【摘要】 总结16例大面积皮肤撕脱伤患者通过自体皮肤回植联合真空负压封闭技术治疗的护理体会, 探讨救治过程中的护理特点和具体的护理措施, 认为术前做好急救护理, 术后做好局部持续负压的护理、体位护理、预防感染和血栓形成的护理及康复护理是提高手术治愈率的关键。

【关键词】 创伤和损伤; 皮肤撕脱伤; 皮肤移植; 真空负压封闭引流; 护理

      肢体大面积皮肤撕脱伤是创伤科处理难度大、并发症较多的损伤之一, 其特点为皮肤、皮下组织大面积撕脱占全身体表面积的2.5%以上, 多伴有深部组织损伤。目前四肢大面积撕脱伤治疗及护理尚无成熟的经验可循。我们利用自体筛孔状中厚皮片原位回植联合真空负压封闭引流技术(Vacuumsealing drainage, VSD)成功救治此类患者16例。VSD是一种治疗急、慢性创伤创面和 /或创腔的新方法和技术[1], 这对护理提出了新的要求, 现将我们的护理经验总结如下。

1 临床资料

本组患者16例, 男12例, 女4例, 年龄9～46岁, 平均32.6岁。致伤原因: 交通事故伤13例, 工程事故伤3例。撕脱面积:30cm×15cm至70cm×30cm。合并创伤性休克12例, 合并骨折11例(6例为开放性) , 合并神经、血管、肌腱损伤8例。伤者均在伤后6～8h内急诊手术, 将无血运的撕脱皮片制成中厚网状皮片, 随后回植于创面, 植皮创面采用多聚乙烯醇明胶海绵材料( 商品名为威克伤) 覆盖封闭。术后采用VSD持续负压吸引[2]， 前3d负压吸引量200ml～500ml/d, 3d后引流量逐渐减少, 至术后6d引流物基本消失。10d后去除外层敷料及引流装置, 观察皮片愈合情况。治疗结果显示: 1例患者有小灶性皮片坏死约3cm×2cm,

存活率95%, 通过换药, 创面3周内愈合, 其余病例植皮均全部存活。中远期随访结果显示: 皮色与正常肤色接近, 肢体较丰满, 柔软, 弹性好, 耐磨, 耐压, 皮肤感觉尚好。与同期未使用VSD的自体皮回植创面相比, 本组住院时间明显缩短, 一期愈合情况明显改善, 无二期植皮病例, 医护工作量明显减少。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急救护理: 启动创伤救治绿色通道, 请医师立即查看病人, 同时用16号动静脉置留针在健康肢体或行锁骨下静脉穿刺, 建立2条静脉通道, 避免在患肢建立液体通道。遵医嘱快速补液纠正休克, 严密观察病情, 随时调整补液量。

2.1.2 术前准备: 抽取检验标本及完善必需检查, 准备好威克伤负压吸引装置及中心负压。制定严密的护理计划, 专人护理。完善准备后立即送手术室。

2.1.3 心理护理: 皮肤撕脱伤多为急诊, 故医务人员应以热情、亲切的态度与病人接触, 并注意自己的言行, 向患者及家属耐心讲解手术, 尽快建立起患者的信心, 取得患者的信任,消除紧张、恐惧心理, 多层次多渠道做好精神安慰工作, 使患者及家属处于最佳心理状态。

2.2 术中护理

术中患肢行自体筛孔状中厚皮片原位回植, 随后安装VSD系统。VSD系统由3部分组成: ①多聚乙烯醇明胶海绵材料: 比利时ploymedies N.V公司生产的Vacuseal( 商品名为威克伤) ; ②多侧孔引流管; ③生物透性薄膜。将多块威克伤吸引装置根据创面形状略作修剪, 覆盖创面, 注意不留死腔, 保证贴附良好, 多根威克伤串联, 厚敷料加压包扎, 3M敷贴完整封闭，封闭完成后威克伤接中心负压, 维持压力为- 40kPa～- 60kPa, 保持负压吸引通畅及创面封闭可靠。同时需强调早期合理应用, 对有明显适应证的患者早期使用可事半功倍, 而对于创面小或无严重威胁的患者则需权衡, 不宜盲目滥用。

2.3 术后护理

2.3.1 体位护理: 术后常规监护, 平卧位抬高患肢20～30cm,用消毒烧伤垫垫于踝部或腕部。如抬起过高, 则影响肢端血运; 如过低则会出现静脉、淋巴回流障碍, 加重肢体肿胀。局部制动是不可忽视的环节, 可保证皮片贴附。

2.3.2 局部持续负压的护理: 专人监测局部负压封闭和引流情况, 并做详细记录。观察记录内容包括: 中心负压大小、连接可靠性、引流量及性质、创面封闭情况。根据创面情况及时调节负压大小。如局部皮片色泽变暗红, 毛细血管充盈反应时间短, 疑为静脉回流不畅, 应降低中心负压值。如局部渗出明显或封闭不可靠应及时通知医师并处理, 必要时可更换外层敷料后重新封闭, 注意保留覆盖移植皮片的网眼纱布。术后10d去除负压吸引装置, 检查皮片愈合情况。

