理保险纳入社会保险体系。虽然我国2006年正式施行了《健康保险管理办法》，把长期护理保险纳入健康保险的的范畴，但是缺乏对护理机构、护理等级、能力丧失等衡量标准的详细晃定，继而导致保险赔偿过程中的收益范围、享受额度等

模糊，影响到了长期护理保险行业的发展。

(二)资金筹集之瓶颈

    由于长期护理的时间长、费用大，所以护理费用的筹集一直是困扰其发展的一大障碍，成为长期护理保障政策设计的关键。纵观世界各国，虽然采取长期护理保险模式不尽相同，但政府都提供了不同程度的财政支持。在斯堪的纳维亚国家为代表的“社会民主主义”福利模式下，长期护理费用由当地政府财政免费；以德国、日本、荷兰、卢森堡等国家为代表的“法团主义”福利模式下，采取强制社会保险模式来筹资，资金主要来自于雇主、雇员和政府三方，日本和德国长期护理公共支出分别占GDP的1．4％和0．9％。[1卅以美国为代表的自由主义福利模式下，虽然没有建立面向全体国民的长期照护津贴，也没有建立制度型的长期照护制度，但是美国医疗救助与长期照护的关系密切，专门针对低收人群体和老人两类特定群体分别建立了低收入者的医疗救助和老年医疗保险制度，政府承担主要出资责任，医疗救助承担了长期护理所需费用的40％，用于长期护理的医疗救助资金占财政收入的3％。【ll】目前我国商业市场上销售的长期护理保险产品，动辄年缴费几万元，远远超出了一般居民的承受能力，保费过高导致缴费能力不足。

(三)税收优惠政策严重滞后

    鉴于长期护理保险的成本较高，税收政策对于保险市场的发展能够产生直接的促进或者抑制的双重作用，尤其对于商业健康保险公司来说，税收政策对其发展长期护理保险的影响既广泛又深远。美国、德国、日本等国家灵活有效的税收制度对长期护理保险发展有着巨大的推动作用。美国致力于发展商业长期护理保险，不仅制定了多项税收优惠政策对购买商业护理保险者提供了各种便利，来吸引消费者购买长期护理保险，而且对长期护理保险的经营者也给予一定的财税上的优惠扶持政策。而我国对长期护理保险税收政策非常不尽如人意，大部分只是笼统地提到单位为员工缴纳保费可税前列支，缺乏类似美国对长期护理保险专门的详细税收优惠规定，对于经营健康保险的保险公司以及参加商业健康保险的单位和个人都没有给予相应的税收优惠政策。财政税收政策严重滞后，影响了刺激长期护理保险有效需求的扩大。

(四)政府和社会护理服务供给能力不足。供求错位

     长期护理服务供给体系是建立和发展长期护理保险的载体和前提，目前我国长期护理服务主要是由各类养老护理机构和医疗护理机构提供的。机构养老服务供应数量不足，我国城市中所能达到的最高养老机构床位数在老年人口中所占的比例(床位比)是3．2％，这一比例不仅低于一般发达国家能够达到的6％～7％，甚至也低于发展中国家5％的床位比，远远不能适应机构养老的发展需要。【12旧前我国缺乏社区老年护理服务机构。截止2010年底，全国共有各类社区服务设施15．3万个，其中社区服务站44 237个，社区服务中心12 720个，其他社区服务设施9．6万个。从发展趋势看，社区服务设施、社区服务站呈现下降趋势。【l靶社会的养老需求和养老机构提供的服务错位。我国养老机构服务功能结构单一，较多地关注老年人物质生活需求方面的满足，而医疗护理等服务发展不足。根据2011年中国老龄科研中心公布的调研数据，在养老机构中配备有医疗室的机构不足六成，而配备康复理疗室的机构不足两成。[141

四、我国长期护理保险制度发展瓶颈的破解之道

(一)通过制订护理等级审核评估标准规范其发展

     建立护理等级鉴定的标准是长期照护保险制度的一个关键的技术问题，关系到被保险人在何种情况下才能享受护理服务以及护理费用的给付额度。可借鉴国外经验，成立专门的护理等级鉴定机构，由国家保险监管机构和行业协会组成，该机构负责制定全国统一的长期护理等级划分标准。我国可以参考国际失能评估标准(ADLS)，并结合我国的国情制定适宜的标准细则，合理确定给付水平，对不同类型的老龄群体采取分类护理。护理等级鉴定的标准制定主要包括以下三方面：评价内容主要包括健康状况、自理能力、实际需求专项评估；评价方式采取在专业评估的基础上加入自我评估；对于被保险人的评估采取初护检查和定期

