护理体检评估在强直性脊柱炎后路手术体位护理中的应用

【 摘要 】   通过对 强直性脊柱 炎患者充分评估 ， 提供 满意的体位护理。 用 自定的护 理体检 方法评 估患者体态、 颈椎 、 肩、 髋 、 膝 关节功 能 ， 测 试 体 位 架 与 患 者躯 干 吻合 程 度 。根 据 评 估 结 果 ， 做 好 个 性 化 准 备 工 作 ， 患 者 手 术 体 住 安 置 均 满 足 手 术 医 生 需 求 ， 无 一 例并发 症 发 生 。通 过 护 理 体 检 评 估 提 高 了强 直 性 脊 柱 炎手 术 体 位 护 理 的 预 见 性 、 安 全 性及 有 效 性 。

【 关键词】 护理估计 ； 脊柱 炎， 强直性 ；   体位 ；   护理

强 直 性 脊 柱 炎 ( A n k y l o s i n g   S p en d y l i t i s ， A S ) 晚 期 因 累 及颈椎及大关节 [ 1 ] ， 其手术体位安置是手术 中护理 的难点 。 脊 柱和关节 的僵 硬使 其躯干不能与体位架 吻合 致使支撑不 稳 ， 影响 手 术 及 效 果 ， 支 撑 不 当可 能造 成 损 伤 。 由于 颈椎 运 动 功 能丧 失 ，骨 质 疏 松 及 渐 进 性 颈 椎 后 凸 畸形 等 因 素 存 在 ， A S 颈 椎骨折发生 率明显高于 正常人群[ 2 ]， 无 外力或轻 微外力作 用下即可发生脊柱骨折[3] ， 增加了手术 中体位护理的风险。 如何既保证满 意的手术体 位 ， 又保 障患者安全 ， 是 手术护 理配 合 的重要 课 题 。 我 院 自2 0 o 6 年 1 1 月 至 2 0 0 8 年 8 月 对 A S 后 路 手 术 患者运用 自 定 的护理体检项 目及方法进行 系统的评估 ， 全 面了解 患 者 情 况 ， 根 据 个 人 情 况 备 齐 适 宜 的手 术 体 位 用 物 ， 达 到满 意效 果 。

l 对 象 与 方 法

1 ． 1 一 般 资 料

本 组3 8 例 ， 男3 5 例 ， 女 3 例 ， 年 龄 l 3 - 7 l 岁 ， 平 均3 5 岁 。 胸椎 后凸l 2 例 ， 颈椎后 凸1 例 ， 余为胸腰椎后 凸。其中伴侧凸9 例 ， 伴骨折 、 脱位4 例。均在全麻俯 卧位下行脊柱后路手术 ， 3 4 例行后路截 骨矫 形 内固定 植 骨融 合 术 ， 2 例 行 后路 截 骨 手 术+ 前 路 补 充性融合术 ， 2 例病理性骨折行后路截骨矫形术+ 植骨融合 。手术体位架 为 1 I 。A 型弓型脊柱手术托架 ( 下简称弓型架) 。

1 ． 2 评 估 方 法 和 内容

除对 患者行 常规检查外 ， 还要做下列评估。

1 ． 2 ． 1 体 态 评 估 观 察 患 者 直 立 时 脊 柱 后 凸 程 度 及 有 无 合并侧凸 。让患 者双腿伸直仰卧于床上 ， 观察 其头与床 面间距离 ， 评估其后 凸程度 。 平卧 时看其双腿能否平伸于床面 ， 评估髋 关 节 功 能 状 态 。

1 ． 2 ． 2 颈椎 评 估 先 阅 读 病 历 ， 了解 有 无 颈 椎 骨 折 或 脱 位 、半 脱位 ， 颈椎后 凸畸形   ] 。无特殊情 况时让 患者做低 头及后仰 、 左右转头动作 ， 评估颈椎受 累程度 。

1 ． 2 ． 3 肩 关 节 功 能 评 估 检 查 患 者 两 上 肢 上 举 是 否 受 限 ； 做扩胸运动 ， 观察肩 、 肘关节有无外展受限 。

1 ． 2 ． 4 髋 、膝关 节功能评估  做下蹲 动作及立姿屈 膝屈髋 ，观察关 节功能 ， 观 察下蹲 时双膝是 否能并拢 ( 不能 并拢时 示髋 关节有受累 ) 。

1 ． 2 ． 5 张 口程 度 评 估 让 患 者 张 口 ， 观 察 有 无 张 口受 限或 小口畸形 。

1 ． 2 ． 6   弓 型 架 吻 合 程 度 评 估 让 患 者 试 睡 弓 型 架 ， 观 察 躯 干与 弓桥 吻合 程度 。对有颈椎病变 、 合并侧 凸或身材矮 小的患者 ， 重 点评 估头与头托的吻合情况。

