延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的应用

【摘要】目的总结延续护理在腹膜透析治疗肾病综合征伴急性肾损伤患者中的作用。方法将2 0 1 0年1月至2 0 1 1年6月新置管的3 9例肾病综合征伴急性肾损伤的患者采用延续护理方法，对患者出院1个月、3个月后的各项检查指标及腹膜透析治疗的总体有效性进行监测，观察不同时期的疾病知识掌握情况和自我护理能力水平的差异。结果出院3个月后，患者血肌酐、尿素氮、腹膜炎发生率、完全缓解率及治疗的总体有效性均有明显改善(P<0．0 5)；同时，患者的自我护理能力有明显提高(P<0．0 1)。结论延续护理为患者提供了不间断持续护理，提高了患者的自我护理能力，促进了患者的健康转归，提高了护理工作的价值。

【关键词】腹膜透析；肾病综合征；护理

急性。肾损伤(a c u t e k i d n e y i n j u r y．A K I)是肾病综合征(n e p h r o t i c s y n d r o m e，N S)常见的并发症之一…o腹膜透析D0I：1 0．3 7 61／i．i s s n．0 2 5 4．1 7 6 9．2 0 1 2．0 2．0 0 6(p e r i t o n e a l d i a l y s i s，P D)作为一种常用的肾脏替代治疗方法，对A K I患者较血液透析更有助于肾功能的恢复[2-3]。但患者很难在住院期间一次性完成疾病的全程治疗与康复。出院后大多数患者只能通过回院复诊来延续治疗和获取相关的康复信息，健康需求远不能满足患者及家属的需求。研究I 4表明．患者居家P D并发症的发生率及生活质量与其知识与换液技术的掌握程度密切相关，且由于原发病的特殊性，此类患者大多使用激素类药物治疗，在P D治疗过程中更易出现并发症，影

响疾病的转归。为了保证治疗效果，自2 0 1 0年1月，我们将延续护理(t r a n s i t i o n a l c a r e)应用于重症N S合并A K I行P D治疗患者的护理中，即由同一组P D专病护士(以下称P D护士)围绕患者的诊疗计划制订护理方案．指导、协助患者完成整个P D治疗过程，使患者在出院后也能继续接受P D护士及医生的指导与评估，得到连贯的医疗护理[5]。现将实施方法报告如下。

1对象与方法

1．1对象

自2 0 1 0年1月至2 0 1 1年6月．在我院腹膜透析中心新置管的重症N S合并A K I者3 9例，其中男2 5例，女1 4例，年龄1 4～8 0岁，平均(4 1．6 3~1 8．2 8)岁；受教育程度：小学8例，初中1 0例，高中l 4例，大专及以上7例；婚姻状况：已婚2 6例，未婚l 1例，离婚或丧偶2例；职业：干部2例，农民8例，工人1 4例，学生3例，无业5例，其他7例；付费方式：自费8例，公费2例，医保1 9例，新农村合作医疗1 O例；经济收入：家庭人均月收入<1 0 0 0元1 3例，1 0 0 0—2 0 0 0元2 1例。>2 0 0 0元5例。发生肾功能不

全距离P D的平均时间为0．5～4个月，平均(1．7 5~1．0 8)个月。人选标准：①患者及家属手术前均接受P D护士一对一的透析前教育，并在接受P D医生对术中、术后相关并发症的介绍后签署手术同意书，无精神疾病史，意识清楚，长期规律随访并愿配合测试。②患者均在本院行肾活检，病理确诊为N S合并A K I。③血清肌酐(S C r)升高>1 0 9．6 1~m o l／L，并在治疗过程中出现严重水肿、腹水；双肾长径均>1 0 0 mm；尿量< 0 0 m l／2 4 h，持续4 8 h以上。④无腹膜透析绝对禁忌证。

1．2疗效判定[]

