肝癌患者行联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术的护理

【摘要】 目的总结本中心联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(AIJPPS)的手术前后护理。方法4例行联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术的肝癌患者。护理要点：做好术前心理护理、肝功能评估和准备，在第1次手术后的护理与第2次手术前准备是顺利实施ALPPS的关键；加强术后护理，维持水电解质、酸碱平衡，做好腹腔引流管的管道护理；加强手术后并发症的观察及护理，尤其是严重并发症如肝功能衰竭、肝肾综合征的预防、观察及护理是促进患者康复的重点。结果4例患者第1期术后肝功能评价均为Child—Pugh B级，术后病理检查为肝细胞癌。发生术后并发症共8例次，经积极治疗护理痊愈。术后随访患者一般情况优良，B超检查未见明显肝脏占位性病变和腹腔、胸腔积液，肝功能、凝血功能和甲胎蛋白(AFP)均在正常范围之内。结论对行ALPPS的肝癌患者给予精心的护理，

可使其获得良好的预后。

【关键词】肝肿瘤；肝切除术；

    护理联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术癌的创新术式⋯。ALPPS第1步手术后，患者剩余肝脏对手术的反应非常强烈，使得肝脏体积急剧增生。1周左右后，再施行

第2期手术，以切除所有肝内肿瘤(R0切除，指切缘无癌细胞，完整切除)【21。由于患者需接受2次手术，手术风险大、并发症多，且围手术期肝功能衰竭的风险较高，对护理的要求比一般手术明显增高。该手术是2013年7月后国内才开展的新外科手术。现在未见文献报道ALPPS围手术期的护理，我院在2013年11月至2014年2月成功施行了4例ALPPS，现报道

如下。

临床资料

1．一般资料。本组患者4例，均为男性，年龄37—59岁；术前检查均有乙肝病史，甲胎蛋白(AFP)升高，本组患者术前估算肝切除后残肝体积为24．6％一35．0％，考虑无法满足身体需求，故拟施行ALPPS。术前肝功能Child-PughA级，合并轻至中度肝硬化，所有患者均行正电子发射计算机断层显像(PET—CT)检查排除余肝和其他器官肿瘤转移的可能。

2．方法。第1期手术方式为结扎右门静脉合并离断左右肝之间的肝实质，其中1例患者因肝左内叶多发肿瘤，故同时行肝左内外叶离断术；以无菌胶袋完整包裹右半肝，与游离腹

腔分隔，胶袋内单独留置引流管1条，肝门部同样留置乳胶引流管1条。术后6～8 d行第2期手术，均经原切口入腹，3例离断肝右动脉、右肝管、右肝短静脉、肝右静脉，取出无菌胶袋，完整切除右半肝。右膈下置胶管引流管1条。1例因肿瘤侵犯左内叶和右侧膈肌，故行右肝三叶切除、右侧膈肌部分切除修补术。

3．结果。4例患者第1期术后肝功能评价均为Child-Pugh B级，术后病理检查为肝细胞癌。发生术后并发症共8例次，其中肝功能不全2例次，肝肾综合征1例次，大量腹水1例次，胸腔积液2例次，切口感染1例次，经积极治疗护理痊愈。术后随访患者一般情况优良，B超检查未见明显肝脏占位性病变和腹腔、胸腔积液，肝功能、凝血功能和AFP均在正常范围之内。

护理

一、术前护理

1．心理护理。该术式为新开展的手术，需要在短期内施行2次手术治疗，手术风险大，并发症多，明显区别于既往手术模式。患者一方面对手术充满期待，另一方面又有较多疑问和担忧。因此，我们积极加强医、护、患三方的沟通，由主管医生、责任护士与患者及家属共同参加座谈，讲解手术方式、恢复时间与疗效。责任护士详细讲解术后可能发生的不适，对可能出现的并发症进行预见性分析【3】，示范应对的技巧，列举成功案例，让患者有充分的心理准备，缓解患者及家属的焦虑情绪。

2．术前肝功能评估与改善。由于患者肝脏肿瘤巨大，ALPPS术式复杂，为确保手术成功及减少并发症发生，术前需准确评估肝脏功能情况，并积极改善肝功能。本组病例除抽血

检查肝代谢、肝酶学及出凝血时间，判断白蛋白、血清前白蛋白(PA)、凝血酶原时间(盯)等导致术后发生肝衰竭的影响因素外，常规进行口服葡萄糖耐量试验、吲哚菁绿15 min清除

