【摘要】 报告1例泛发性脓疱型银屑病并发急性肾衰患儿的护理。主要内容包括: 病情的观察及护理; 腹膜透析的护理; 针对性皮肤护理; 全身支持疗法; 针对性的心理护理; 预防并发症等。经过28 d的精心治疗与护理, 患儿好转出院。

【关键词】 银屑病; 儿童; 肾功能衰竭, 急性; 护理

        泛发性脓疱型银屑病是银屑病中最严重的一种类型。其特征为皮疹红斑上出现泛发的黄白色无菌脓疱, 全身症状重且易并发肝肾系统损害, 继发感染, 电解质紊乱甚至危及生命。2000年香港曾报告, 1例男孩从1岁起泛发性脓疱性银屑病反复发作, 至9岁时出现脓疱性银屑病相关的胆汁瘀积性肝肿大和少尿性肾功能不全[1]。我院于2005年8月收治1例重症泛发型脓疱型银屑病并发急性肾功能衰竭患儿, 经过28d的精心诊治和护理, 好转出院。

1 病例简介

患儿男, 11岁2个月, 5年前在无明显诱因下出现红色皮疹, 有小脓疱, 高出皮肤表面伴触痛, 从颜面部及四肢开始逐渐波及全身。有不规则发热, 体温波动在38～40.2℃之间。先后因皮疹反复发作5次住院治疗( 具体诊治方案不详) , 每次症状类似。近半月来症状加剧, 1天前出现无尿。诊断“泛发型脓疱型银屑病, 急性肾功能衰竭”于2005年8月26日入院。入院

时: 体温36.5℃, 脉搏90次 /min, 呼吸28次 /min, 血压121/74mmHg, 意识清楚, 颜面及双下肢浮肿。全身皮肤红斑、脓疱、鳞屑等交织在一起, 躯干部可见针尖样至粟米大小的脓

疱, 融合成片状, 部分脓疱破溃露出糜烂面, 有少许渗液。肝脾肋下未及。辅助检查: 动脉血气分析: 酸碱度(pH)7.297、二氧化碳分压25.7mmHg、氧分压87.5mmHg、钾离子5.5mmol/L、

钠离子130mmol/L、氯离子103mmol/L。血常规: 白细胞计数25.5×109/L、红细胞计数2.66×1012/L、血红蛋白85g/L。C反应蛋白>160mg/L。前降钙素19.7ng/ml。血尿素氮23.65mmol/L、肌酐549mmol/L。腹部B超: 双肾弥漫性病变、双肾大, 腹腔大量积液, 胆囊水肿。入院后体温36.7～39.7℃。腹水、血液、皮肤脓液培养均阴性。予积极控制感染, 腹膜透析, 利尿, 糖皮质激素调节免疫功能, 支持及对症治疗。入院后第6天体温恢复正常, 第7天开始有尿, 第10天尿量增多, 第12天停止腹膜透析, 第14天拔除腹透管。住院28d病情好转出院。出院时: 水肿消退, 血压平稳, 尿量每天2000ml以上, 全身皮肤脓疱不明显, 体温正常。肾功能: 尿素氮10.14mmol/L、肌酐83.3μmol/L。

2 护理

2.1 病情的观察及护理

患儿肾功能急剧下降, 体内代谢产物排泄障碍, 毒素蓄积, 水电解质紊乱危及生命, 于8月27日紧急行腹膜透析置管术。我们严密观察患儿体温变化及伴随症状; 观察尿量、尿色和全身水肿情况, 有无皮肤湿冷、血压下降等肾上腺皮质功能不全表现。准确记录腹膜透析的时间、液量、颜色, 统计每日超滤量和尿量, 每日做腹水常规和蛋白定量检查, 每周做透析液细菌培养1次。观察有无腹痛及透析液浑浊等腹膜炎表现, 有无导管移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞及大网膜粘连引起的透析不畅等。监测血钾、血钠、血氯、尿素氮、肌酐等。观察全身脓疱的量、分布、形状以及脱屑情况。经28d的严密观察和护理。本例患儿住院期间发生1次腹膜透析不畅, 经及时用生理盐水冲洗后畅通, 未发生其他并发症。

2.2 腹膜透析的护理

2.2.1 置管过程

选用单涤纶套Tenckhoff透析管, 采用手术切开腹膜在导丝引导下将透析管置入直肠膀胱窝处。缝合腹膜时采用细针及细线单荷包双结扎以减少腹膜渗漏的机会。

2.2.2 腹膜透析操作

透析液按医嘱配置成1.5%、4.5%的浓度交替透析, 每次1000ml, 透析液温度37.0～37.5℃, 透析液输入不宜过快, 控制在15min左右, 腹膜停留3h, 出液不宜过快, 控制在15min左右, 以防止大网膜液流进透析液。严格无菌操作。

