急性心肌梗死患者溶栓并发椎管内出血的护理

【摘要】 总结l例急性心肌梗死溶栓治疗并发椎管内出血患者的观察与护理。住院期间通过心血管事件的观察与护理，严密监测感觉运动功能变化，加强疼痛的观察，同时积极进行康复护理，做好心理支持与个性化出院指导。经过精心的治疗与护理，患者痊愈出院。

【关键词】心肌梗死；椎管； 出血；护理

【Key words】Myocardial Infarction；Spinal Canal；Hemorrhage；NursingCare

在急性心肌梗死早期应用尿激酶进行溶栓治疗．可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死面积，防止左心室重塑，是治疗急性心肌梗死患者的重要方法之一r1]。出血是溶栓最常见的并发症，有资料【2]显示．轻度出血如皮肤、黏膜出血，肉眼及镜下血尿，血痰的发生率为5％～10％；严重出血如颅内出血。大量咯血，消化道出血的发生率为l％～2％。椎管内出血为罕见的并发症．椎管内出血发病率占椎管病变的0．3％一0．9％，是一种少见的神经外科急症13_。我院于2011年12月收治l例急性-fi,肌梗死使用尿激酶溶栓后并发椎管内出血患者，经积极治疗与护理，患者治愈出院。现将护理报告如下。

l临床资料

患者女，81岁，因突发胸痛、胸闷4h，外院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。予尿激酶150万U溶栓治疗后，胸痛症状明显好转，抬高的ST段下降0．1mV。溶栓后10h，患者出现尾骶部刺痛。双侧臀部疼痛．经止痛治疗后未见明显好转，转人我院。人院时患者意识清楚，尾骶部与双侧臀部仍有疼痛，双下肢有麻木感。入院后第2天，患者双下肢突发瘫痪，双下肢肌力降至0级，排尿困难。腰椎CT提示腰1、2锥体椎管内密度不均匀增高，考虑椎管内出血。进一步核磁共振脊髓血管造影提示，患者T9m水平脊髓动脉畸形，T8一k水平脊髓硬膜外血肿。遵医嘱给予甘露醇脱水、甲基强的松龙(甲强龙)激素冲击、甲钴胺(泛敏补)、神经生长因子(苏肽生)营养神经治疗，并予硝酸酯类扩张冠状动脉、阿托伐他汀降脂等补充治疗。住院16d复查核磁共振示：T8～k水平未见明显脊髓硬膜外血肿后，康复出院。

2护理

2．1 心血管事件的观察与护理 急性心肌梗死发病2周内，最易产生心脏破裂、心功能不全及恶性心律失常等不良心血管事件!“。本例心脏彩超示左室心肌节段性室壁运动异常，心尖部小室壁瘤形成。室壁瘤常并发心衰和心律失常，是最严重的并发症”1。人院后予24h持续心电、血压、脉搏血氧饱和度(SpO：)监测，监测心率、心律变化，及早发现Sp0：和度改变，以此作为老年心功能不全病情变化的标志【6]。患者人院后第3天突发气促明显，端坐位，SpO：降至90％，呼吸23—26次／rain，B型尿钠肽(BNP)3025pg／ml。听诊两肺可闻及少量湿嗲音，考虑急性左心衰竭，立即面罩吸氧8Umin，遵医嘱予呋噻米(速尿)注射液20mg静脉推注，30rain后患者排尿500ml，SpO：上升至98％．呼吸16～20次／min．症状好转。

2．2感觉运动功能监测 椎管内出血是少见的神经外科疾病。首发症状是出血部位脊背剧痛及相应区域的神经根放射痛．数分钟到数小时内出现病变部位以下运动、感觉障碍，严重者可引起全身瘫痪i71。患者入院第2天主诉双下肢麻木感，尾骶部与臀部疼痛明显。2h后双下肢突发瘫痪，肌力为O级。腰椎CT确诊为椎管内出血。因患者合并急性心肌梗死，无法行血肿清除手术。遵医嘱给予脱水治疗、激素冲击治疗、营养神经药物等。治疗期间护士每小时观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射情况，尤其是评估肢体运动感觉功能的变化。每班进行动态感觉平面及肌力测定，评估患者排便功能有无障碍．警惕血肿范围扩大。本例发生椎管内出血4h后发现患者腹胀明显，排尿困难，评估感觉障碍平面范围无扩大，肌力仍为0级，予留置导尿。人院第6天，患者感觉障碍平面明显下降，双下肢肢体肌力2级。出院时患者双下肢感觉完全恢复，肢体肌力4级。出院后I周拔除导尿管，恢复排尿功能，双下肢肌力5级。