率肝储备功能试验，完成cT、B超、MRI等检查，并采取MyrianXP．Liver肝脏手术三维计划系统进行剩余肝体积分析，充分做好肝脏评估。对肝功能欠佳的患者，积极进行护肝治疗，指导休息，加强高蛋白饮食，必要时输注白蛋白，达到改善肝功能的目的。为减少术后血氨吸收，本组病例在第1期手术前均口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，第2期手术术前采用清洁灌肠方式，主要考虑到导泻药物作用过于强烈，不适于刚刚恢复不久的肠道。

3．第2期手术前准备。患者第2期手术均在第1期手术后的第7～14天完成，因此，第1次术后需要严密观察病情变化，加强术后护理，做好翻身叩背，帮助患者有效咳嗽、咳痰，

做好基础护理，预防泌尿系统感染和深静脉导管感染，帮助患者制订活动计划，在第1次手术后4～5 d协助离床活动，促进患者恢复，以利于第2期手术的顺利施行。在第l期手术后1周左右，还需协助患者做好外出检查CT等准备，以帮助完成第2次肝脏剩余体积的评估工作。

二、术后护理

    手术后除加强术后体位、基础护理、病情观察、营养支持、督促离床活动等护理外，还需着重加强以下护理。1．维持水电解质、酸碱平衡。由于患者肿瘤巨大，ALPPS需分2期完成，患者在2期围手术期禁食时间长，而水电解质、酸碱失衡可能导致急性肝功能衰竭，因此维持内环境的稳定对于ALPPS患者术后恢复起着至关重要的作用。手术后常规采取心电监护监测生命体征，监测中心静脉压，准确记录出入水量，及时调整液体出入量，配合医生及时抽血检查生化指标，并对异常指标及时汇报与处理，有利于维持水电解质、酸碱平衡，避免并发症的发生。

2．腹腔引流管护理。在第1期手术中，游离的右半肝以

    无菌胶袋与腹腔隔离，此时一般放置腹腔引流管2条，其中1条在腹腔，另外1条放在“包裹肝脏”的袋子内，目的是将肝脏内流出的积液引流出来。因此，术后需要密切观察腹腔引流液的颜色、量与性质，有无血性液体、胆汁样液体和脓性液体引出，及时了解和发现患者有无合并出血、胆漏、感染等并发症发生。

3．并发症的观察及护理。(1)肝功能不全。本组病例因肿瘤巨大，且均合并有肝硬化，其中2例患者第2期手术中出血量分别为2 500 ml及3000 ml，术后发生肝功能不全。术后

定期监测肝功能及血氨浓度；密切观察患者有无黄疸加深、腹水增多、腹围增加，精神状态过度兴奋或睡眠昼夜节律颠倒等肝功能不全乃至衰竭的表现。护理：①给予低流量氧气吸

入3～5 d，提高血氧含量；②静脉滴注保肝药物，促进肝功能恢复，预防肝功能衰竭；③及时补充白蛋白，纠正低蛋白血症，支持肝功能；④预防和控制术后感染；⑤使用乳果糖口服溶液鼻饲或口服，磷酸钠盐灌肠液灌肠，保持大便通畅，促进肠道有毒物质排出，减少血氨吸收；⑥维持水电解质酸碱平衡，避免使用肝损害药物等。通过上述措施，2例2期手术术

后肝功能不全患者肝功能均成功修复，顺利康复出院。(2)肝肾综合征。本组1例患者在第1期术后第2天出现肝肾综合征，表现为尿量减少为500 ml／d，尿素及肌酐持续升高。手术