(1)完全缓解：肾功能恢复正常范围(S C r≤1 0 9．6 1~m o l／L)，水肿完全消退，尿量增加至4 0 0 m l以上。(2)部分缓解：S C r>1 0 9．6 1 x r n o l／L，但下降至基础值的5 0％以下，伴或不伴水肿改善、尿量增加；有效率=(完全缓解者+部分缓解者)／总例数x 1 0 0％。

1．3方法

1．3．1延续护理方法

1．3．1．1成立延续护理小组

小组成员包括护士长、专科护士、P D护士及医生。小组成员定期学习延续护理的工作方法及相关知识。P D护士向患者说明本研究的意义及方法，征得其同意，并填写知情同意书；

患者出院前l d。P D护士用一般情况调查表和自我护理能力测定量表(E S C A)，完成基线调查；患者出院后接受延续护理，出院后1个月、3个月时再次采用E S C A完成资料收集。

1．3．1．2健康教育

向患者发放相关阅读性材料，包括《腹膜透析居家培训手册》(B a x t e r公司提供)和全军肾脏病研究所编写的《肾病综合征健康知识手册》等]。从患者术后第2天开始，由P D护士进行健康教育，主要内容包括：P D换液操作及外口护理方法、监测生命体征的方法、营养和饮食指导、合理运动、P D并发症(腹膜炎、外口感染、充血性心力衰竭等)及原发病药物治疗并发症的防治、腹水及水肿部位皮肤的护理、基础化验结果的分析等。

出院时向患者发放由P D中心编写的腹膜透析营养治疗及并发症监测系列卡片，教会患者记录腹膜透析居家日记，主要内容包括生命体征、腹透情况、大小便情况、饮水量、体重等。

1．3．1．3护理实施

(1)评估指导：P D护士在患者入院2 h内使用一般情况调查表了解患者的基本情况，并由护理小组商议后制订适合患者的护理干预计划。①术后第2天由P D护士进行术后P D培训_9_

，并要求陪护一起参加。②患者出院前1 d发放相关阅读资料，并由护理小组使用E S C A对患者进行测评。③完成资料收集后。针对测评结果找出患者及陪护知识掌握的不足之处，并由P D护士及医师及时给予讲解补充，结合录像、幻灯等加深患者及陪护印象；同时根据考核情况制订后续宣教重点及护理计划。④门诊随访时再次进行评估，并由延续护理小组根据测评结果及时调整后续护理干预计划。(2)追踪随访：P D护士负责对患者进行全程随访，于出院后2 4 h进行首次电话随访，此后每周1次，病情不平稳时增加电话随访频率，发现并解决患者潜在的护理问题，患者也可以随时进行电话咨询。①患者于术后1个月、3个月到N S专病门诊及P DI'-]诊同时随访，就诊结束后，P D专病护士与N S专病护士进行沟通，及时掌握患者治疗方案的改动情况，同时邀请N S专病护士对患者进行原发病护理的健康教育。②对于南京周边地区患者，P D中心于患者出院后2周、4周时进行家访，现场纠正居家P D存在的问题．外地患者则由P D中心委托B a r t e r公司进行现场调研，及时反馈患者换液操作及家庭P D室的布局情况，由P D中心进行指导。③建立“腹透之家”互联网平台，医护人员每晚在线解答患者提问并对其进行心理疏导，帮助患者实现从医院照护到家庭自我护理的平稳过渡。

1．3．2研究工具

1．3．2。1患者疾病知识掌握情况调查表采用我科自制的疾病知识掌握情况调查表测评患者对疾病知识的掌握情况，问卷涉及腹透管理吗5个方面。①运动方案：合理适量运动及导管的固定。②并发症管理：腹膜炎、出．口处感染、心力衰竭的早期防治等。③药物治疗：遵医嘱服降压药、降磷药、纠正贫血药物等。④饮食方案：蛋白质摄入及能量控制、限制水盐。⑤病情监测：血压、体重、尿量、超滤量等。以单选题形式作答，每项2 O题，每题0—5分，每项总分1 0 0分，分数越高说明患者的自我管理行为越好。本问卷经过咨询专家反复修改而成。该问卷在正式使用前对2 5例P D患者进行了预试验．测得内部一致性信度系数C r o n b a e h's仅为