2．3疼痛的观察 突发病变水平疼痛．几小时甚至几分钟内发生瘫痪是椎管内出血的主要临床症状m。早期密切观察疼痛的情况，能及早诊断。患者年龄大，文化程度低，护士选用Wong．Bakeri面部表情量表米评估患者疼痛程度，O分为无疼痛，1分极轻微疼痛，2分疼痛稍明显，3分疼痛明显，4分重度疼痛。5分为剧烈疼痛㈨。人院时患者尾骶部刺痛，评分2分。入院第2天，患者尾骶部与臀部疼痛明显，评分5分，立即汇报医生。采取有效的药物治疗措施。人院第4天，患者尾骶部及双侧臀部轻度疼痛。评分1分，予放松心情，采取听广播、与家人聊天等方法来分散注意力。以缓解疼痛。入院第7天，尾骶部及双侧臀部疼痛感消失。

2．4康复护理早期的康复训练可促进脊髓功能恢复，使患者早日恢复感觉运动功能。责任护士根据心功能分级、椎管内出血的情况及患者日常生活能力制订了详细的康复计划。①入院后第3天，根据巴氏(Barthel)指数来评估患者ADL，评分为40分。心功能Ⅲ级，按摩双下肢肌肉并予屈伸被动运动。②人院后第6天，心功能Ⅱ级，协助患者进行主动运动，扶助坐起．在心功能允许下每天增加活动时间。入院第10天．患者下地扶拐站立运动时。主诉轻度胸闷不适，立即停止运动后好转。③人院第12天，ADL评分为59分，在护士帮助下，下地并坐在椅子上。④入院第14天ADL评分为75分，扶拐行走50m。护士经常对患者及家属进行针对性的功能锻炼与指导，每次治疗或护理完成时，给予充分的表扬与肯定。

2．5心理护理患者双下肢瘫痪，行动不便，担心肢体康复程度及劳动能力不能恢复，自觉拖累家人，产生绝望、悲观、抑郁等不良情绪。责任护士主动与患者沟通，了解患者的心理需求，耐心讲解治疗的目的、意义，取得家属的支持，调动患者的积极性和主动性．尽早开始康复训练。让患者昕音乐分散注意力，放松身心，1次／d，15min／次。患者逐渐摆脱抑郁情绪．积极配合各项治疗与护理。患者住院期间多次拔导尿管不成功。需要带管出院。患者情绪激动，难以接受，向其解释带管的必要性，并告知只要配合康复治疗，日后能恢复排尿功能。患者情绪逐渐平稳。

2．6 出院指导 出院前2d责任护士对患者及家属进行出院指导：①膀胱功能训练：指导并教会家属间歇夹闭导尿管的方法。每2h开放导尿管1次，每次开放10～20min，每天训练4～6次，逐渐提高患者的排尿功能。②下肢肢体功能锻炼：与患者共同制订康复计划。对家属进行培训，使其掌握正确的功能锻炼方法及注意事项．同时对患者进行必要的辅助器具使用方面的指导，如利用拐杖、桌椅等辅助器具行走，循序渐进坚持锻炼。每周电话随访督促与指导功能锻炼。③用药指导：患者停用抗凝药，有心绞痛及再发心肌梗死的风险，告知患者随身携带硝酸酯类药物的重要性，出院后每月心内科门诊复查，勿擅自停药。④嘱其保持大便通畅，避免屏气排便、情绪激动、用力咳嗽、弯腰提重物、跳跃等使腹腔或胸腔压力突然显著增高的活动，以免再次诱发椎管内出血。