后肝功能失代偿诱发低蛋白血症，腹水明显增加，腹水的消耗可进一步加重低蛋白血症，引起水和电解质失衡，诱发多种并发症，使肝、。肾功能受损，以致发生肝肾综合征【5]。在治疗中，我们尽可能祛除各种诱发有效循环血容量下降的诱因，维持肾脏血液灌注，避免肾功能进一步损伤。使用利尿药物时密切观察尿量，防止利尿过度；避免一次大量引流腹水；发现电解质紊乱应及时予以纠正；一旦发现合并感染时，及早使用对肾脏功能影响较小的抗生素f6】。本组1例患者在怀疑发生肝肾综合征后迅速请肾内科医生协助诊治，进行泌尿系彩超检查了解肾脏形态学及肾血流变化，确诊肝肾综合征后立即转至外科重症监护室继续治疗与监护，采取特利加压素联合白蛋白治疗。在使用特利加压素期间密切观察心率、出入水量，避免发生缺血性心血管疾病及液体超负荷情况，及时处理药物不良反应。在使用白蛋白时进行浓度稀释，避免一次性输入大量白蛋白加重肾脏高灌注量、高滤过，慎重使用高效的袢利尿剂(如呋塞米)，避免加重。肾小管间质的损伤。通过积极处理，该例患者在第1期术后第7天成功治愈肝肾综合征，顺利接受第2期手术，第2期手术后第14天出院。(3)胸腔积液。右半肝切除发生术后胸腔积液的概率较高，除了肝脏游离过程中对膈肌的炎性刺激外，合并肝硬化、术后肝功能不良、低蛋白血症是主要原因。本组2例患者在术后出现发热、气促、胸闷，经B超检查诊断为胸腔积液，采取经胸腔穿刺引流及加强全身支持疗法后好转。护理：①心电监护监测血氧变化的同时严密观察患者的呼吸情况，注意呼吸的节律、频率及两肺呼吸音变化。如患者出现胸闷、胸痛、气急、心慌、发热、呼吸音减弱等，应警惕胸腔积液的发生，可行B超或胸部x线片检查明确诊断。②一旦发生胸腔积液，应配合医生行胸腔穿刺抽液，观察胸水的性状并及时送检。必要时行胸腔闭式引流，同时做好胸腔引流管的护理。③如同时合并肺部炎性反应，在应用抗生素的同时，可行雾化吸入治疗，促进排痰，减少气道炎性反应。(4)腹水。本组病例术后均出现不同程度的腹水，其中1例在第1期手术后发生大量腹水。国内肝癌患者多合并有不同程度的肝硬化，门静脉右支结扎后门静脉系统压力骤然增加，再加上手术诱发的肝功能不全和随之而来的低蛋白血症，故而腹水增加。大量腹水不仅可引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱，还可能引发自发性腹膜炎和肝肾综合征。因此应积极护肝，输注白蛋白，纠正低蛋白血症，适当使用利尿剂。在使用利尿药时要注意维持水电解质平衡。如腹胀非常明显，可以适当放腹水。使用生长抑素降低门静脉压力，适当收缩肠系膜动脉、脾动脉等内脏血管减少腹水也是有效的方法⋯。(5)感染。由于ALPPS第1期手术将游离的右肝采用无菌胶袋包裹以分隔肝脏与腹腔，腹腔内存有包裹肝癌的塑料异物，同时肝脏离断面无菌性坏死，肿瘤病灶缺血坏死，毒素吸收增加，患者机体抵抗力下降等因素均使得术后感染机会增加，需密切关注体温和白细胞、中性粒细胞比值等指标变化。对于可疑或者确诊感染的病例应及时经验性应用抗生素，在明确病原菌后予以调整。1例患者在第2期术后发生切口感染，经换药等对症处理后愈合。(6)出血。1例患者第1期术后第3天腹腔引出淡红色血性液体1 700 ml，血红蛋白下降至85 gm，考虑腹腔出血。患

者凝血功能较差，胛22．5 S，活化部分凝血活酶时间(AFIT)45．3 s，予新鲜血浆输注纠正凝血障碍后引流液颜色较清淡，且引流量明显减少，能够顺利接受第2期手术。第2期手术术后无出血并发症发生。

小结

    ALPPS使之前认为不能手术切除的巨块型或肝内多发病灶的肝癌患者获得了根治性治疗的希望，是肝脏外科近年来重要治疗进展之一。采取ALPPS在第l期术后7～14 d，剩余肝脏体积就可迅速增生到安全范围，大大提高了肿瘤切除率[8-91。施行ALPPS的患者围手术期并发症发生率和病死率相对较高，本组4例发生了8例次并发症，无胆漏发生。2次手术后均容易发生肝功能衰竭等严重并发症，因此给围手术期护理带来新的挑战。我们通过手术前的充分评估与积极准备，加强手术后护理，维持水电解质、酸碱平衡，积极观察、治疗与护理各种并发症，能够预防及扭转患者肝功能衰竭、肝肾综合征等严重并发症，4例患者均康复出院。