检查相结合的方式，建立定期跟踪机制，定期或者不定期地对被保险人的康复治疗方案进行修改。

(二)通过制订相关财税优惠政策来推动其发展

    我国应借鉴美国等国家经验。一方面，对于经营长期护理保险业务的保险公司给予一定的税收优惠政策，可将保费作为营业费用进行税前列支，所得利润可免征所得税，引导保险机构进入长期护理保险市场。同时，将商业长期护理保险划分为普通保单和税收优惠资格(tax—qualified)保单，对于普通保单购买与销售同一般健康险产品采取同样政策，而对于具备税收优惠资格的保单，可以享受许多方面的税收优惠政策，鼓励开发创新长期护理保险产品，不断提高服务质量。另一方面，鼓励雇主和雇员积极购买长期护理保险。雇主为雇员缴纳长期护理保费，可将保费作为经营费用计入成本，在税前列支。雇员购买长期护理保险，缴纳的保费和获取的保险金的一部分费用均可享有纳税抵扣，从而有效刺激对长期护理保险的需求。

(三)明确政府在社会长期护理保险中的筹资责任

     政府通过强制型制度变迁逐步建立社会长期护理保险制度，将长期护理纳入社会保险体系，按照社会保险责任共担的基本原则，参照基本医疗保险缴费办法，对于参加城镇职工基本医疗保险的被保险人，护理保险费由雇主和雇员共同承担，国家承担相关管理费用；对于参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的被保险人，护理保险费由各级政府和个人共同承担。对于需要长期护理服务而个人和家庭无力承担护理费的困难群体，由公共财政建立保费资助制度。我国区域经济发展水平存在一定差异，需要发挥中央政府国家财政调控作用，建立类似日本中央财政调剂金和德国的补充储备金制度，平抑地区之间在护理财力之间的

过大差距。在基本医疗保险统筹账户基金结余较多的省市，提取少量医保统筹基金建立长期护理保险风险基金，在一定程度上解决资金匮乏问题。实践中可以提取部分财政承担的高龄津贴补助金、失能人员的护理补贴和五保供养资金，纳入长期护理保险基金中政府缴费部分，专门用于支持“三无”、低收入、五保的高龄、失能、独居等养老困难老年人参加长期护理保险和享受护理服务。当护理保险费用出现收不抵支时，由政府承担最后保底责任。政府承担长期护理保险最终管理者和监督者的作用。

(四)建立和完善长期护理服务供给体系

    为避免“有保险没有护理服务”情况的发生，必须加强资助医疗护理设施和养老服务体系建设，满足老年人“医”和“养”两大需求。在医疗护理设施建设方面，我国城市护理保险可以依托城市社区医院及街道卫生室，农村可以乡镇卫生院和村级卫生所为基础为老年人提供相关护理服务，充分利用现有基层医疗资源，让老年入在熟悉环境中接受迅速便利护理服务。社会养老服务体系建设以居家和社区养老服务为重点，建立县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)三级社区居家养老服务网络和设施，继续实施“霞光计划”，完善农村五保供养服务设施建设，为居家老年人提供除日常生活照料外的医疗保健、康复护理等服务。鼓励家庭护理，将家庭护理措施制度化。国际上所有建立长期护理保险的国家都鼓励家庭护理，借鉴发达国家经验，对提供养老服务的家庭成员给予直接的政策优惠和经济支持，如对其家庭

照顾者提供补贴、减免税收、优先供房、优惠贷款、社会保障缴费认同等。加快机构养老基础设施建设步伐，为长期护理服务提供载体。政府应通过政策引导和支持，优先发展以收

养“三无”、五保、失能老年人和低收入老年人为主要对象的护养型和供养型养老机构。政府需要进一步转变职能，出台相关扶持和规范政策鼓励和支持民间力量参与养老服务事

业，落实相关对民办养老机构的财政补贴、税费优惠、社会融资、土地供应等优惠政策。