1．3．2．2自我护理能力测定量表(e x e r c i s e o f s e l f-c a re a g e n c ys c a l e，E S C A)

E S C A是美国学者于1 9 7 9年根据O r e m的自我护理理论设计制订的。包括4 3个条目分为4个维度，即自我护理技能-l 1 6·中华护理杂志2 0 1 2年2月第4 7卷第2期C h i n J N u r s，F e b r u a r y 2 0 1 2，V o l 4 7，N o．21 2个条目，自我责任感8个条目，自我概念9个条目和健康知识水平l 4个条目。0～5 7分为低等水平，5 8—1 1 5分为中等水平，1 1 6—1 7 2分为高等水平。总分为1 7 2分，得分越高，表示自我护理能力越强。2 0 0 0年我国台湾学者将其翻译成中文，并在台湾人群测得具有很好的效度和信度]。在正式调查之前．测得该量表在本研究人群中的内容效度系数为0．9 3，C r o n b a c h’s 0为0．8 9。

1．3．3资料管理

为保证患者资料的完整性及连续性，1名P D护士负责本组患者资料的登记及管理工作．包括患者一般情况、住院期间及随访时的检查结果、P D治疗模式及透析充分性检查结果、电话随访资料等，并由护理小组进行质量控制。

1．3 I 4资料分析方法

采用S P S S 1 6．0统计软件统计进行分析，计量资料以表示．组间比较采用单样本方差分析。

2结果

2．1不同时间各项指标情况连续护理施行后．本组患者P D治疗效果显著，随访3个月时，l 9例患者完全缓解。完全缓解率为4 8．7％(1 9／3 9)．1 O例部分缓解，本组患者总体有效率为7 4．4％(2 9／3 9)，与我科前期部分接受连续肾脏替代治疗(C R R T)的重症N S合并A K I的患者进行回顾性比较．P Df l~达到与C R R T相似的效果．见表1。

2．2患者出院时与出院后对疾病知识掌握情况的比较

新置管患者对疾病各项知识掌握欠佳．但随着自我管理教育的不断深人。出院后1个月患者对相关健康知识掌握情况逐渐好转。出院后3个月大多数患者已完全掌握．了重症N S合并A K I行P D治疗的康复知识，见表2。

2．3患者出院时与出院后自我护理能力的比较(表3)

3讨论

3．1开展延续护理的必要性肾功能受损是N S患者的主要并发症，虽然有研究[3 3表明，P D对A K I患者较HD更有助于肾功能的恢复，但N S患者多数应用激素和免疫抑制剂。接受P D治疗后感染风险增加，是病情复发、迁延和死亡的重要原因…。由于我国综合医院的资源限制，N S合并A K I的患者在医院完成P D初期阶段的治疗后转向家庭护理，故如何

在出院后掌握患者的病情变化．保证治疗护理的连续性是保证患者转归的关键。本组患者出院后延续护理方案包括：出院前护理评估及康复计划，电话随访及家庭访视．并与门诊再培训相结合，及时巩固患者的知识掌握情况，加强患者的自我护理能力及客观认识病情的态度，帮助患者寻找对康复有利的生活方式并坚持实施．发现对疾病不利的因素并尽可能避免。有研究_1 0提示，患者出院回家的最初一段时期是治疗不能很好延续或者一些潜在的不利事件易于发生的危险时期，本研究中P D护士在患者出院后第2周和第4周上门访视，可以及时给予患者康复技能指导和环境改造建议，还能根据患者康复情况及时调整康复计划，有效保证了患者的转归。电话随访是开展延续护理常用的方式，通过电话对患者的康复治疗执行情况进行检查和监督，回答患者和家属的问题，及时发现并纠正患者居家P D中存在的不足，消除潜在并发症的危险，提高患者的自我管理意识。随着患者自身情况的改善，会更有信心面对疾病。