2 评 估 结 果

本 组患者均 呈不 同程度后 凸畸形 ， 严 重者平卧 时呈 3 0 0半 坐位状态 ； 9 例伴 侧凸 ； 关 节受累 ： 髋 1 4 例 ， 双肩2 例 ， 单肩2例 ， 一侧肩 、 肘关节 同时受 累3 例 ； 2 0 例有不 同程度颈椎受 累 ，7 例严重者颈椎 活动度 1 0 。 ； 2 例患者 明显 张 口受 限。试 睡体位架 ： 1 4 例躯干不能贴合 于弓型架上 ， 9 例 伴侧 凸者 头部 不能按常规 正位置 于头托 上 ； 1 例严 重后 凸伴侧 凸者头 面部位 于一侧 弓 桥 上 ； 4 例 患 者 因 严 重 后 凸 或 身 材 矮 小 头 不 能 伸 出 弓型架 ， 位 于两 弓桥 之间 ； 肩关 节受 累者一侧 或两侧 上肢不 能呈屈 曲9 0 。 放 置 于头两 侧 ( 4 例伴 骨折 、脱位 者未试 睡体位架）

对 躯 干 不 能 与 弓 桥 贴 合 者 根 据 情 况 在 弓桥 一 侧 或 两 侧加 垫海 绵 枕 ， 使 躯 干 与体 位 架 充 分 接触 、 稳 定 支 撑 。头 部 支 撑均 采 用 可 升 降 的 马蹄 型 头托 ，对 头 部不 能 伸 出 弓 型 架 者 ， 自制 柱 形 海 绵 托加 C 形 凝 胶 头 圈 放 在 弓 桥 间 支 撑 头 部 。 由于 术前准备充分 ， 手术体位安放均一次完成 ， 满足手术需求 ， 无一例 并 发 症发 生 。

3 讨论

3 ． 1 关节 功 能 评估 的意 义

A S 晚期 外 周 大 关 节受 累 比较 常 见 ， 约 2 3 ％一 7 5 ％的患 者 外周 关 节 同 时 受 累 ， 以髋 、 膝 、 肩 等 大 关 节 多 见 ， 其 中 以 少 年 发病 者最 多[4]   。A S 后 路 手术 因 患 者 需 俯 卧 位 ， 如 因 髋 关 节 受 累屈 曲僵 硬 ， 躯 体 无 法 与 弓 型 架 吻 合 ， 须 向手 术 医生 汇 报 ， 必 要时 先行 髋 关 节 置换 。如 髋 关 节 无 病 变 或 受 累程 度 轻 ， 可 在 弓型 架 上 加 垫 软 枕增 加 弓桥 弧度 ， 以满 足 对 后 凸 躯 干 的 支 撑 ，腿 下 加 软垫 缓 解 膝 部 受力 。本 组 中 1 l 例 患 者在 弓桥 上 分 别 增加一层或半层高度不同的软垫 ，满 足了躯干与弓桥的吻合 。患 者 肩 关 节 外 展 及 上 举 受 限 时 ， 安 置 体 位 后 可 能 使 上臂 卡 在弓桥 上 ， 应 先 将 体 位 架 词 窄 ， 同 时将 上 肢 适 度 抬 高 ， 避 免 上 臂卡 压 在 弓桥 边缘 造 成 损 伤 。7 例 肩 、 肘 关 节 受 累 者均 先 在 弓桥前端加垫增加 弓桥前部弧高 ， 用 自 制 的斜坡 软枕垫于一侧或两侧前 臂 ， 达到既满足肢体 呈 自然屈 曲状 ， 又满足俯 卧位时保持 肢体远端关节 低于近端关节 的要求 ， 防止神 经 ( 主要是尺神 经 ) 及软 组 织 损 伤 。

3 ． 2 颈椎 评 估 的 意 义

A S 的病 理 特 点 是 脊 柱 骨 性 强 直 ， 椎 体 骨质 疏 松 及脊 椎骨的 脆 性增 加 ， 因此 无 外 力 或 轻 微 外 力 作 用 下 即可 发 生 脊 柱 骨折[3]， A S 颈 椎 骨折 的机 制 主 要 是 过 伸损 伤 [ 5] 。 术 前 评 估 颈 椎 状况 ， 对 于 选 择 头托 和安 置 体 位 具 有 重要 意 义 [6] 。 安 置 头 部 时 不宜 用 弓 型 架 原 配 头 托 ( 因其 上 下 调 节 辐 度 太 小 ， 不 能 满 足 头部 调 节 需 要 ) 。伴 骨 折 、 脱 位 患 者 翻 身 时 注 意 轴 线 翻 身 ， 避 免扭 曲， 以免加重损伤。 根据颈椎活动度调整头托高度 ， 避免头颈 过 伸 或 头 悬 空 ， 造 成 颈 椎 某 一 点 受 力 过 大 ， 增 加 术 中 颈 椎骨折 的危险性 。 本组颈椎僵硬者 ， 特别是7 例重度者在体位放置和术 中复位 时 ， 特 别注重 了对头 托高度 的调节 ， 无一例 医源性 损 伤 发 生 。A S 颈 椎 僵 硬 合 并 侧 凸 的患 者 ， 术 前 评 估 对 于手术 体 位 安 全 放 置 ， 术 中管 理 意 义更 加 重 要[ 7 ] 。本 组 1 例伴 侧凸且颈椎僵 硬 ， 不能按常规安 置头部 ， 事先制作 了特殊形 状的海绵枕及凝 胶垫 ， 保证 了头 部的有效支 撑 ， 未发生颜 面部软 组 织 损 伤 。 颈 椎 活 动 度 评 估 的 另 一 意 义 ， 是 便 于麻 醉 气 管插 管 的 配 合 。当患 者 后 凸 畸形 严 重 ， 且头 不 能 后 仰 ， 常 规 方 法的气管插管不 易完成 。 护士在 协助插管时可将患者双下肢抬高， 使上半身与床尽 量呈水平位 ， 本组6 例在此体位下麻醉插管成 功 。

