【摘要】目的 探讨小儿乳糜胸的护理。方法 回顾20例患儿均采用胸腔引流、禁食、胃肠外营养等护理方法,6例还给予胸腔内给药闭瘘护理。结果 20例乳糜胸中,经引流、禁食、胃肠外营养等保守治疗及护理,痊愈6例。保守治疗无效的14例经手术治疗及护理,痊愈7例,另7例手术无效后,1例放弃治疗,6例经用50%葡萄糖30 ml+红霉素0.3 g胸腔内给药闭瘘治疗及护理后痊愈,无其他并发症。结论 小儿乳糜胸无论是保守治疗、手术治疗或胸腔内给药闭瘘治疗,做好胸腔闭式引流和饮食的护理,加强营养支持和心理疏导,完善的基础护理,将有助于乳糜胸患儿的康复。

【关键词】乳糜胸;小儿;护理

    我院1987~2002年收治了各种不同病因的小儿乳糜胸20例。经保守、手术、胸腔内给药闭瘘等治疗及护理,取得了良好的效果，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

20例小儿患者,男13例,女7例,年龄15 d~12岁。左侧9例,右侧5例,双侧6例。医源性损伤4例,外伤2例,自发性14例。所有病例均有不同程度的气促、消瘦、胸痛,缓慢发病,乳糜试验(+)。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗。是首先采用的方法,给予胸腔引流、禁食、胃肠外营养等治疗及护理。脏负担。 1.2.2 手术治疗。保守治疗无效时手术结扎破损的胸导管。术后继续予胸腔引流、禁食、胃肠外营养等治疗及护理。

1.2.3 胸腔内给药闭瘘治疗。保守治疗及手术治疗无效时用50%葡萄糖30 ml+红霉素0.3 g胸腔内灌注,保留30 min后放开引流管,2次/d。同时继续予胸腔引流、禁食、胃肠外营养等治疗及护理。

1.3 效果判断

治疗效果以每日胸腔引流量来判断,引流量> 10ml/(kg体重#d)为无效,反之为有效。无胸腔引流1周后开始进食低脂饮食,再1周后正常进食,重新出现胸腔引流表示复发,否则为痊愈。

1.4 结果

1.4.1 20例中,4例医源性病例经保守治疗痊愈1例,手术治疗痊愈3例。2例外伤行手术治疗痊愈。14例自发性经保守治疗痊愈5例。手术治疗痊愈2例(经2次手术)。胸腔内给药闭瘘治疗痊愈6例。1例拒绝胸腔内给药闭瘘治疗出院。

1.4.2 随访全部病例6个月~12 a,1例拒绝灌注治疗出院患儿有中等量的胸腔积液,其他19例中,1例死于白血病,2例有轻度的胸腔积液,另16例无乳糜胸复发。

2 护理

2.1 胸腔引流的建立、观察和护理乳糜胸患儿均有不同程度的胸腔积液,应迅速建立胸腔引流,然后严格执行其常规护理,注意引流管的固定,避免牵拉、脱出和屈折,保持引流通畅。每天更换引流瓶时严格无菌操作,防止感染。密切观察引流液的颜色、性状和量的变化并做好记录。乳糜胸术后早期胸腔引流注意2种来源:一是术后胸腔渗血,二是乳糜液仍外漏。通过观察引流液的颜色和性状加以鉴别如果渗血较多,应从近端向远端挤压引流管,1次/h,防止血块堵塞引流口。乳糜液的引流量与禁食和限活动密切相关,引流量持续几天较少突然增多,要观察患儿有否自行进食和过量活动。引流量持续几天较多突然减少,要注意引流管是否堵塞,可调整引流管位置并及时向医生汇报。

2.2 饮食护理及营养支持

禁食是减少乳糜液产生的关键[1,2],在禁食前应做好宣教工作,主动说明禁食目的及意义,使家属理解并协助看管好患儿,防止自行进食。我们根据不同情况把握禁食时间:有明显胸导管损伤的病例全部禁食1周,有效再禁食2周;无明显胸导管损伤的病例全部禁食2周,有效再禁食2周;术后的病例全部食1周。禁食后无胸腔引流液1周开始进食低脂饮食,则采用中链甘油三脂膳食。中链甘油三脂不经脂化,口服后直接进入门静脉系统吸收,而不进入肠乳糜管。此膳食不仅能维持营养,而且降低胸导管乳糜流量,利于破口愈合。低脂饮食1周后,无乳糜液引出者恢复正常饮食。在开始进食或改变饮食时,尤其要注意胸腔引流量的变化,有异常及时报告医生。在禁食期间,采用全胃肠外营养,静脉输入多种氨基酸,中链脂肪酸,多种维生素,各种电解质及足量的水分,以纠正水电解质紊乱和维持患儿的营养。由于禁食时间长,我们注意外周血管的保护,使用静脉留置针,并用输液泵控制液量均衡输入,避免时快时慢引起血糖大幅度波动。同时加强输液巡视,严防液体外渗。

2.3 胸腔内给药闭瘘的护理

在保守治疗和手术治疗均无效时,采用胸腔内给药闭瘘法:患儿取屈膝平卧位,在胸壁2 cm处用止血钳夹闭引流管,常规消毒后缓慢注入药物。其目的是创造高渗环境,刺激瘘口肉芽增生达到闭瘘效果。但有高热、胸痛、胸膜粘连等并发症[3,4],护理要点是严格无菌操作,执行治疗前向病人及家属解释治的目的和可能出现的情况,注入药液后夹管30 min,更换不同体位,取平卧位15 min;左侧、右侧、斜坡卧位各5 min,使药液均衡分布。如果患儿出现胸痛不予合作时,可分别把不同方位的床脚垫高15 cm,达到体位的更换。注入药物后要观察患儿的体温和脸色。出现胸痛时给予安慰和鼓励,必要性时给予止痛剂。高热时给予物理降温或药物降温。

2.4 心理护理

在乳糜胸治疗过程中,心理护理包括:(1)家属的心理护理[5]。由于乳糜胸是少见病且病程长,家长往往感到恐惧和焦虑,此时应该向家属作疾病知识的宣教,告知此病是一种可治疗的普通儿科病。并对治疗过程和效果作适当的解释和预告。介绍以往一些成功的病例,增强家属的信心。(2)患儿的心理护理。用和蔼可亲的态度,通俗易懂的儿童语言与患儿进行交谈,消除患儿对护士的陌生感和恐惧感。耐心解释装胸腔引流管并不可怕,只要把胸液引出,将会使呼吸更顺畅,而禁食或胸腔内注药都是为了治好病。在治疗中出现疼痛等不适时,多给以鼓励、支持并进行抚摸和安慰,使患儿的情绪得到疏导,密切了护患关系,使之更好地配合治疗。