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泌尿科病人手术护理记录单的设计与应用

【摘  要】   目的分析总结泌尿科手术护理记录单的使用情况，以期进一步完善和规范手术护理记录单的内容。方法回顾性分析泌尿科近2年临床应用手术护理记录单的情况，包括手术护理录单的内容、记录单填写情况，以及使用中存在的问题等。结果现行的手术护理记录单内容详细、填写方便，能反映病人手术过程中治疗护理工作的全面情况。结论完善和正确使用泌尿科手术护理记录单，对泌尿科手术病人护理质量有积极的促进作用。

【关键词】   手术 护理 记录单

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的客观记录，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)所规定的法律证据。我院泌尿科有独立的手术室，与病房为一整体，为了保证护理工作的连续性，以整体护理为核心，全面提高护理质量，护理部根据国家卫生部和国家中医药管理局联合制定下发的《病历书写基本规范》(试行)(以下简称《规范》)要求，结合泌尿科病房和手术室工作特点，设计制定了内容全面、使用简便的手术护理记录单，通过2年的临床应用，取得较好效果。

1手术护理记录单的内容

1．1病人人手术室前的情况

①常规内容：病室、姓名、性别、年龄、病历号、手术日期、术前诊断、生命体征。②术前项目：病人病历、x光片是否齐全，乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、爱滋病病毒、梅毒血清特异抗体是否正常，是否抽取血标本，术前是否放置胃管、尿管、引流管，有无过敏史，手术部位是否备皮及清洁，助听器、假肢、假牙、眼镜及角膜接触镜是否去除，首饰是否摘去，术前是否排尿，术前注射药物是否注射完毕及注射时间，皮肤完整性情况，有无带人手术室药品。

1．2术中项目

麻醉方式、体位、手术名称、有无留取病理标本及去向，北京人，护士长，主管护师，大专，主要从事手术室护理管理工作。术中是否使用电刀。手术器械包及敷料包的灭菌指示卡贴于物品清点单的背面。

1．3术毕

静脉通路是否通畅、输液处皮肤是否正常、电刀负极板处皮肤是否正常、皮肤完整性、有无尿管、引流管、胃管、造瘘管等，伤口敷料是否完整、有无渗血、有无物品清点单、收费单，并设有“其他”拦，用以记录术中的一些特殊情况，如结石标本交家属保管，标明数量并让家属、手术室护士及病房护士签字。

2手术护理记录单的应用

2．1应用前的准备工作

①组织学习《条例》及《规范》，进行法律知识培训，提高全体护理人员对书写护理记录重要性的认识。组织学习并讨论新记录单的使用方法、注意事项及需要改进之处，使大家认识到填写手术护理记录单不仅是为了贯彻《条例>，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益，提高自我保护意识。②明确使用护理记录单的目的。由于手术室护理工作的特点是紧张、繁忙、时间性强、变数多，应用手术护理记录单，方便记录，用最短的时间完成合格的护理记录，让更多的时间用于直接护理。

2．2手术护理记录单的应用

①术前访视：病人手术前1 d下午根据手术通知单由巡回护士到病房访视病人，告之术前及术中的注意事项，了解病人心理状态及有无特殊需要，初步建立沟通关系，解除其紧张心理。②规范执行手术护理记录单，手术日早晨护士长到病房与当班护士对护理记录单中病人人手术室有关内容逐项进行核对，检查无误后双方签字。接病人人手术室后，与巡回护士再次核对护理记录单内容。手术中，护理记录单由巡回护士填写，在手术结束时完成。填写内容必须客观、真实、及时、项目齐全，应与麻醉记录单相一致，手术后再次与手术医生及麻醉医生核对，无误后放人病历中。

2．3手术护理记录单书写完成后的交接手术后将手术护理记录单及时放人病历，由巡回护士送手术病人回病房，与病房护士交代病情，核对记录单中的相关内容，并签字。

3体会

3．1护理记录单体现了护理工作的连贯性记录内容详细，便于全面掌握病人情况，有利于增强医、护、患三方的沟通和了解，使病房护理和手术室护理连接为一个整体，保证了护理工作的连续性。

3．2记录内容简化

采用了客观项目选择的形式，避免了语言描述的不规范性，同时也减少了手术室护士的工作量，并督促护士按护理记录单内容全面观察病人的情况，使手术室护士从只关心手术的配合，转变为关心整体的人，体现“以病人为中心”的理念。

3．3针对护理记录单应用中出现的问题采取管理对策①加强医护问的交流，记录客观真实，准确地反映病人术中情况。②划分轻重缓急。如遇有急诊或抢救病人时，应先抢救病人，待病情平稳后，再按时间顺序填写手术护理记录单，并及时与麻醉记录单核对。③根据护理记录单内容及手术进程、术中相关情况，随时填写，动态反映病人的病情变化，以便在手术结束时能够及时随病历送至病房。④妥善放置保管，严禁涂改和不慎毁坏，切勿遗忘签字。以保证记录单的原始性。⑥护士长随时抽查记录单的书写情况，发现问题及时沟通解决。

4讨论

手术护理记录单的设计与应用，规范了护理记录的内容，衔接了手术病人围手术期的整体护理，对病人实施比较完整的具有连续性和针对性的护理，使病房与手术室各环节的护理工作成为一个完整、连续的过程。同时增强了护士的法律意识，努力做到自觉维护护患双方的权益。对整体护理质量的提高起到了积极的促进作用，并为护理科研的总结提供了较完整的资料。质量管理是现代医院发展中重要的因素，利于扩大医院的生存空间，提高医院的竞争力。