3 ． 3 体 态评 估 、 张 口状 态 评 估 的 目的

正常情况下麻醉医生给患者行气管插 管时 ， 患者呈平 卧头 后仰 状 态 。 部 分 A S 患 者 因 严 重 的 后 凸 畸形 ， 不 能平 卧 ， 增 加了插 管 时 的难 度 ， 伴 有 颈 椎 僵 硬 患 者 头 不 能后 仰 ， 使 甲颏 间距变短 ( 甲颏间距 ≥ 6 ． 5 c m 属 正常 ，  6 e r a 无法用喉镜插管[8]) ，普通 喉镜 下 不 能 暴露 声 门 ， 插管 更 加 困难 。 本 组 因术 前评 估 到位 ， 与 麻 醉 医生 沟 通 充 分 ， 准 备 充 分 ， 全 部 患 者气 管插 管顺 利完成 。其 中8 例 患 者在 纤 维支 气 管镜 下 插 管 ， 4 例 患者 用 可视 喉镜插管 ， 6 例在抬高下肢 ， 降低上半身高度后 ， 采用普通‘ 喉镜插管成 功 。

3 ． 4 弓 型 架 吻合 度 评 估 的 意 义

体位 安置 后 患 者躯 干 与 弓 型 架 的 吻 合 ， 可保 证 术 中患 者躯干的稳 定性 。 如躯干与弓型架不吻合 ， 术 中体位不稳定 ， 将影 响 手 术 效 果 。 如 后 凸 度 数 大 或 伴 有 侧 凸 ， 须 对 弓 桥 一 侧 或两侧进行 补偿调整 ， 以保证 有效支撑 ， 避免将 患者放 上体位架后支撑不稳定 、 再 临时调整增加忙乱和危险。 本组9 例伴侧凸 者 均 在 弓桥 一 侧 另 加 软 垫 保 证 支 撑 ， 1 例 后 凸度 数达 l o 6 。 ，其 肩 至 髂 连 线 与 顶 椎 间垂 线 距 离 超 过 最 大 弓桥 弧 高 ， 患 者 躯干 完 全 不 能 贴 于 弓 型 架 上 。经 在 弓桥 中段 加 了一 层 海 绵 枕后 ， 又于中央部J l 2 个三角形海绵垫增加 弓桥 弧度 ， 方完成稳定 的体位支撑 。试睡体位架 的另一 目的 ， 是观察患者俯 卧后头 面部在体位架 的位置 。身高较矮或后 凸严重 或伴侧 凸患者 ， 头 与 头 托 或 体 位 架 位 置 常异 于 一 般 患 者 ， 须 在 手 术 前 认真评 估 、 准 备 ， 才 能保 证 头部 安 全恰 当 的 安 置 。 本 组9 例合 并侧 凸者 ， 先 将 支 撑 头 部 的 马 蹄 型 侧 转 ， 又在 其 上 方 加 了C 形 凝胶 头 圈 ，满 足 了需 求 ， 4 例 后 凸 严 重或 躯 干 短小 患者 在 试 睡 体位架时 ， 发现无法使用头托 ， 头面部卡于体位架 弓桥间 ， 这在手术 时 极 易造 成 颜 面部 损 伤 。采用 自制 的柱 型 海绵 垫上 置C 形凝 胶头 圈置 于 弓 桥 间支 撑 住 患 者 额 头 ， 4 块 小 凝 胶 软垫 置 于 患者 两颧 部 、 颊 部 与 弓桥 之 间 ， 满 足 了 手术 要求 ， 且 患 者无 损 伤 。

4 小 结

通 过 护 理 体 检 评 估 ，充 分 了解 患 者 各 部 位病 变 程 度 ， 并根据患者情况准备适 用的体位辅具 ， 提高 了高危手术体位护理 风险的预见性 和护 理工作效 率， 实现 了体位安置 时的有效性 及 安 全 性 ， 达 到个 性 化 的手 术体 位护 理 。