2.3.3 术区护理: 定期观察患肢情况, 患肢末端外露部分是观察的重点, 包括局部微循环情况, 皮肤温度变化, 此外患肢疼痛及肿胀的程度变化既反映动脉血供及静脉回流状况, 也是患肢有无感染的重要指标; 观察引流液性质及量, 密切观察有无活动性出血及创面有无异味, 有异味可能有感染存在。此类病人往往合并严重的血管损伤, 局部微循环易发生障碍, 造成静脉的血栓形成及栓塞, 在密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况下, 遵医嘱静脉输入低分子右旋糖酐以改变血液内高凝状态, 并给予局部持续灯烤保暖。另外, 由于移植皮片感觉差, 应注意保暖, 防止冻伤。必要时可辅以局部微波治疗。

2.3.4 并发症的预防: 使用VSD后患者总体感染率明显下降[3]， 但患者免疫力降低, 对微生物的易感性增加, 为预防和减少感染, 我们做好以下护理: ①使用VSD 72h内, 监测体温,

1次 /4h; 监测白细胞计数, 隔日1次; ②每天用75%乙醇消毒周围皮肤, 一旦发生漏气或被污染, 随时更换薄膜; 保持床单位清洁、干燥, 同时由于本类病人渗出物多, 血凝块物容易堵塞引流管, 造成引流不畅, 增加感染机会, 故用0.5%甲硝唑持续冲洗创面保持负压引流通畅, 防止引流管扭曲、脱出, 避免逆行感染; ③VS其创面处于负压, 与外界呈相对隔离状态, 故需配合抗厌氧菌治疗; ④防止肺部感染, 鼓励患者深呼吸、咳嗽。

2.3.5 营养护理: 由于患者创面较大而且感染较严重, 故机体消耗较大, 加之创面引流物中含有大量的蛋白质, 因此需对病人加强营养支持, 指导合理饮食, 给予高蛋白、高热量富含维生素类食物和蔬菜、水果, 嘱其少食多餐, 使病人体重逐渐增加、体力增强。

2.3.6 康复护理: 患者度过休克及感染关后, 随之进入损伤修复及功能康复期。由于大面积皮肤撕脱伤的损伤范围大,治疗时间长, 因此争取肢体功能恢复就显得特别重要。应根据创面的情况及其他各种损伤的恢复情况及早进行肢体关节功能锻炼, 配合体疗、理疗, 协助和促进肢体功能恢复。一般在伤后15～20d创面愈合后, 指导患者进行患肢功能锻炼,加强其自主锻炼。首先开展床上运动, 并给予每日按摩肌肉,增强肌肉的力度。

3 讨论

临床实践中, 创伤后大面积软组织撕脱或缺损患者常规处理非常困难, 植皮创面大量渗出以及伴发感染、皮片坏死、瘢痕收缩等一系列问题长期困扰临床工作。自1992年德国Fleischmsnn博士首创VSD以来, VSD的有效作用已得到公认并逐步应用于临床普通外科和骨科患者。我科将VSD逐渐引入到肢体大面积撕脱伤处理中, 临床表明有选择性地对该类患者采用VSD技术治疗具有以下优点: ①创面高效引流: 持续负压吸引可彻底清除创面及皮片下渗液, 保证了创面洁净, 避免局部渗液积聚; ②感染发生率低: 负压封闭引流系统可较长时间保持, 生物膜在透氧透湿的同时又防水隔菌, 同时局部渗出液的及时引流, 减少毒素吸收, 杀死细菌, 减轻创面的感染; ③皮片成活率高: 持续负压吸引可有效去除乳酸及创面渗出, 促进新生血管的生长,促进肉芽组织的形成; ④医护工作量减少: 因安装VSD后7～10d无需换药或仅更换外层敷料, 减轻了频繁换药给病人带来的痛苦, 同时也减少了医护人员的工作量。尽管一套负压封闭引流系统较单次普通换药的材料费昂贵, 但是由于它显著减少了换药次数, 缩短了治疗周期, 因此患者的总体医疗费用反而降低。这些优点也得到其他临床研究的证实[4]。与我科以往常规治疗的同类患者相比, 联合VSD治疗肢体大面积皮肤撕脱伤可明显缩短1/3～1/2病程, 并且治疗效果更佳[5]。筛孔状中厚皮片反取皮原位移植法修复联合VSD处理肢体撕脱创面, 能在一期关闭创面同时更好的进行全创面引流, 降低感染的发生率, 促进皮片与创面的良好贴附, 有利于皮片存活, 是治疗肢体撕脱伤较好的处理方法, 术前做好急救护理, 术中做好局部封闭系统安置护理, 术后做好局部持续负压的护理、体位护理、预防感染和血栓形成的护理及康复护理是提高手术治愈率的关键。