2.2.3 加强腹膜透析管出口护理

在透析过程中密切观察透析管出口有无渗液, 切口处有无渗血, 皮肤有无红肿, 每天用聚维酮碘溶液消毒1次, 更换无菌敷料。本患儿住院期间未发生局部感染。

2.3 皮肤护理

患儿短期内全身皮肤迅速发红肿胀, 并出现无数小脓疱。采取暴露疗法。患儿全身裸露以减少衣物摩擦, 用护架撑开棉被保暖。四肢约束避免患儿因自控能力差, 搔抓皮肤引起感染。每2h翻身1次。床单、被套高压灭菌后每日更换1次。保持床褥平整、干燥、清洁, 及时清扫脱屑。

2.4 全身营养支持

患儿肾功能急剧下降, 为了减轻肾脏的负担入院即予禁食, 共禁食10d。每天根据患儿体重和进出量算出需要量, 同时考虑到患儿全身脓疱、结痂、脱屑以及腹膜透析丢失大量的蛋白质, 及时从静脉补充人体白蛋白、氨基酸及丙种球蛋白, 以增强机体免疫力。严格控制水盐的摄入。每天称体重了解浮肿消退情况和营养状况。入院第11天给予低盐流质, 第13天给予低盐半流质, 第15天给予普通半流质逐渐恢复正常饮食。根据患儿饮食情况及时增减液体量。由于患儿全身皮肤红斑、脓疱、鳞屑等交织在一起造成静脉穿刺困难。为保证静脉液体的输入, 采用经股静脉置管, 共留置15d, 导管头细菌培养阴性。

2.5 用药的护理

患儿住院期间先后给予盐酸万古霉素、头孢曲松钠及头孢吡肟控制感染, 呋塞米利尿, 甲泼尼龙调节免疫。我们在使用过程中密切观察药物的疗效和不良反应。如: 对万古霉素严格控制输液速度, 防止红晕综合症; 对头孢类药物观察有无过敏反应; 长期使用抗生素时, 观察有无菌群失调引起的二重感染; 对呋塞米观察有无电解质紊乱、听力障碍、视力模糊等表现; 对糖皮质激素密切观察有无柯兴氏貌、应激性溃疡 等 并 发 症 。 入 院 第2天 患 儿 血 压 波 动 在 125～146/80～107mmHg, 有恶心、头晕, 即遵医嘱给予硝苯吡定降压。严密

观察有无面色潮红、心悸等药物不良反应。第4天血压逐渐恢复正常, 上述症状消失。住院期间未发生药物不良反应。

2.6 预防交叉感染

将患儿安置在单独房间, 严格控制探视。进病房戴口罩,穿隔离衣。工作人员严格执行消毒隔离制度。操作前后浸泡消毒双手。各种治疗护理操作集中进行。治疗物品专人专用。病室物品每日用1∶100的施康液擦洗1次。紫外线空气消毒每日2次, 每次0.5h。空气净化器定时净化空气每日3次。

2.7 心理护理

研究[2]表明, 个性、情感、情绪等心理因素及社会环境因素与银屑病发生发展有着密切的关系, 是发病和病情加重的重要因素。患儿病情危重, 皮肤黏膜完整性严重受损。对隔离病房环境陌生, 又与父母及亲人分离。在住院治疗过程中, 患儿表现出自卑, 不愿与医护人员交谈, 对治疗缺乏信心。从入院起, 我们就主动热情地接待患儿, 抓住每次沟通的机会, 积极与患儿进行沟通; 细心讲解银屑病的知识, 着重强调银屑病并非不治之症, 保持乐观、开朗、积极向上的情绪至关重要; 说明银屑病治疗时间长, 在精神上要有充足的准备, 消除悲观紧张情绪, 提高自信心。每天留出一定的时间让其与父母沟通, 消除孤独感。通过针对性的心理护理, 患儿能主动地与医护人员交谈, 并且对疾病有了一定的了解, 对治愈有了

信心, 能积极地配合治疗。

2.8 出院指导

有证据表明, 除遗传因素外, 感染、外伤、饮食、药物等因素均可促发或加重银屑病[3]。本例患儿每次发病均有发热、咽痛等上呼吸道感染症状。告诉患儿及家长注意季节变化, 及时添加衣物, 少去公共场所, 预防上呼吸道感染。一旦有上呼吸道感染迹象应及时就医。饮食上给予低脂肪、高热量、优质蛋白、高维生素及易消化食物, 多吃新鲜蔬菜水果, 多饮水。

告诉患儿及家长, 出院后应继续在医生指导下用药, 不能私自停药或乱用药, 定期到医院复诊。