3．2延续护理可提高患者治疗效果

肾病综合征伴A K I的治疗是临床上极为棘手的难题。在传统护理模式中，患者出院后只能通过回院复诊来延续治疗和获取相关的康复信息，导致患者在回归家庭后得不到良好的康复护理，易产生各种P D并发症，错失最佳康复时机…]。延续护理作为住院护理的延伸。可以给予患者及照护者不间断的护理干预，有效保障了患者的治疗效果。本研究结果显示．随着延续护理的施行，患者出院1个月、3个月的P D治疗效果显著，各项指标均较前改善(P<0．0 5)。随访3个月时1 9例患者达完全缓解，即S C r下降至正常范围，水肿消退、尿量增加至1 0 0 0 I n l以上…，完全缓解率达4 8．7％(1 9／3 9)，1 0例部分缓解。本组患者总体有效率达7 4．4％(2 9／3 9)。H a y a t等m观察4 3例急性肾功能衰竭接受P D治疗的患者，存活率为9 O％，而本研究3 9例入组患者至今未有死亡病例。且患者的临床症状均有不同程度的改善。生理状况的改善，可以很大程度地提高患者的自我效能n，使他们更有信心面对疾病。这与P D中心时刻提醒患者加强自我护理、关注患者的病情变化、及时调整透析处方等密不可分。延续护理保证了患者由在院治疗到居家护理的平稳过渡、患者治疗资料的连续性、P D治疗方案的效果．促进了患者的转归。

3．3延续护理带动患者主动康复

延续护理通过对患者采取多途径、系统的护理干预，最大限度地开发患者及家属参与护理的能力和对疾病相关知识的掌握程度。本研究结果显示，患者一开始自我护理能力较低，这与患者原发病突然加重、信息量不足，在院治疗、护理时间短暂导致住院期间健康宣教不能满足需要有密切关系。而随着延续护理的实施，患者出院后1个月的自我护理能力水平明显提升，出院后3个月已达到较高水平(P<0．0 1)，这是因为大多患者已基本掌握了N S合并AK I行P D治疗的康复护理要点。本研究结果显示，患者刚刚开始行P D治疗时对疾病各项知识掌握欠佳，但随着护理干预的不断深人，出院后1个月患者对N S合并A K I行P D治疗的康复知识掌握情况渐好转，出院后3个月大多数患者已完全掌握了康复知识，这是因为通过连续性护理干预，患者接收了大量的疾病相关知识，全面介人康复治疗中。通过延续护理，患者可以主动对自己的饮食起居、运动锻炼、生活习惯和方式进行调整和安排，出现疑问与不适时能够及时与P D中心专病护士联系，对于在治疗中出现的一些不良反应可以及时自行解决，避免延误病情，从而使其认识到自己在疾病康复过程中能起到的重要作用，提升患者的学习和治疗积极性。出院患者施行延续护理的效果已得到有关证实，S h u等|l 4曾采用同顾性对比研究设计．将2 1 9例采用延续护理的出院患者列入试验组与常规护理组进行比较，试验组采用制订出院康复计划、电话随访、门诊随访、家访进行护理干预；对照组在门诊自行复查。随访4个月后显示，试验组的总体健康状况、自我照护水平、重复住院率、病死率均较对照组有明显改善(P<0．0 5)。

4小结

为了保证患者由在院治疗到居家护理的平稳过渡．在此类患者中有必要实施延续护理。本研究结果提示。3个月的出院后延续护理能有效保证重症N S合并A K I行P D患者出院后1个月、3个月的各项检查指标的改善，促进了肾功能的转归。更进一步的研究是扩大样本量，延长干预和追踪时间．以减少各种干扰因素，使结果更具有说服力。